林堃 魏德 盧峰 鄭鵬鋒 吳世忠 廖晶威 曾廣明

幕上大量腦出血致腦疝患者手術(shù)方式多為開顱血腫清除加去大骨瓣減壓[1-2]，但其創(chuàng)傷較大，同時可能帶來一系列并發(fā)癥和后遺癥，需二次顱骨修補，增加醫(yī)療費用。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)是目前越來越流行的腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療方法[3-7]。幕上自發(fā)性腦出血致單側(cè)顳葉鉤回疝患者出血量大，情況危急，需緊急快速清除血腫降低顱內(nèi)壓以挽救患者生命。這種危急情況是否可以行小骨窗開顱神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除而不行去大骨瓣減壓目前仍無定論。我們回顧了2015年6月至2019年3月我們中心收治的30例手術(shù)治療的幕上自發(fā)性腦出血合并單側(cè)顳葉鉤回疝患者的臨床及影像學(xué)資料，其中內(nèi)鏡手術(shù)組16例，傳統(tǒng)開顱血腫清除加去骨瓣減壓組14例，比較分析兩組手術(shù)方式的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入組標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病48 h內(nèi)；②顱腦CT檢查提示幕上巨大腦出血；③臨床診斷單側(cè)顳葉鉤回疝；④手術(shù)方式為小骨窗開顱神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)或開顱血腫清除加去大骨瓣減壓術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)腫瘤、動脈瘤、外傷、梗死或其他病灶引起的出血；②多發(fā)顱內(nèi)出血；③凝血功能障礙或使用抗凝或抗血小板藥物所致的出血；④繼發(fā)腦室出血超過側(cè)腦室體積50%或腦室鑄型；⑤隨訪資料不完整；⑥丘腦出血；⑦年齡小于18歲。查閱電子病歷檔案，2015年6月至2019年3月福建省立醫(yī)院南院神經(jīng)外科共收治108位腦出血接受手術(shù)治療患者，符合上述入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)共30例，其中內(nèi)鏡組16例，去骨瓣組14組。內(nèi)鏡組男 14例，女 2例，年齡 43～80歲，平均 (60±11)歲，術(shù)前平均出血量(72.3±30.3)mL，入院GCS評分 7.00（5.25，7.00），繼發(fā)側(cè)腦室出血 6 例，側(cè)腦室外引流3例，基底節(jié)出血10例，腦葉出血6例；去骨瓣組男 10例，女 4例，年齡 39～72歲，平均(58±11)歲，術(shù)前平均出血量(66.2±31.3)mL，入院GCS評分 6.50（4.75，7.00），繼發(fā)側(cè)腦室出血 9例，側(cè)腦室外引流4例，基底節(jié)出血11例，腦葉出血3例。兩組患者性別、年齡、入院GCS評分、術(shù)前血腫體積、繼發(fā)側(cè)腦室出血、是否側(cè)腦室引流、血腫位置等資料無明顯差別（表1）。血腫體積用多田公式計算。

1.2 手術(shù)方法 內(nèi)鏡組采取翼點鎖孔開顱經(jīng)側(cè)裂島葉入路或小骨窗開顱經(jīng)皮質(zhì)入路。術(shù)前貼頭顱簡易標(biāo)記物行顱腦CT平掃加三維重建技術(shù)輔助定位血腫(圖1)。取血腫離皮質(zhì)表層最短區(qū)域作為造瘺點。根據(jù)術(shù)前CT定位結(jié)果，采取4～6 cm直切口，形成2～3 cm直徑的骨窗。打開硬腦膜后，我們沒有采取穿刺血腫腔置入神經(jīng)鞘后的方式清除血腫，我們采取電凝燒灼皮質(zhì)，吸除部分腦組織形成隧道后直接置入0°神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫。皮質(zhì)造瘺口周邊使用棉片保護腦組織，少部分情況下使用自動牽開器輔助暴露血腫腔。經(jīng)空氣介導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡的照明。術(shù)中助手或機械臂握持神經(jīng)內(nèi)鏡，主刀雙手操作吸除血腫及術(shù)中止血。12例患者血腫清除后術(shù)腔未見明顯出血點。4例患者內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)高流量的搏動性動脈出血，使用雙擊電凝可靠止血。術(shù)中碰到堅硬的血塊，輕柔地使血塊與周邊組織分離后用鑷子取出。如血塊確實堅硬難以取出，而血腫清除充分、顱壓下降滿意時，不強行清除，血塊予以殘留。破入側(cè)腦室的血塊未予內(nèi)鏡下清除，其中3例同時行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)引流。去骨瓣手術(shù)組采取在出血相應(yīng)的區(qū)域去除大骨瓣開顱，其中12例采取標(biāo)準(zhǔn)外傷額顳頂去大骨瓣開顱，2例采取顳頂枕大骨瓣開顱，面積約10 cm×10 cm。硬膜剪開后采取經(jīng)側(cè)裂或皮質(zhì)造瘺清除血腫。4例患者同時行側(cè)腦室穿刺外引流。

表1 內(nèi)鏡組與去骨瓣組患者基本資料對比

圖1 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療左側(cè)顳頂葉出血 A-C：術(shù)前顱腦CT平掃；D：顱骨三維重建示簡易標(biāo)記物；E-G：沿簡易標(biāo)記物長軸重建圖像輔助定位血腫體表位置；H：根據(jù)簡易標(biāo)記物定位的血腫大致體表投影位置；I-K：術(shù)后第1天顱腦CT提示血腫大部分清除；L：術(shù)后顱腦三維重建是骨窗大小及位置;M：皮質(zhì)造瘺口；N：內(nèi)鏡直視下清除血腫；O：內(nèi)鏡清晰顯示血腫壁及滲血情況

1.3 評價指標(biāo) 手術(shù)治療效果的評價指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血腫殘余量、術(shù)后再出血率、術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率、術(shù)后肺炎發(fā)生率、術(shù)后癲癇發(fā)生率、術(shù)后30d內(nèi)死亡率及術(shù)后6個月的格拉斯哥預(yù)后分級 （Glasgow outcome scale，GOS）評分。GOS評分由門診或電話隨訪獲得。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0進行分析。術(shù)后再出血、死亡及并發(fā)癥等情況組間比較使用Fisher精確概率檢驗；手術(shù)時間、術(shù)中出血量等組間比較用獨立樣本t檢驗，殘余血腫量和GOS評分為非正態(tài)分布，用 M（QL，QU）描述，組間比較使用Mann-Whitney U檢驗。雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 內(nèi)鏡組手術(shù)時間短于去骨瓣組（t=-6.961，P＜0.01）。內(nèi)鏡組術(shù)中出血少于去骨瓣組（t=-4.513，P＜0.01）。術(shù)后 24 h 內(nèi)行顱腦 CT 提示內(nèi)鏡組殘余血腫量少于去骨瓣組（Z=-2.796，P＜0.01）。內(nèi)鏡組術(shù)后再出血發(fā)生率低于去骨瓣組（P=0.037）。內(nèi)鏡組術(shù)后30 d內(nèi)死亡1例，去骨瓣組術(shù)后30 d內(nèi)死亡4例，內(nèi)鏡組30 d的死亡率（1/16）有低于去骨瓣組死亡率（4/14）的趨勢，但統(tǒng)計學(xué)無差異（P=0.157）。見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 內(nèi)鏡組和去骨瓣組術(shù)后顱內(nèi)感染率無統(tǒng)計學(xué)差異（P=1.000）。內(nèi)鏡組術(shù)后肺部感染率低于去骨瓣組（P=0.045）。內(nèi)鏡組和去骨瓣組術(shù)后癲癇發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異 （P=0.642）。見表2。

2.3 遠期預(yù)后比較 術(shù)后6個月GOS評分，內(nèi)鏡組為 3（3，4），去骨瓣組為 3（1，3），內(nèi)鏡組優(yōu)于去骨瓣組（Z=-2.076，P=0.038）。

3 討論

目前對于幕上大量腦出血致腦疝患者，普遍采取開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓[1-2]。有學(xué)者認為這類患者即使行開顱血腫清除，術(shù)后仍會出現(xiàn)嚴重的遲發(fā)性腦水腫，難以控制的顱內(nèi)壓，應(yīng)該聯(lián)合去骨瓣減壓[1-2]。我們研究認為內(nèi)鏡手術(shù)同樣適合引起單側(cè)顳葉鉤回疝，危及生命的幕上大量腦出血，這與YAMASHIRO和張源等研究結(jié)果一致[4,8]。首先，與常規(guī)開顱手術(shù)相比，內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時間更短,小切口、小骨窗快速開顱可為挽救腦出血致腦疝患者贏得寶貴的搶救時間[4]。本組病例內(nèi)鏡組手術(shù)時間 （132.5±34.7）min明顯短于去骨瓣組 （255.3±60.1）min （P＜0.01）。其次，內(nèi)鏡伸入血腫腔近距離照明，具有更廣的照明角度，更少的視野盲區(qū)，減少術(shù)后殘余血腫體積[3,5-6]。本組病例內(nèi)鏡組殘余血腫量明顯少于去骨瓣組 （P＜0.01）。再次，內(nèi)鏡伸入血腫腔近距離照明減少了顯微鏡下為暴露血腫照明盲區(qū)導(dǎo)致的牽拉損傷。術(shù)中內(nèi)鏡高分辨的圖像，可以更準(zhǔn)確的識別出血點，更精準(zhǔn)的電凝止血，減少術(shù)中盲目電凝引起的熱損傷，減少術(shù)后再出血。在LI等研究中指出內(nèi)鏡手術(shù)組術(shù)后病人血腫周圍水腫的體積小于開顱手術(shù)組，表明內(nèi)鏡手術(shù)對周圍腦組織引起的損傷可能更小[3]。對于腦出血合并雙側(cè)疝患者，由于雙側(cè)腦疝引起的缺血缺氧導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)嚴重腦腫脹甚至大面積腦梗死、難于控制的顱高壓的機會較大，我們建議聯(lián)合去骨瓣減壓。

本組病例內(nèi)鏡組術(shù)后肺部感染的發(fā)生率低于去骨瓣組，可能與內(nèi)鏡組手術(shù)時間更短，術(shù)中出血更少有關(guān)。有些學(xué)者擔(dān)心內(nèi)鏡在血腫腔反復(fù)進出增加顱內(nèi)感染的概率，我們的研究結(jié)果顯示內(nèi)鏡下血腫清除不增加術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率。我們沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡組術(shù)后癲癇的發(fā)生率低于去骨瓣組。這可能是卒中后癲癇的發(fā)生率主要與卒中的位置有關(guān)[9]，而本組病例內(nèi)鏡組和去骨瓣組出血位置無差別。本組病例內(nèi)鏡組術(shù)后30 d的死亡率（1/16）傾向于低于去骨瓣組（3/14），但統(tǒng)計學(xué)沒有意義（P＞0.05），可能與病例數(shù)小有關(guān)。

小骨窗開顱內(nèi)鏡下血腫清除操作空間有限，準(zhǔn)確定位血腫有助于提高血腫清除率。除了標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，許多簡易方法如用iPhone或iPad根據(jù)術(shù)前CT結(jié)果定位識別血腫在頭皮的體表投影。我們術(shù)前采取貼簡易標(biāo)記物行顱腦CT平掃加三維重建技術(shù)快速輔助定位血腫（圖1D）。由于我們中心沒有標(biāo)準(zhǔn)的工作鞘，本組內(nèi)鏡組病例我們以血腫離皮層最近的非功能區(qū)做為造瘺點直接形成工作通道，少數(shù)情況下腦壓板輔助暴露血腫腔。根據(jù)我們有限的經(jīng)驗，雖然皮質(zhì)造瘺形成工作通道對皮質(zhì)有一定的損害，與工作鞘形成工作通道相比，皮質(zhì)造瘺形成工作通道，由于沒有工作鞘的阻擋，神經(jīng)內(nèi)鏡的移動度更大，可能更有利于血腫照明 （圖1N-O），特別是對于位置比較表淺的腦葉血腫。由于沒有工作鞘的阻擋，同時助手或機械臂持內(nèi)鏡，主刀可以在神經(jīng)內(nèi)鏡照明下雙手配合操作雙極電凝及吸引器清除血腫，更有利于術(shù)中出血等突發(fā)情況的處理。當(dāng)然，對于位置特別深的血腫如丘腦出血，工作鞘還是不可缺少的，所以本組病例未包括丘腦出血。

表2 內(nèi)鏡組與去骨瓣組手術(shù)效果對比

立體定向血腫穿刺引流術(shù)是另一種微侵襲手術(shù)[3,10]，但其術(shù)后第一天血腫清除率較低，術(shù)后還要注射尿激酶引流血腫[3,10]，在幕上巨大血腫導(dǎo)致危及生命的腦疝病例中是否適合需進一步研究。

我們研究表明內(nèi)鏡下血腫清除在幕上自發(fā)性腦出血合并單側(cè)顳葉溝回疝患者中安全，有效。不過我們的研究為回顧性研究，樣本量小，尚需更大樣本的隨機對照研究進一步驗證。