徐繼來 陳靜 楊建宇 董磊 白震民

摘? 要：隨著支氣管哮喘治療手段、病理生理機制研究不斷進展，運動在哮喘的發(fā)生發(fā)展當中機制也不斷被探究，避免患者運動的傳統(tǒng)臨床觀點受到了挑戰(zhàn)。本文將綜述最近相關文獻研究，以期初步闡明運動性哮喘的發(fā)病機制，介紹誘發(fā)運動性哮喘的高危體育項目以及運動本身作為一種干預措施在防治哮喘當中的潛在作用，并希望為今后研究提供參考。

關鍵詞：哮喘? 運動? 運動處方? 運動性哮喘

中圖分類號：G8? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：2095-2813（2020）02（c）-0231-02

Abstract： With the continuous progress in the research on the treatment methods and pathophysiological mechanism of bronchial asthma， the mechanism of exercise in the occurrence and development of asthma has been continuously explored， and the traditional clinical view of avoiding exercise for patients has been challenged. This paper will review recent literature studies in order to preliminarily elucidate the pathogenesis of exercise asthma， introduce high-risk sports programs that induce exercise asthma and the potential role of exercise itself as an intervention measure in the prevention and treatment of asthma， and hope to provide references for future studies.

Key Words：Asthma; Exercise; Exercise prescription; Exercise asthma

支氣管哮喘是當今的常見病、多發(fā)病，其全球發(fā)病率一般認為介于5%～6%之間，而且呈現(xiàn)發(fā)達國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家，且發(fā)達地區(qū)、城市地區(qū)高于農村地區(qū)。由于中國經濟的高速增長，城市化進程不斷加速，哮喘帶來的疾病威脅在不斷上升。

支氣管哮喘是由多種細胞、細胞組分參與的慢性氣道炎癥，此種炎癥常伴隨引起氣道高反應性，導致反復發(fā)作的氣促、喘息、胸悶和咳嗽等癥狀，多在夜間、凌晨發(fā)生，此類癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行好轉或通過治療而逆轉。

哮喘的一種亞型——運動性哮喘是指部分患者（約75%～80%）在劇烈運動情況下導致氣道狹窄和氣道阻力變大的病理現(xiàn)象，即運動后的氣道高反應性，一般在運動停止后一刻鐘以內出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣短和喘息等癥狀（伴隨臨床癥狀者稱之為運動性哮喘：exercise-induced asthma， EIA），也有可能僅伴隨肺功能相關參數(shù)下降、氣道阻力變高等實驗室指標的改變，此類患者稱之為運動性支氣管收縮（exercise-induced bronchoconstraction，EIB），后一種情況由于臨床癥狀不明顯而一般不診斷為一種疾病。不過在臨床語境下，兩者常通用，EIB可以認為是EIA的一種病理癥狀[1]。

1? 運動性哮喘的流行病學特點

除本身患有哮喘者EIA/EIB發(fā)病率高于常人以外，兒童和青少年也更容易受到運動性支氣管收縮的影響，基于整個人群的隊列研究得出其陽性率在8.6%。精英運動員也有更高的EIA/EIB風險。

2? 運動性哮喘的發(fā)病機制

激烈運動后誘發(fā)的運動性哮喘與一般哮喘機制有所不同，有學者認為，運動作為一種壓力源，它對內分泌活動以及神經和免疫系統(tǒng)有影響，從而激活心理—神經—免疫—內分泌通路中的幾個復雜的相互作用機制。

EIA和EIB產生的機制尚不十分明朗，主要有滲透壓（或氣道干燥）假說和血管假說。這2個假說都是基于體力活動期間顯著增加的氣道氣體交換，導致氣道表面水和熱損失。氣道干燥學說認為：失水增加了支氣管粘膜內細胞外液的滲透壓，使水、細胞內液向細胞外進行移動，從而增加了細胞內的離子濃度，并從肥大細胞、嗜酸性粒細胞等炎性細胞中釋放出炎性介質。“血管”或“熱”假說將氣道冷卻后的氣道復溫作為啟動機制。在正常的潮氣呼吸期間，鼻子可以使空氣升溫、濕化。由于通氣量的增加，呼吸熱損失隨運動強度的增加而增加。如果吸入的空氣寒冷，則此進程加速。氣道的冷卻反射性導致副交感神經興奮，引起支氣管收縮、痙攣。平滑肌收縮和血管擴張引起的粘膜水腫共同減小了支氣管腔的大小，增加了氣道阻力。

除此之外，運動時短時間多次數(shù)的過度通氣可能會導致支氣管上皮出現(xiàn)損傷，嗜酸性粒細胞和中性粒細胞聚集，增加支氣管肺泡灌洗液中白三烯的濃度。這一機制可能也加重了氣道反應。

3? 運動性哮喘在不同項目當中的風險及預防措施

參加耐力和冬季運動的運動員患EIA/EIB的風險更高。長時間的運動和低的氣溫很容易使這些運動員產生氣道中的滲透壓變化和血管應激變化，這是EIA/EIB病理生理學的基礎。對于哮喘運動員來說，在身體應激情況下避免劇烈運動很重要。這可能是吸入寒冷的空氣，或劇烈運動吸入大量過敏原引起。

游泳運動可改善肺功能，對大多呼吸系統(tǒng)疾病而言是一項優(yōu)秀運動。多年來，游泳也一直被認為是哮喘兒童的一項安全和健康的運動，既往有學者認為因為游泳過程中吸入了潮濕的空氣，從而降低了EIA的風險。然而，近年有研究表明，在氯消毒游泳池內的游泳運動與兒童哮喘患病率之間存在聯(lián)系[2]。

總結一下，發(fā)生運動性哮喘風險低的運動是體力活動持續(xù)時間短、通氣水平不高的運動。中等風險的運動項目一般為團隊運動（其中存在有氧運動和無氧運動的交替），以及持續(xù)約5min左右的高強度運動，這些運動導致支氣管高反應性的風險較低。高風險運動一般認為是耐力運動、冬季運動以及游泳。

不過上述運動性哮喘如果能通過早期準確診斷，并采取預防措施保護氣道免受刺激，及早開始抗炎治療，這些運動員的支氣管高反應性和哮喘的發(fā)生與進展通常可以得到很好的控制。有研究建議在寒冷環(huán)境下戴上防寒面罩以加濕、加溫吸入的空氣。運動學家認為鼻呼吸和運動前間歇熱身法（15～30s運動和60～90s休息交替進行），然后進行常規(guī)熱身有助于控制EIA/EIB[3]。在運動時對EIA/EIB的藥物預防措施方面，綜合各證據(jù)，強烈建議將吸入短效β2激動劑作為比賽前的預處理。這里特別說明一下，自2012年起，吸入性糖皮質激素和吸入型β2腎上腺素能受體激動劑沙丁胺醇、沙美特羅和福莫特羅已從禁用藥物名單中刪除。

4? 運動可能成為潛在防治哮喘的重要手段

既然運動可能誘發(fā)EIA/EIB，那么患者應當避免運動嗎？答案是否定的。一方面，與高強度運動訓練特別是耐力訓練相比，適度運動訓練（中低等運動強度）的哮喘誘發(fā)風險較低。另一方面有初步數(shù)據(jù)顯示：低到中等強度的有氧運動減少了氣道重塑和炎性反應，表現(xiàn)為氣道平滑肌肥大和增生現(xiàn)象減少，白細胞浸潤減少，促炎細胞因子產生減少，黏附分子表達減少，T細胞反應增強。同時也有研究認為：哮喘患者的體育訓練計劃改善了心血管健康、運動能力、平衡協(xié)調等，但不能改善肺功能或支氣管高反應性[4]。綜上所述，繼續(xù)哮喘相關運動處方的研究非常有必要，在EIA/EIB患者的多學科綜合干預方案當中，運動醫(yī)學干預將有一席之地。

參考文獻

[1] Del Giacco S R， Firinu D， Bjermer L， et al.Exercise and asthma： an overview[J].European Clinical Respiratory Journal，2015，2（1）：27984.

[2] Nickmilder M， Bernard A.Ecological association between childhood asthma and availability of indoor chlorinated swimming pools in Europe[J].Occupational and environmental medicine，2007，64（1）：37-46.

[3] Morton A R， Fitch K D.Australian association for exercise and sports science position statement on exercise and asthma[J].Journal of Science and Medicine in Sport，2011，14（4）：312-316.

[4] Carson K V， Chandratilleke M G， Picot J， et al.Physical training for asthma[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2013（9）.