宋真 夏志春 鄺啟杰 邱允 佘生林 鄭英君

猝死（sudden death）是指看似健康的個體在軀體不適癥狀出現(xiàn)后1 h內(nèi)發(fā)生非創(chuàng)傷性意外死亡[1]。國內(nèi)研究顯示精神科住院患者猝死率為0.22‰～10.79‰[2-5]，國外研究顯示精神障礙患者猝死率為0.84‰～7.90‰[6-9]，猝死的主要原因依次為心源性猝死、心肌梗塞、肺炎和氣道阻塞[9-11]，但國內(nèi)研究較少針對猝死原因進行分析。通常認為精神疾病患者發(fā)生猝死與使用抗精神病藥物有關，可能的機制為抗精神病藥物抑制鉀離子通道，延長QTc，增加尖端扭轉型室速的風險，導致猝死發(fā)生[12-13]。目前已有多項研究證實抗精神病藥物會增加心源性猝死的風險[14-17]，但也有研究表明從長期看，抗精神病藥物的使用與死亡風險下降相關[18]。雖然精神科患者猝死的總體發(fā)生率不高，但后果嚴重，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此本文對我院2014年至2019年住院患者中的猝死病例進行回顧性分析，為識別猝死高?；颊吆徒档外腊l(fā)生率提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 檢索2014年1月1日至2019年4月30日在我院精神科病房（即除神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和ICU外所有住院病房）住院的29702例患者病歷資料。按照《2015年歐洲心臟病學會室性心律失常管理和心臟性猝死預防指南》對猝死的定義[1,19]，篩選出符合標準的患者17例為研究對象。入組標準：①有患者死亡的目擊者時，從急性癥狀發(fā)作至死亡不超過1 h；②無患者死亡的目擊者時，患者24 h內(nèi)無可預見死亡的軀體癥狀。排除標準：患者因自殺或外傷導致死亡。

1.2 研究方法 利用自行設計的調查表從電子病歷系統(tǒng)中提取相關信息，對符合猝死的病例進行回顧性分析。收集資料包括：姓名、性別、年齡等人口統(tǒng)計學資料；病程、系統(tǒng)治療時間、本次住院天數(shù)等臨床資料；猝死發(fā)生前24 h使用抗精神病藥物的劑量，按限定日劑量法 （defined daily dose，DDD）換算為氯丙嗪等效劑量[20]；猝死前的最后一次心電圖、影像學檢查（包括胸片、頭顱影像學檢查等）和實驗室檢查（包括血常規(guī)、血鉀、血脂八項、感染指標等）結果。根據(jù)死亡記錄、病例討論記錄和尸體解剖報告統(tǒng)計死亡診斷和合并軀體疾病情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析?；颊吣挲g等用±s描述，系統(tǒng)治療時間、本次住院時長、抗精神病藥物劑量呈偏態(tài)分布，用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（QL，QU）]描述，疾病診斷等分類數(shù)據(jù)使用頻數(shù)描述。

2 結果

2.1 人口學資料及臨床資料 在29702例精神科住院患者中猝死17例，猝死率為0.57‰。其中男性11例，女性6例，年齡為22～86歲，平均（54.6±16.5）歲。精神疾病病程為15～17160 d，中位數(shù)6480（3420,10500）d。精神疾病起病后系統(tǒng)治療時間為 5～15724 d，中位數(shù) 1035（335，7971） d，本次住院時長為 1～15599 d，中位數(shù) 46（8，7806） d。既往有吸煙史者3例，有手術史者5例。

2.2 死亡診斷 有1例經(jīng)尸檢鑒定為因右肺動脈血栓栓塞致急性呼吸、循環(huán)功能障礙而死亡。其他患者由ICU醫(yī)生參與病例討論后確認死亡診斷。心源性猝死6例，異物吸入性窒息3例，猝死2例，失血性休克2例，肺栓塞、感染性休克、腦梗塞、心肌梗塞各1例。

2.3 精神科藥物使用情況 17例患者使用抗精神病藥物氯丙嗪等效劑量為0～935 mg，中位數(shù)225（141，513）mg，≥600 mg/d 的有 4 例。

2.4 猝死發(fā)生前情況 2例患者為排便后出現(xiàn)血壓升高，心率減慢，深大呼吸，心跳驟停，死亡診斷均為心源性猝死。1例精神發(fā)育遲滯患者在家屬探視后進食過快，出現(xiàn)噎食，經(jīng)搶救無效最終死亡。其他情況見表1。

2.5 影像學檢查 胸部影像學檢查（包括胸部X線和胸部CT）結果：以纖維灶等慢性炎癥后改變?yōu)橹饔?例，支氣管炎1例，肺炎1例，主動脈硬化3例，未見明顯異常的有8例，無胸部影像學檢查結果1例。腦影像學檢查（包括頭顱MRI和頭顱部CT）結果：腔隙性腦梗塞4例，散在缺血灶3例，腦萎縮2例，未見明顯異常4例，無頭顱影像學檢查結果4例。

2.6 猝死發(fā)生時間 7例患者猝死發(fā)生于2～3月，是全年猝死高發(fā)時段，而夏季（6～8月）僅有1例。其他猝死分別發(fā)生于 9月 3例，12月 2例，1、5、10、11月各 1例。

3 討論

本研究中2014-2019年我院精神科住院患者猝死率為0.57‰，較黃雄等[2]報道1987-1997年我院的猝死率1.50‰和蘇敬華等[3]報道1987-2006年的猝死率1.68‰有所下降，考慮與以下幾方面有關：精神科臨床醫(yī)生更多選擇單一抗精神病藥物治療[21]，降低了多種抗精神病藥物聯(lián)用導致的潛在副作用；重性精神疾病綜合治療理念的臨床推廣，改善了精神障礙患者的健康狀態(tài)和生活質量，尤其減少了代謝綜合征的風險，死亡率降低[22]；醫(yī)院管理水平逐步提高和臨床醫(yī)生對猝死風險防范意識增強，也使得住院患者猝死風險下降。但本研究為5年住院患者猝死情況，而既往文獻[2-3]調查的是10～20年間住院患者猝死情況，二者不宜直接比較。

本研究發(fā)現(xiàn)心源性猝死仍是住院精神病患者發(fā)生猝死的首要原因，與既往研究結果一致[9,23]。根據(jù)既往研究中正常人群心源性猝死的預測模型，除低血鉀和QTc間期延長外，男性、吸煙、高血壓、糖尿病、血清白蛋白低、高密度脂蛋白低、估計腎小球濾過率下降、左心室射血分數(shù)下降等都可能是發(fā)生心源性猝死的獨立危險因素[24-25]。對于符合這類特征的精神病住院患者應在入院后盡快完善心電圖、心臟彩超檢查，對于營養(yǎng)不良或近期飲食較差的患者，可考慮適當補液以維持水、電解質平衡，同時避免選用對鈉、鉀離子通道有抑制作用的抗精神病藥物，降低心源性猝死發(fā)生的危險。另外，有2例心源性猝死發(fā)生在排便后，可能原因為患者排便時用力憋氣，升高胸腔內(nèi)壓力，刺激迷走神經(jīng)，興奮副交感神經(jīng)系統(tǒng)導致心率減慢，心排出量和收縮壓下降可能引起心肌供血不足，導致心律失常和心臟停博[26]。因此，對于心功能較差的患者，應加強對排便情況的管理，減少抗膽堿能藥物的使用，避免出現(xiàn)長期便秘的情況。

表1 猝死患者的基本信息、診斷、抗精神病藥物、實驗室檢驗及心電圖結果

異物吸入性窒息是本研究中的次要死因，其中2例患者有精神發(fā)育遲滯，該類患者常伴有不良的飲食習慣，包括進食過快、大口吞咽、偷竊食物等，一直是發(fā)生噎食的高危人群[27]。對于該類患者應加強飲食管理，控制進食的時間、地點和飲食種類[28]，對探視家屬做好知情告知，定期評估患者吞咽功能，必要時調整抗精神病藥物的種類和劑量，選用對吞咽功能影響較小的藥物，降低噎食的可能性。

本研究發(fā)現(xiàn)從住院時間來看，猝死病例多集中在新入院和長期住院的患者中，呈現(xiàn)明顯的兩極分布，這與國內(nèi)其他研究的結果一致[3-4]。新入院的患者病情未穩(wěn)定，難以配合檢查，而興奮、激越等情況會加重心臟負荷，增加心血管意外的風險。長期住院患者，通常病情相對穩(wěn)定，治療方案固定，容易使得醫(yī)護人員放松警惕，遺漏患者病情變化的信號。

本研究中猝死在冬春交替時節(jié)多發(fā)，而夏季最少，與一般人群中的猝死發(fā)生規(guī)律相符[29]。提示在氣溫變化較大的季節(jié)，猝死發(fā)生概率相對較高，對于合并多種猝死風險因素的患者應加強監(jiān)護。

本研究為回顧性研究，調查的樣本量偏小，未設置同一時期住院但未發(fā)生猝死的患者作為對照組，具有一定局限性。下一步研究可增加觀察時間段，收集更多病例資料，并開展病例對照研究，進一步分析住院精神病患者發(fā)生猝死的高危因素。

本研究認為精神科住院患者猝死可能為多種因素共同作用的結果，對于新入院患者應盡快完善血鉀、心電圖及心臟彩超等檢查，評估患者的心功能和猝死風險。對于長期住院患者應定期復查，及時處理內(nèi)科疾病。多方面綜合管理可能有助于降低住院患者發(fā)生猝死的風險。