游歡 彭祖來(lái) 何德平 劉興蘭 李清均

緊張癥是以精神運(yùn)動(dòng)性障主要表現(xiàn)的綜合征，患者通常伴有思維、情感、行為和警覺(jué)性改變[1]。在《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5）中，原來(lái)的“緊張型精神分裂癥”診斷名稱(chēng)取消，緊張癥列在了精神分裂癥譜系障礙中[2]。由此，緊張癥再次引起臨床的注意[3]。臨床上緊張癥并不少見(jiàn)，在精神科急性入院患者中的發(fā)生率為10%～20.9%[1,4]。然而，由于緊張癥的具體概念和診斷閾值尚無(wú)共識(shí)[5]，臨床醫(yī)生經(jīng)常不能識(shí)別出相關(guān)臨床表現(xiàn)對(duì)應(yīng)的精神病理學(xué)概念，也就容易漏診緊張癥。對(duì)于緊張癥的治療，國(guó)內(nèi)[6]和國(guó)外[1,7-8]的推薦方案不同，最主要體現(xiàn)在抗精神病藥物使用上。本研究回顧性分析我院急性入院患者中緊張癥的識(shí)別和治療情況，以加強(qiáng)對(duì)其認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 來(lái)自2017年10月1日至2018年10月1日重慶市精神衛(wèi)生中心重癥精神病房的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性入院；②符合DSM-5緊張癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于在此時(shí)間內(nèi)多次住院的患者，只提取其第一次出現(xiàn)緊張癥時(shí)的住院資料。共篩查1020例患者資料（男543例，女477例）。

1.2 研究方法 真實(shí)世界資料的回顧性分析。從患者病歷中提取資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、既往是否有緊張癥發(fā)作、治療方案及療效、是否提及“（亞）木僵”或“緊張癥/綜合征”等。

1.2.1 緊張癥的診斷 研究人員在電子病歷系統(tǒng)中對(duì)所有入院患者的病歷資料進(jìn)行粗篩，篩查出任何提示有緊張癥臨床表現(xiàn)的病例。由精神科主治醫(yī)師依據(jù)DSM-5緊張癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行回顧性診斷。在DSM-5中，緊張癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：呆滯、僵住、蠟樣屈曲、緘默、違拗、固定姿勢(shì)、作態(tài)、刻板動(dòng)作、不受外界刺激影響的激越、做鬼臉、模仿言語(yǔ)和模仿動(dòng)作，這12種癥狀出現(xiàn)≥3種癥狀[2]。

1.2.2 臨床表現(xiàn)歸類(lèi) Bush-Francis緊張癥評(píng)定量表 （Bush-Francis catatonia rating scale,BFCRS）[9]是緊張癥研究領(lǐng)域目前應(yīng)用最廣泛的量表之一，主要用于緊張癥篩查及其嚴(yán)重程度的評(píng)估，共23個(gè)條目，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)中文版本。本研究參考該量表中各癥狀的定義，對(duì)診斷緊張癥患者病歷資料中出現(xiàn)的相應(yīng)臨床表現(xiàn)進(jìn)行精神病理學(xué)歸類(lèi)。不在量表描述范圍內(nèi)的癥狀，則參考精神病理學(xué)資料進(jìn)行定義：“先占觀念”，參考陽(yáng)性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale,PANSS）的G15條目，定義為患者專(zhuān)注于內(nèi)在體驗(yàn)而妨礙了現(xiàn)實(shí)的社交功能，表現(xiàn)為發(fā)呆、自言自語(yǔ)、無(wú)故哭笑、問(wèn)話久不回答等；“怪異念頭”，指患者瞬間想到什么就說(shuō)出來(lái)，內(nèi)容不著邊際且易變，或者交談中隨口亂答；“怪異的軀體不適信念”，指患者突然主訴嚴(yán)重但無(wú)客觀指標(biāo)異常的軀體不適；“現(xiàn)實(shí)解體”，指患者認(rèn)為外部世界不真實(shí)。

1.2.3 治療方案及療效評(píng)估 提取患者治療方案資料，包括使用各種精神科藥物，以及改良電休克治療（modified electroconvulsive therapy,MECT）等物理治療的情況。本研究中，“治愈”定義為DSM-5緊張癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中的所有癥狀消失，不論原有基礎(chǔ)精神疾病的狀態(tài)如何；“未愈”定義為至少仍有1種明顯存在的緊張癥癥狀；“復(fù)燃”定義為同一次住院期間，治愈后緊張癥癥狀再次出現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊吣挲g、MECT次數(shù)、達(dá)到治愈的時(shí)間等符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；未治期等非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（QL，QU）]描述；性別、癥狀頻率、治愈率等計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，組間比較用檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料與臨床特征 1020例患者最終確診緊張癥91例（占8.92%），患者年齡15～60歲，平均（32±12）歲。男性 51 例，年齡（30±11）歲；女性40例，年齡（34±12）歲。不同性別患者緊張癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （=0.32,P=0.57），男女性緊張癥患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.92,P=0.06）。從發(fā)病到就診的未治期為1～200 d，中位數(shù) 10（3,30）d。36例（39.56%）患者病史中有 2次以上類(lèi)似發(fā)作?；A(chǔ)疾病方面，共有81例（89.01%）患者診斷為精神分裂癥，但是其中有30例（占緊張癥患者的32.97%）在整個(gè)病程的病歷資料中均未見(jiàn)記錄有幻覺(jué)、妄想癥狀；有4例（4.40%）既往診斷為雙相障礙，本次住院期間都是在緊張癥癥狀消失后，表現(xiàn)為躁狂發(fā)作；另有6例（6.59%）診斷為其他疾病，分別為3例精神活性物質(zhì)所致精神障礙、1例分離障礙、1例考慮“病毒性腦炎”（轉(zhuǎn)入外院神經(jīng)內(nèi)科后未予確診）、1例多發(fā)性腦梗塞亞急性期（缺血性腦卒中后第19天出現(xiàn)精神癥狀）。

2.2 緊張癥臨床表現(xiàn) BFCRS量表所列癥狀中，最常見(jiàn)的為緘默（81.32%）、興奮（72.53%）、沖動(dòng)性（71.43%）、靜止/呆滯（65.93%）和作態(tài)（51.65%）。其他癥狀的頻率分別為先占觀念（92.30%）、怪異念頭（58.24%）、現(xiàn)實(shí)解體（15.38%）、怪異的軀體不適信念（12.09%）（表 1）。僅有 7例（7.69%）患者的病歷資料中曾提及“（亞）木僵”、“緊張癥/綜合征”等詞，這7例最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為靜止/呆滯（7 例）、緘默（6 例）、退縮（6 例）。

2.3 治療情況 所有緊張癥患者都使用了抗精神病藥，2例（基礎(chǔ)疾病為雙相障礙）聯(lián)合使用心境穩(wěn)定劑。共有81例（89.01%）患者緊張癥最終療效為治愈，其中有11例（占治愈患者的13.58%）出現(xiàn)過(guò)病情復(fù)燃。

有30例患者僅用抗精神病藥治療，其中6例在短期肌注氟哌啶醇后改為口服非典型抗精神病藥，其余為口服非典型抗精神病藥；29例除口服抗精神病藥外至少用過(guò)1次苯二氮艸卓類(lèi)藥物（benzodiazepines，BZDs），通常是短期肌注地西泮或口服阿普唑侖片；18例使用抗精神病藥物治療聯(lián)合MECT；另有14例同時(shí)使用抗精神病藥、BZDs和MECT。以上4種方案療效比較，治愈率的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （=1.75,P=0.63）（表2）。根據(jù)基礎(chǔ)疾病分亞組，81例患精神分裂癥的緊張癥患者其4種治療方案治愈率的組間差異同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.19,P=0.36）（表 3）。

表1 91例確診緊張癥患者各癥狀歸類(lèi)

表2 91例緊張癥患者不同治療方案對(duì)緊張癥療效

表3 81例患精神分裂癥的緊張癥患者不同治療方案對(duì)緊張癥療效

合計(jì)有32例患者在治療過(guò)程中使用過(guò)MECT，治療次數(shù)為 1～13 次，平均（4.97±3.13）次。其中25例治愈，其MECT次數(shù)（4.04±2.26）少于未愈病例（7 例）的 MECT 次數(shù)（8.29±3.68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.80,P＜0.01）。治愈的25例中有20例精神分裂癥、2例雙相障礙、1例分離障礙、2例精神活性物質(zhì)所致精神障礙，未愈的7例患者基礎(chǔ)疾病均為精神分裂癥。

僅用抗精神病藥治療的30例患者，達(dá)到治愈的時(shí)間平均（13.88±10.47）d。有1例患者在肌注氟哌啶醇后出現(xiàn)惡性綜合征（neuroleptic malignant syndrome，NMS）。

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)1020例急性入院患者進(jìn)行回顧性診斷，確診緊張癥91例，占調(diào)查樣本的8.92%。該結(jié)果與國(guó)外研究結(jié)果[1]接近。然而，臨床中緊張癥識(shí)別出來(lái)的比例卻很低 （本研究中僅7例被識(shí)別）。對(duì)緊張癥的認(rèn)識(shí)不足，容易導(dǎo)致誤診或漏診?；颊呖赡芤蚰?、緘默、肌張力高、發(fā)熱而被誤診為腦炎[10]（本研究中有1例）；因發(fā)作性病程，被誤診為雙相障礙或急性短暫性精神障礙；而既往診斷為“單純型精神分裂癥”的部分病例[11]，如果病程持續(xù)時(shí)間短、治療效果明顯，可能更符合緊張癥的特點(diǎn)。

依據(jù)不同臨床表現(xiàn)，緊張癥可分為“遲滯—木僵型”和“興奮—譫妄型”[1]。本研究顯示，緘默、興奮、沖動(dòng)性、靜止/呆滯、作態(tài)、退縮、凝視、違拗癥等癥狀在超過(guò)1/3的緊張癥患者中出現(xiàn)。而在臨床上被識(shí)別出來(lái)的7例緊張癥患者，都是以靜止/呆滯、緘默、退縮等“遲滯型”癥狀為主要表現(xiàn)。這提示臨床醫(yī)生很少意識(shí)到興奮、沖動(dòng)性、作態(tài)、好斗性等“興奮型”癥狀也是緊張癥的一類(lèi)表現(xiàn)。這些“興奮型”癥狀在BFCRS量表的定義中描述為“無(wú)目的性”“事后不能解釋?zhuān)騼H給出表淺的解釋”等[9]，很容易被誤認(rèn)為是精神分裂癥性質(zhì)的行為紊亂。

模仿言語(yǔ)/動(dòng)作、自動(dòng)服從、順從動(dòng)作、持續(xù)言語(yǔ)/行為等在本研究中出現(xiàn)的頻率很低，這一方面反映這些癥狀本身少見(jiàn)，另一方面可能原因是患者入院時(shí)沒(méi)有按推薦程序[9]對(duì)其進(jìn)行體格檢查，例如蠟樣屈曲、不自主抵抗、順從動(dòng)作等只在有意識(shí)地查體時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。本研究定義的先占觀念、怪異念頭、現(xiàn)實(shí)解體、怪異的軀體不適信念這4個(gè)癥狀，在其他文獻(xiàn)中也很常見(jiàn)[12-14]，經(jīng)常與其他的緊張癥癥狀一起出現(xiàn)、治療后同時(shí)緩解，提示這些癥狀也是緊張癥綜合征的一部分。

有研究表明緊張癥的基礎(chǔ)疾病以情感障礙最多見(jiàn)[1,15]，本研究中頻率最高的卻是精神分裂癥。出現(xiàn)此差異最大的原因可能是樣本來(lái)源，本研究中所有病例均來(lái)源于本院的重癥精神病房，就診患者中精神分裂癥譜系障礙明顯多于雙相障礙。

對(duì)于緊張癥的治療，國(guó)內(nèi)推薦方案為MECT、靜脈滴注舒必利或口服非典型抗精神病藥[6]；國(guó)外的推薦方案是MECT或大劑量BDZs[1,7-8]。國(guó)外對(duì)于抗精神病藥的使用一直存在爭(zhēng)議，少量研究證實(shí)抗精神病藥有效[16]，但大部分研究不建議在緊張癥尚未緩解的階段使用抗精神病藥[1,8,15]，尤其是對(duì)多巴胺D2受體高親和的第一代抗精神病藥，因?yàn)樗鼈兎堑珶o(wú)效而且可能惡化病情，甚至增加NMS出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)[8,17]。本研究為真實(shí)世界的回顧性研究，所有患者都使用了抗精神病藥。本研究證實(shí)抗精神病藥在治療以精神分裂癥為基礎(chǔ)疾病的緊張癥中有效，但也同樣發(fā)生了嚴(yán)重的不良后果（出現(xiàn)1例NMS），提示將來(lái)在臨床實(shí)踐中對(duì)緊張癥患者應(yīng)該慎用抗精神病藥。本研究中有近半數(shù)的患者曾使用過(guò)BDZs，但通常都不能達(dá)到足量（勞拉西泮6～16 mg/d）、足療程（若有效，用至緊張癥癥狀消失；若無(wú)效則4 d后考慮MECT）[1,8]，故不足以判斷療效。有近1/3的患者合并使用MECT，有趣的是，治療有效的患者在較少治療次數(shù)時(shí)就能達(dá)到治愈。本研究還觀察到，即使是治療效果顯著的患者，無(wú)論使用何種治療方案，仍有部分患者（13.58%）出現(xiàn)病情復(fù)燃。目前國(guó)內(nèi)外僅有少量病例報(bào)告[14,18]和研究[17]提到緊張癥需要BDZs維持治療，關(guān)于劑量調(diào)整計(jì)劃和治療時(shí)長(zhǎng)沒(méi)有形成共識(shí)，這是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。

綜上，臨床上精神科急性入院患者中緊張癥并不少見(jiàn)，但識(shí)別率很低，臨床醫(yī)生應(yīng)該更多關(guān)注“興奮型”的緊張癥癥狀。對(duì)于以精神分裂癥為基礎(chǔ)疾病的緊張癥治療，大劑量BDZs和/或MECT是否優(yōu)于抗精神病藥的問(wèn)題，有待設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯縼?lái)解決。本研究存在一些不足之處：因?yàn)槭腔仡櫺苑治?，受病歷質(zhì)量、緊張癥的檢查程序不規(guī)范等影響，必然有一定程度的漏診；未能進(jìn)行隨訪，沒(méi)有對(duì)維持治療進(jìn)行探討。