張 詠，陳 琳，李 沙

0引言

淚道的主要功能是為眼球的視功能提供理想的黏膜環(huán)境，更好的為角膜提供營(yíng)養(yǎng)并保護(hù)角膜[1]。淚道系統(tǒng)控制著淚液產(chǎn)生和排出之間的微妙平衡，生物、環(huán)境和物理因素也不斷影響著這個(gè)平衡[2]。淚液的生成量超過排出量就會(huì)導(dǎo)致流淚，而淚液的排出量超過生成量也會(huì)反射性刺激，使淚液分泌過多，導(dǎo)致溢淚[3]。數(shù)百年來，淚液引流系統(tǒng)的功能及機(jī)制一直受到眼科界的關(guān)注[4]，提出了許多代表性的觀點(diǎn)，取得了較大的進(jìn)展，對(duì)提高淚道系統(tǒng)疾病的診療水平具有重要的臨床意義。本文對(duì)淚液引流系統(tǒng)的解剖背景、機(jī)制、目前尚待解決的問題及前景作一綜述。

1淚液引流系統(tǒng)的解剖背景

淚點(diǎn)直徑約0.3mm，位于上下瞼緣近內(nèi)眥側(cè)。淚點(diǎn)朝向后方緊貼附眼球，淚點(diǎn)外翻因不能充分引流淚液，進(jìn)而可導(dǎo)致溢淚。內(nèi)眥部的淚液通過淚點(diǎn)進(jìn)入淚小管，淚小管分為垂直部及水平部，分別長(zhǎng)約2、8mm，垂直部與水平部間的拐角接近90°，上下淚小管匯合形成淚總管。淚總管可輕度擴(kuò)張形成Maier竇，穿過淚筋膜，經(jīng)“淚總管內(nèi)口”進(jìn)入淚囊。大量研究表明，約94%的人存在淚總管，約4%的人上下淚小管在淚囊壁處匯合，而2%的人上下淚小管完全獨(dú)立，分別進(jìn)入淚囊[5]。淚小管內(nèi)襯以無角化的復(fù)層鱗狀上皮，富含彈性纖維，其周圍有眼輪匝肌淚囊部環(huán)繞(即Horner肌或瞼板張肌)。淚小管系統(tǒng)內(nèi)有成角的結(jié)構(gòu)，第一個(gè)成角位于內(nèi)眥韌帶的后面，之后在淚小管與淚總管交界處形成118°，再以58°的銳角進(jìn)入淚囊。這種固定的成角結(jié)構(gòu)有瓣膜樣作用，可阻止淚液自淚囊逆流。在傳統(tǒng)意義上，淚總管與淚囊之間的功能性瓣膜多指Rosenmüller瓣[1，3]。

淚囊和鼻淚管是同一個(gè)連續(xù)性結(jié)構(gòu)的不同組成部分，二者均被覆無纖毛的柱狀上皮細(xì)胞。淚囊可分為基底部和體部，基底部在內(nèi)眥韌帶上緣的上方3～5mm處；體部在下方，自淚囊頂部向下延伸約10mm到達(dá)鼻淚管上口，在淚囊與鼻淚管交界處有Krause瓣。鼻淚管的膜部在鼻黏膜內(nèi)走行，其開口在下鼻道外側(cè)壁，此處覆有鼻黏膜皺褶，即Hasner瓣，作為一個(gè)單向瓣膜，其主要作用是防止鼻腔內(nèi)空氣及細(xì)菌逆向進(jìn)入鼻淚管內(nèi)。鼻淚管內(nèi)的其他瓣膜均已被命名(如Hyrtl螺旋瓣、Taillefer瓣等)，但多數(shù)瓣膜的功能尚不明確[6-7]。另有研究證明淚囊及鼻淚管內(nèi)分布有大量的彈性纖維，其分布反映了淚液引流系統(tǒng)內(nèi)的機(jī)械阻力的大小[8]。

2淚液引流系統(tǒng)的機(jī)制

正常的淚液引流機(jī)制十分復(fù)雜，多種研究表明，淚液從結(jié)膜囊進(jìn)入到淚囊，起主要作用的是與瞬目相關(guān)的“淚泵機(jī)制”[9]，而毛細(xì)管吸引在淚液引流中起決定性作用。通過瞬目動(dòng)作過程中伴隨肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)淚囊黏膜形成正、負(fù)壓，將淚液由淚小點(diǎn)、淚小管吸引到淚囊，然后由淚囊及鼻淚管周圍的海綿體吸收大部分淚液，只有在刺激性、情感性淚液大量分泌時(shí)，才由鼻淚管排出到鼻腔的下鼻道[10-11]。目前較多的學(xué)者認(rèn)為淚液引流是一個(gè)重力作用下的被動(dòng)流通過程，更主要的是瞬目動(dòng)作過程中伴隨肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的一個(gè)主動(dòng)排泄過程，這個(gè)過程不但需要淚液引流系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的完整，更需要淚液引流動(dòng)力泵系統(tǒng)功能的正常[11]。淚液引流的機(jī)制可總結(jié)為以下幾大類。

2.1淚泵機(jī)制Jones普及了淚泵的原理，提出眼瞼閉合時(shí)瞼板前眼輪匝肌收縮使淚小管縮短，將淚液泵入淚囊[11]。他認(rèn)為由于眶隔前眼輪匝肌頭部的收縮引起的淚囊同時(shí)向外側(cè)的橫向運(yùn)動(dòng)，使淚囊內(nèi)形成負(fù)壓，使淚液自淚小管流入淚囊。相比于其他組織生理學(xué)研究則發(fā)現(xiàn)，眼瞼閉合時(shí)，淚泵的形成依賴正壓機(jī)制，而非負(fù)壓機(jī)制[6]。

Rosengren和Frieberg生理學(xué)實(shí)驗(yàn)得出共同的結(jié)論是：瞬目時(shí)，眼瞼關(guān)閉，肌肉收縮使淚小管被壓縮是淚液排泄的始動(dòng)部分[11]；瞬目后，由于淚小管管壁富有彈性而擴(kuò)張恢復(fù)原狀，管內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，吸引淚液進(jìn)入淚小管。研究證明，在內(nèi)眥部眼瞼注射肉毒桿菌可以損害淚液的引流功能，從而達(dá)到治療干眼的效果[12-13]。

Efstathios及Doane和Rosengren等認(rèn)為淚小管泵是淚液排泄的主要?jiǎng)恿11，14]，自發(fā)的周期性瞬目對(duì)淚膜的維持和更新極為重要。淚小管垂直部被Horner肌環(huán)繞，閉瞼時(shí)它的收縮在淚小點(diǎn)關(guān)閉中起了重要作用。關(guān)鍵的一點(diǎn)是淚小點(diǎn)的封閉必須出現(xiàn)在閉瞼過程的早期，因?yàn)檎菧I小點(diǎn)封閉后眼瞼的進(jìn)一步收縮，才能壓縮淚小管使淚液排入淚囊。淚小管的泵功能只有在閉瞼狀態(tài)淚小點(diǎn)存在返流抑制時(shí)才能充分發(fā)揮作用。Koch等[15]提出，當(dāng)淚小管受到損傷時(shí)，淚道系統(tǒng)的淚泵功能也受到了較大的影響，將不利于淚液引流。

Becker等則強(qiáng)調(diào)了淚囊在淚泵中的作用，并對(duì)Jones的學(xué)說進(jìn)行了修正和補(bǔ)充。其主要內(nèi)容是：(1)開瞼時(shí)：眼輪匝肌松弛，淚小管管腔開放，淚囊外側(cè)壁上部向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，淚小管內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，吸引淚液從淚湖流入淚小管，上部淚囊內(nèi)壓力增高，使Rosenmüller瓣關(guān)閉，并推動(dòng)淚液流入下部淚囊和鼻淚管，同時(shí)，淚囊外側(cè)壁下部向外側(cè)運(yùn)動(dòng)，使下部淚囊和鼻淚管內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓；(2)閉瞼時(shí)，眼輪匝肌收縮，壓迫淚小管，使其管腔變窄、關(guān)閉。并牽引淚囊外側(cè)壁上部向外側(cè)運(yùn)動(dòng)，使淚囊上部壓力降低，推動(dòng)淚液從淚小管流入淚囊；同時(shí)，淚囊外側(cè)壁下部向內(nèi)側(cè)運(yùn)動(dòng)，使淚囊下部和鼻淚管內(nèi)產(chǎn)生正壓，推動(dòng)淚液向下流入鼻腔[11]。Feijo等[16]經(jīng)過研究后闡述了淚囊泵功能，并且提出內(nèi)鏡下的鼻腔淚囊吻合術(shù)相比于傳統(tǒng)的外路下淚囊鼻腔吻合術(shù)，其對(duì)淚囊泵的損傷更小，術(shù)后的引流效果更佳。部分學(xué)者認(rèn)為，瞬目時(shí)結(jié)膜囊內(nèi)產(chǎn)生的壓力使淚液流入淚小管、淚囊、鼻淚管。淚液排泄過程中，淚小管和淚囊處于被動(dòng)地位。不過，臨床一些數(shù)據(jù)并不支持這一理論[11，17]。

在淚囊后方的內(nèi)眥韌帶有部分Horner肌纖維附著，是內(nèi)眥韌帶的后部。1824年Horner詳細(xì)描述了其在淚液排泄中的功能[18-19]：此肌肉貼附于淚囊的后壁，向外牽引淚囊后壁，使淚囊擴(kuò)張，其內(nèi)形成負(fù)壓，淚液迅速流入淚囊，當(dāng)肌肉停止運(yùn)動(dòng)時(shí)，淚囊壁的彈性回縮推動(dòng)淚液流入鼻腔[1，6]。

2.2淚囊和鼻淚管上皮的分泌產(chǎn)物(黏蛋白和TFF肽)淚囊和鼻淚管黏膜含有大量非特異性防御系統(tǒng)，其上皮細(xì)胞可以產(chǎn)生一系列的抗菌物質(zhì)、黏蛋白(MUC1、MUC2、MUC4、MUC5AC、MUC5B、MUC7等)及TFF肽(TFF1、TFF3)，這些黏蛋白及TFF肽可以影響淚液的流變學(xué)特性[3，20]，并增強(qiáng)淚液的轉(zhuǎn)運(yùn)，研究結(jié)果顯示，當(dāng)淚液轉(zhuǎn)運(yùn)功能異常時(shí)，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其部分黏蛋白及肽類缺乏或紊亂[21]。

2.3 “淚液擰出”機(jī)制淚囊和鼻淚管上皮下為疏松結(jié)締組織，該結(jié)締組織下有豐富的靜脈叢，它們與下鼻甲的海綿體相連[22]。血管間的膠原蛋白束及彈性網(wǎng)狀纖維呈螺旋樣排列，自淚囊穹窿部至鼻淚管下口走行，當(dāng)鼻淚管在瞬目時(shí)膨脹，因螺旋狀排列的膠原纖維束的作用，淚液則隨之被“擰出”，為淚液引流提供生物力學(xué)作用[1，9]。

2.4海綿體的膨脹和收縮淚囊及鼻淚管靜脈叢血管促進(jìn)淚道腔的開放及關(guān)閉，這是通過海綿體的收縮和膨脹來完成的[23]。這種膨脹機(jī)制發(fā)生在當(dāng)“阻力動(dòng)脈”開放和“節(jié)流靜脈”關(guān)閉時(shí)。當(dāng)血流調(diào)節(jié)時(shí)，特殊的血管通過海綿體的膨脹和收縮，使淚道內(nèi)腔開放或關(guān)閉，同時(shí)調(diào)節(jié)了淚液引流[3，24]。Rosenmüller、Taillefer、Krause等都曾描述過淚囊和鼻淚管中存在瓣膜，現(xiàn)在可以解釋，這是由于海綿體的不同膨脹狀態(tài)引起的[3，23]。并且，局部給予抗充血藥或眼表異物都可以明顯延長(zhǎng)淚液引流時(shí)間，但是機(jī)制不同。而同時(shí)給予抗充血藥和眼表異物與單獨(dú)用抗充血藥相比則可明顯縮短淚液的引流時(shí)間，與單獨(dú)的眼表異物相比，這種作用不明顯[1，25]。

2.5蒸發(fā)作用淚液分泌后覆蓋在眼表，形成淚膜[1]，淚膜具有一定的穩(wěn)定性。當(dāng)淚膜穩(wěn)定時(shí)，環(huán)境溫度較低，濕度較高時(shí)，蒸發(fā)速度較低，當(dāng)淚膜欠穩(wěn)定時(shí)，如瞼板腺分泌的瞼脂成分發(fā)生質(zhì)和量的變化，及環(huán)境溫度較高、濕度較低時(shí)，則蒸發(fā)速度增快[26-27]。Tsubota曾經(jīng)用非侵入性瞬目分析儀和特殊的CD照相機(jī)來測(cè)量瞬目頻率，通過研究，他發(fā)現(xiàn)干眼患者瞬目頻率加快以增加眼表的淚液供應(yīng)量，同時(shí)增加淚膜的穩(wěn)定性，減少淚液蒸發(fā)，這與眼表刺激有關(guān)[11]。

2.6通過淚囊和鼻淚管的被覆上皮吸收淚液成分淚液成分不斷被淚囊及鼻淚管的被覆上皮吸收，并運(yùn)輸?shù)街車暮＞d體血管，再經(jīng)由血液系統(tǒng)運(yùn)輸?shù)綔I腺[28]，此過程可以作為淚液分泌的反饋信號(hào)[29]，如果淚液成分不被吸收，淚液的分泌就會(huì)停止[3]。

2.7呼吸作用呼吸作用對(duì)淚液排泄的影響是否存在，目前尚無定論[11]。有學(xué)者認(rèn)為呼吸過程中的空氣對(duì)流有助于淚液從鼻淚管排出，Kuribayashi研究發(fā)現(xiàn)瞬目時(shí)，Hasner瓣關(guān)閉，瞬目完時(shí)，鼻淚管和Hasner瓣開放。這一發(fā)現(xiàn)提示當(dāng)鼻淚管和Hasner瓣開放時(shí)，氣流可能影響淚液排泄,因此可以認(rèn)為在一定條件下，鼻腔內(nèi)氣流會(huì)進(jìn)入淚道而促進(jìn)淚液排泄[30]。

2.8重力作用Del Castillo在提到重力在淚液排泄中的作用時(shí)說：正常人即使在不呼吸、不瞬目的狀態(tài)下，淚液仍然會(huì)通過淚液系統(tǒng)排泄，所以不得不考慮另一個(gè)影響淚液排泄的原因——重力[11]。Nik等的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，即當(dāng)處于臥位時(shí)，淚液流量明顯減少，所以，他提出重力在淚液導(dǎo)流中發(fā)揮了重要作用[9,18-19, 30]。

3目前尚待解決的問題

淚道發(fā)生病變的早期，淚道系統(tǒng)的各個(gè)結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的改變，如淚小管或鼻淚管黏膜上皮生物力學(xué)的改變、淚液中黏蛋白或TFF肽的改變等[3，10]，這些改變是否可以在早期被發(fā)現(xiàn)，是否可以人為地修復(fù)這些改變，阻止或延緩病變的發(fā)展？

目前淚道學(xué)科里最為熱門的手術(shù)就是鼻腔淚囊吻合術(shù)(dacryocystorhinostomy，DCR)，早期它的適應(yīng)證僅限于慢性淚囊炎的治療[31]。近十余年來，隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)(endoscopic dacryocystorhinostomy，EN-DCR)逐漸普及，已經(jīng)成為了慢性淚囊炎、急性淚囊炎、鼻淚管阻塞、淚總管阻塞等淚道疾病的首選治療方案[32]。然而，DCR手術(shù)作為一種改道手術(shù)，是否會(huì)改變患者的生理結(jié)構(gòu)和功能？答案是肯定的[15]。DCR術(shù)后，變化的部分主要在于鼻淚管，其次是淚囊。這兩者共同的影響因素便是海綿體。DCR術(shù)后的患者相當(dāng)于將“鼻淚管”部分放棄了，導(dǎo)致的直接結(jié)果就是破壞了海綿體，淚囊切開修剪后也可能會(huì)破壞周圍海綿體，使得反饋信號(hào)受到了影響，同時(shí)失去了鼻淚管的纖維結(jié)構(gòu)，“淚液擰出”機(jī)制及被覆上皮的吸收功能喪失。另一方面，淚囊被切開后，在淚液排出時(shí)淚囊囊腔內(nèi)的正負(fù)壓力受到了影響，這兩者使得淚液引流的動(dòng)力泵系統(tǒng)均不再完整[1]。然而值得慶幸的是，這種影響在DCR術(shù)后并不常見，只有少部分DCR術(shù)后的患者仍然持續(xù)溢淚。另一個(gè)常見的后遺癥是氣流上躥，表現(xiàn)為在擤鼻、咳嗽或打噴嚏時(shí)，空氣自鼻腔逆行經(jīng)過淚小管及淚點(diǎn)。患者通暢描述為內(nèi)眥處感覺有風(fēng)吹或者有氣泡。與此矛盾的是，這也被視為手術(shù)達(dá)到了良好的功能恢復(fù)結(jié)果的標(biāo)志[1,3,6]。

由于DCR術(shù)僅僅是放棄了鼻淚管及部分淚囊的功能，所以其影響甚微，但是若出現(xiàn)上下淚小管均阻塞的患者，不得不選擇淚囊或鼻腔結(jié)膜囊吻合術(shù)，該術(shù)式幾乎放棄了整個(gè)淚道系統(tǒng)，對(duì)于部分難治性上淚道阻塞的患者來說是一個(gè)福音，但是這一術(shù)式即使經(jīng)過了近百年的發(fā)展，其術(shù)后效果及成功率，仍然不是特別的理想。這樣的術(shù)后效果，是否與完全放棄了淚道系統(tǒng)有關(guān)，目前尚無定論[33]。關(guān)于淚道術(shù)式方面，我們是否需要盡量地保留原有淚道結(jié)構(gòu)，以及這些術(shù)式的不足之處該如何解決？都需要我們作出更進(jìn)一步的研究與實(shí)踐。

4前景展望

淚液引流系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的、受多方面因素影響的系統(tǒng)，人類至今無法將其特性及機(jī)制一一剖析，所以，進(jìn)一步的研究及臨床實(shí)踐是我們未來的目標(biāo)及任務(wù)，不僅可以讓我們更了解人類的奧秘，也為以后淚道疾病診療奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，造福患者，造福人類。