唐翠明，羅俊青，練敏，梁莉莉，徐潔，廖麗雯，文征兵，唐袖玻，韋雄麗，黎燕妮

（廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 手術室，廣西 柳州 545005）

機械通氣是全麻氣管插管手術患者維持有效通氣的重要手段，正常通氣需要借助氣管插管、濕熱過濾器，以及螺紋管等管路去完成。對于頭、頸、面部組織器官的手術，為了方便手術操作，還免去支撐架支撐切口巾；如果呼吸管路二度固定得不恰當，可能因重力、手術操作的牽拉力、摩擦力以及消毒液的浸濕等造成氣管插管移位，以及皮膚損傷[1]。據報道[2]，傳統(tǒng)螺紋管支撐架支撐呼吸管路，由于呼吸管路下垂而壓迫皮膚黏膜，導致皮膚黏膜損傷的發(fā)生，而且呼吸管路易扭曲或滑脫；用紗布墊包裹導管遠端承重處，雖然能減少皮膚黏膜壓瘡的發(fā)生，但是不能隨手術的需要而升降[3]；我院自行研制的管路固定裝置，用于臨床固定患者口緣外的呼吸管路，在降低患者氣管插管移位、皮膚壓瘡，以及支撐、抬高呼吸管路的效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 多功能管路固定裝置的制作

呼吸管路固定裝置由包括一體化起固定、升降作用的氣囊和控制氣囊進、出氣量的附件2部分組成。

1.1 氣囊的結構和制作 氣囊的結構由綁帶I（右、左側），凹陷，固定片，綁帶Ⅱ（右、左側），氣囊充氣管帶，以及配重鋼珠和報警鈴鐺組成；選用與皮膚相容性好的醫(yī)用橡膠手套1個作氣囊，將手套腕部的開口用7號絲線打結封閉，使手套手掌部分充氣后成為9.0 cm×11.0 cm的橢圓形；氣囊分為頂部和底部，手套氣囊食指和中指分叉為頂部，呈圓弧形凹陷，直徑大約2.0 cm，具有伸縮性，其上還置有1個固定片；食指和中指分別連接1根長×寬為7.0 cm×0.5 cm綁帶I；中指根部置有1個充氣管帶，其內配有若干粒配重鋼珠和1個報警鈴鐺，與球囊內腔連通。氣囊頂部置放氣管插管與過濾器的鏈接部，對呼吸機出入口至患者口部的呼吸管路進行固定、支撐和限位作用，報警鈴鐺起到防止氣囊內壓過高的作用。手套氣囊拇指和小指之間的分叉為氣囊底部，分別連接1根長、寬為40.0 cm×0.7 cm綁帶Ⅱ，利用氣囊的支撐作用將呼吸管路固定在患者頭、面部，以及其他相應部位。

1.2 控制氣囊的進、出氣量附件結構和制作 進出氣管附件由連接頭、進出氣管、單通開關、壓力球、壓力計組成。壓力計長2.5 cm，管徑1.0 cm，連接頭從手套氣囊無名指與氣囊連通，顯示氣囊內的壓力，再通過長35.0 cm，管徑0.3 cm的進出氣管，與單通開關和壓力球連通，用于控制氣囊的進、出氣量，并可根據手術需要調整氣囊支撐的高度。氣囊能承受的最大壓力為10 kPa，其結構示意圖見圖1。

圖1 多功能管路固定裝置示意圖

2 臨床應用

2.1 一般資料 選取2017年9月—2019年5月在我院經口氣管插管下全身麻醉進行手術的患者200例作為研究對象。 納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）術前壓瘡危險評分＜12分的患者；（3）呼吸管路區(qū)域皮膚正常者；（3）免用牙墊者。排除標準：（1）口緣、面部外傷者；（2）糖尿病及高血壓患者；（3）3 M絲綢膠帶過敏者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準 （編號:LW2019008），本組患者及家屬自愿簽署知情同意書。觀察組和對照組分別為2018年6月—2019年5月和2017年9月—2018年5月行頭、頸、面部手術的患者102例、98例。均使用美國GE，OHmeda 7100型麻醉機；相同規(guī)格型號的氣管導管、過濾器、可伸縮標準型螺紋管；3 M絲綢膠帶。手術體位為平臥位。2組患者性別、年齡、手術方式、手術時間、氣管插管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組經口氣管插管下全身麻醉手術患者的一般資料比較（例）

2.2 方法 患者氣管插管成功后，采用3 M絲綢膠帶十字交叉一度固定氣管插管，用小指平壓，使膠帶充分貼合氣管插管及皮膚，并用標記筆在門齒外緣的氣管插管部位做標記。一度固定完畢，管路正常通氣，給患者口緣外的呼吸管路做二度固定，直至手術結束，拔除氣管插管；在手術開始之前5 min，用刻度尺測量患者門齒外緣的氣管插管底部至上嘴唇緣的垂直距離，以及過濾器底部至患者面部區(qū)域皮膚的垂直距離，并用標記筆在氣管插管及過濾器底部標上記號，開始二度固定時，2組抬高呼吸管路高度相當。

2.2.1 對照組 采用呼吸機管路支架二度固定。根據手術需要，將呼吸機管路支架置于患者左或者右頭、頸、肩部一側，或者頭后方，管路支架底座插入床墊下，使之固定在手術床緣。根據呼吸機管路型號，將呼吸管路接近“Y”型管的部位放于固定架合適的卡槽上，使Y型管處于整個呼吸機管路的較高點。

2.2.2 觀察組 采用多功能管路固定裝置二度固定。根據手術需要，以及口緣外露呼吸管路的長度選擇固定點，將管路固定裝置的氣囊底部置放于患者身體表面固定點（如額頭或者鼻根、眉弓、肩部、胸部）上，然后將氣囊底部的左、右側綁帶Ⅱ環(huán)繞患者身體后在軀體一側打結固定，綁帶松緊以能放入1個橫指為宜：接著將口緣外的氣管插管與過濾器的連接部卡槽底部置放入氣囊頂部的凹陷內，氣囊頂部充氣管帶內的鋼珠固定連接部卡槽上部分，再用氣囊頂部左、右兩側的綁帶Ⅰ環(huán)繞呼吸管路后打結固定，使呼吸管路固定更加牢固；根據呼吸管路及術野切口巾對氣囊的壓力，利用壓力球通過進、出氣管和單通開關調整氣囊的進氣量，及氣囊的高度至滿足手術需求，同時觀察壓力計的讀數(shù)保證氣囊內壓力不超過氣囊能承受的最大氣壓。綁帶Ⅰ、固定片、氣囊、進出氣管、單通開關、壓力球、連接頭、壓力計、氣囊充氣管帶、綁帶Ⅱ的材質為醫(yī)用材質，拔出氣管插管后管路固定裝置可回收、消毒后使用。配重鋼珠和報警鈴鐺在球囊拋棄時通過球囊管帶擠出回收利用。

2.2.3 觀察指標與評價標準 由專職人員進行觀察、記錄、統(tǒng)計2組患者氣管插管固定效果，拔除氣管插管后第1天患者皮膚損傷發(fā)生率，手術開始及手術結束時抬高呼吸管路的高度。（1）監(jiān)測氣管插管的門齒距離。無移位，標記點至門齒的距離沒有變化；輕度移位，標記點至門齒的距離上下移位±1 cm；中度移位，標記點至門齒的距離上下移位±（1～2）cm，未引起脫管或下滑；重度移位：插管脫出或進入一側支氣管，影響正常通氣[4]。從手術開始至手術結束拔出氣管插管為止。對試驗對象按照重度、中度、輕度、無移位的順序記錄結果，以前1項結果否定其后所有結果的方式統(tǒng)計分類。（2）皮膚損傷發(fā)生率：指患者機械通氣呼吸管路區(qū)域皮膚發(fā)生新的損害。壓瘡分期[5]：Ⅰ期指局部皮膚發(fā)紅，病變可逆，皮膚完整；Ⅱ期指壓迫性皮炎，皮下形成水皰；Ⅲ期潰爛達深層組織，呈灰白黃色；Ⅳ期潰爛廣泛，深達肌層組織。（3）呼吸管路的高度：使用門齒外緣的氣管插管底部與上嘴唇緣，以及過濾器底部與管路區(qū)域皮膚的垂直距離評價。分別在手術開始之前5 min，手術結束時用刻度尺測量。通常氣管插管成功，用管路支架固定呼吸管路，卡槽卡在距離呼吸管道Y型分叉5～10 cm處，呼吸管路處于高位，門齒外緣的氣管插管底部距離患者上嘴唇緣≥0.5 cm，過濾器底部距離區(qū)域皮膚≥3 cm，此時不影響觀察、處理病情，呼吸管道不壓迫患者頭頸和面部；當呼吸管路因重力，或體位改變而下垂，導致氣管插管底部至上嘴唇緣，以及過濾器底部至區(qū)域皮膚的高度下降，或者壓迫，接近壓迫患者上嘴唇緣，或者體表區(qū)域皮膚[2]。

2.2.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 22.0進行分析，等級資料比較行秩和檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗；2組患者壓瘡發(fā)生率比較，采用Fisher’s確切概率法，檢驗水準 α＝0.05。

3 結果

3.1 2組全身麻醉經口氣管插管下手術患者氣管插管固定效果比較 觀察組氣管插管固定效果優(yōu)于對照組，P＜0.01，見表 2。

表2 2組全身麻醉經口氣管插管下手術患者氣管插管固定效果比較（例，%）

3.2 2組全身麻醉經口氣管插管下手術患者皮膚壓瘡發(fā)生率比較 觀察組未發(fā)生壓瘡，對照組患者術后呼吸管路區(qū)域皮膚發(fā)生Ⅰ期壓瘡25例，發(fā)生率為26%，2組患者壓瘡發(fā)生率比較，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。壓力解除后2 h內均恢復。

3.3 2組全身麻醉經口氣管插管下手術患者抬高呼吸管路高度比較 門齒外緣的氣管插管底部距離上嘴唇緣；過濾器底部距離管路區(qū)域皮膚，手術開始時，觀察組和對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術結束時，觀察組和對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表 3。

表3 2組全身麻醉經口氣管插管下手術患者抬高呼吸管路高度比較（±S，cm）

表3 2組全身麻醉經口氣管插管下手術患者抬高呼吸管路高度比較（±S，cm）

手術開始時手術結束時牙齒外緣插管距離上唇緣 過濾器距離區(qū)域皮膚 牙齒外緣插管距離上唇緣 過濾器距離區(qū)域皮膚觀察組 102 0.72±0.17 8.33±2.27 0.70±0.22 6.95±2.45對照組 98 0.74±0.18 8.27±2.30 0.17±0.18 1.93±1.63 t 0.888 0.210 18.667 17.117 P 0.376 0.834 0.001 0.001組別 n

4 討論

4.1 多功能管路固定裝置能夠降低全身麻醉經口氣管插管下手術患者氣管插管移位的發(fā)生 采用多功能管路固定裝置可有效固定氣管插管，降低插管移位發(fā)生。本研究結果顯示，觀察組氣管插管固定效果優(yōu)于對照組（P＜0.01）。對照組使用傳統(tǒng)的呼吸機支架固定呼吸管路，由于過濾器承重處，懸空放置，因受力而左右擺動，造成呼吸機管路頻繁拉扯氣管導管和臉部固定導管的膠布，增加氣管導管移位、滑脫。李碧清等[2]和陳錦秀等[6]報道，使用可調式呼吸管路固定手臂，或者使用呼吸管路固定架，二度固定呼吸回路，不但能降低皮膚壓瘡，還能降低氣管導管滑脫、移位的發(fā)生。本研究與其報道的一致，原因是多功能管路固定裝置頂部的固定片是針對呼吸管路形狀的特殊設計，能夠使得管路更好地置于固定片，為綁帶I所綁緊限位，配重鋼珠使管路牢固的固定在氣囊；然后再通過綁帶II將呼吸管路妥善的固定在患者面部，或者肩、胸的固定點上，不容易受力而擺動、移位。術中氣管導管扭曲、移位、脫落的正是口緣外的氣管導管和與之連接的過濾器造成，多功能管路固定裝置正是固定在距離容易移位的氣管插管臨近，有效保證了呼吸管路的暢通，管路不會扭曲、打折。

4.2 多功能管路固定裝置能夠降低全身麻醉經口氣管插管下手術患者皮膚壓瘡的發(fā)生 預防壓瘡的發(fā)生是減輕壓力和受壓時間，手術時間長短較難控制，只有通過減少壓力和摩擦力來達到預防壓瘡的發(fā)生[7]。本研究結果顯示，觀察組皮膚壓瘡發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.01）。 方全鳳等報道[8]，手術中使用呼吸機支架加充氣乳膠手套固定在呼吸回路“Y”型管處下方，可以減少皮膚損害發(fā)生。王海婷也報道[9]，氣管插管成功后使用泡沫敷料纏繞雙側口角處棉質白色寸帶固定，可降低口角潰瘍發(fā)生。對照組使用呼吸機支架固定，從口緣到螺紋管支架這段管路較長，術中這段管路是懸空放置，加上可伸縮的螺紋管及厚重切口巾的重力，而被拉得更長，管路下垂加重，甚至左右擺動，直壓患者皮膚。觀察組采用多功能管路固定裝置，術中固定、支撐在口緣外氣管導管與過濾器連接部下方承重處，可防止呼吸管路及其上厚重切口巾直壓面部，或者肩、胸皮膚；而且該裝置，中間空，表面光滑，與皮膚接觸，摩擦力??；充氣后，彈性好，伸張性大，術中如果支撐物過重，壓力會向球囊的四周分散，起到緩沖、減輕過多的壓力聚集在患者皮膚的支撐點上，防止皮膚過度受壓。

4.3 多功能管路固定裝置抬高全身麻醉經口氣管插管下手術患者呼吸管路高度效果好，隨手術需要而升降 本研究結果顯示，觀察組手術結束抬高呼吸管路的高度優(yōu)于對照組（P＜0.01），原因是對照組采用呼吸機支架支撐“Y”型管處下方的螺紋管，而術中閑空放置的過濾器，因壓力而下垂，因而呼吸管路高度下降；另外，呼吸機支架雖然能支撐呼吸管路遠端切口巾，但是，支架固定在手術一側床緣，而且高，占用了手術范圍一側，影響手術醫(yī)生站位操作。據報道[2，10]，使用自制呼吸機螺紋導管床邊固定裝置，其可360°旋轉，既可根據需要調節(jié)長度，又可方便患者變換體位。本研究的管路固定裝置間接支撐壓在呼吸管路上的切口巾，該裝置固定片的凹陷充氣時與氣囊同等高度，支撐面高；而且隨手術操作需要而升、降，便于醫(yī)生站在頭、頸側大范圍內進行手術操作，提高醫(yī)護人員的工作效率。而且該裝置還可以根據手術需要，以及口緣外露管路的長度多少，選點固定，通過綁帶Ⅰ、綁帶Ⅱ將呼吸管路固定在患者的前額、眉弓、顴部，或者頸、肩、胸部，也可以只通過綁帶Ⅰ的固定就可以把支撐、抬高呼吸管路的氣囊置于頸肩的夾角之間，或者外耳旁邊等，固定位置靈活多變，適用人群廣。

[致謝]感謝本院麻醉科何緒雄教授對本文統(tǒng)計學方法的審核把關！