張娟，黃蓓蓓，余天浩，劉夕珍，顧靜

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 急診科，江蘇 南京 210029）

腦卒中是僅次于心臟病和癌癥導(dǎo)致人類(lèi)死亡的第三大疾病，有研究報(bào)道，我國(guó)急性缺血性腦卒中發(fā)病率高達(dá)（91.3～263.1）/100 000[1]。急性缺血性腦卒中急診救治的關(guān)鍵在于盡早疏通栓塞血管，恢復(fù)血流供應(yīng)[2]，而劉泉開(kāi)等[3]的研究指出院內(nèi)救治時(shí)間的延誤是造成患者在“時(shí)間窗”內(nèi)無(wú)法得到有效救治的主要因素。如何利用科學(xué)的管理理論進(jìn)一步規(guī)范急性缺血性腦卒中患者急救流程對(duì)于提高患者救治成功率，改善臨床結(jié)局極為重要。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析 （Healthcare Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA）可以前瞻性地量化分析醫(yī)療過(guò)程中的失效風(fēng)險(xiǎn)和原因[4]，并在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前制定和實(shí)施干預(yù)措施，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率[5]。本研究采用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模型對(duì)急性缺血性腦卒中患者院內(nèi)急救環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，研究結(jié)果將為改善急性缺血性腦卒中院內(nèi)急救流程，縮短院內(nèi)急救延誤時(shí)間提供重要理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

采取目的抽樣法，抽取2015年2月—2017年2月南京腦科醫(yī)院急診科收治的92例急性缺血性腦卒中患者為對(duì)照組；應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模式后，抽取2017年6月—2019年6月本院急診科收治的98例急性缺血性腦卒中患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；發(fā)病到就診時(shí)間≤3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：在外院完成檢查或確診再轉(zhuǎn)入本院；合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病或心身疾??；有血管內(nèi)介入治療或溶栓絕對(duì)禁忌證。2組患者年齡、性別、入院美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 （The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、發(fā)病至就診時(shí)間、高血壓史、高血脂史、糖尿病史和既往短暫性腦缺血發(fā)病史情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

對(duì)養(yǎng)路機(jī)械的點(diǎn)檢進(jìn)行記錄是該檢查方式運(yùn)行中的必要管理措施，詳細(xì)的點(diǎn)檢結(jié)果記錄可以對(duì)養(yǎng)路機(jī)械的運(yùn)行狀態(tài)以及故障情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，便于管理人員直觀地對(duì)養(yǎng)路機(jī)械設(shè)備情況進(jìn)行掌握。在對(duì)養(yǎng)路機(jī)械進(jìn)行點(diǎn)檢的過(guò)程中，要重視記錄的準(zhǔn)確性，并記錄檢測(cè)得出的實(shí)際數(shù)據(jù)，為后續(xù)維修及處理提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

表1 2組急性缺血性腦卒中患者一般資料比較

2 方法

2.1 對(duì)照組方法 采用未進(jìn)行優(yōu)化前的急診救治流程，即預(yù)檢護(hù)士接診、患者接受初步診療、患者進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查、醫(yī)生再次評(píng)估患者病情、醫(yī)生與患者及家屬談話(huà)決定是否進(jìn)行溶栓、靜脈溶栓治療準(zhǔn)備、與神經(jīng)內(nèi)/外科護(hù)士交接等。

2.2.4 回收率試驗(yàn) 按優(yōu)化條件，以自然水體為基質(zhì)，對(duì)按“1.2.3”配制的供試溶液中6種抗生素進(jìn)行了50，100和200 μg/L水平的加標(biāo)回收率實(shí)驗(yàn)，在每個(gè)濃度水平進(jìn)行5次平行測(cè)定，得到的加標(biāo)回收率見(jiàn)表2，數(shù)據(jù)表明本文所建立的分析方法可靠性較高。

2.2.2 組建醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析管理團(tuán)隊(duì) 根據(jù)醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析管理團(tuán)隊(duì)成員的理想人數(shù)和急性缺血性腦卒中患者急診救治照護(hù)特點(diǎn)，抽取護(hù)理、神經(jīng)內(nèi)科、急診科和放射科專(zhuān)家共10名，組建本研究管理團(tuán)隊(duì)，其中護(hù)理專(zhuān)家5名，其他學(xué)科專(zhuān)家各1～2名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）中級(jí)及以上職稱(chēng)；（3）從事醫(yī)療/護(hù)理工作時(shí)間10年以上；（4）自愿參與本研究。管理團(tuán)隊(duì)成立后，對(duì)其成員進(jìn)行醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析管理知識(shí)、急性缺血性腦卒中急診救治流程、醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析危害評(píng)分使用規(guī)則的培訓(xùn)，再由團(tuán)隊(duì)成員對(duì)所有參與急性缺血性腦卒中急救的工作人員進(jìn)行集中授課。同時(shí)收集急性缺血性腦卒中急診救治風(fēng)險(xiǎn)事件并進(jìn)行分析，研究干預(yù)措施等，每月2次，共6次，務(wù)必使所有急救人員全面理解和掌握并達(dá)成共識(shí)。

《中世紀(jì)人》是20世紀(jì)英國(guó)公認(rèn)的會(huì)講故事的女歷史學(xué)家艾琳·鮑爾享譽(yù)世界的代表作。書(shū)中，艾琳·鮑爾通過(guò)賬本、日記、書(shū)信、記錄、遺囑及其他一些權(quán)威的文獻(xiàn)資料，生動(dòng)地再現(xiàn)了中世紀(jì)時(shí)6個(gè)普通人——農(nóng)民、商人、家庭主婦、旅行家、修道院院長(zhǎng)的真實(shí)生活，使我們得以一瞥中世紀(jì)生活的方方面面。全書(shū)以前所未有的生動(dòng)、細(xì)致和深刻，引人入勝地呈現(xiàn)了中世紀(jì)生活方方面面的豐滿(mǎn)和絢爛的畫(huà)面。

2.2 觀察組方法

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1 2組急性缺血性腦卒中患者R P N值比較 觀察組進(jìn)行急救流程優(yōu)化后RPN值，顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表 3。

圖1 急性缺血性腦卒中急診救治風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)魚(yú)骨圖

2.3 評(píng)估指標(biāo) （1）2組急性缺血性腦卒中患者從入院到完成各環(huán)節(jié)用時(shí)。①急診醫(yī)生接診用時(shí)：患者從入院到見(jiàn)到急診醫(yī)生的用時(shí)，即電子信息系統(tǒng)中患者掛號(hào)到急診醫(yī)生接診時(shí)間間隔；②卒中小組接診用時(shí)：患者從入院到卒中小組接診的用時(shí)，即電子信息系統(tǒng)中患者掛號(hào)到卒中小組接診時(shí)間間隔；③影像學(xué)檢查出報(bào)告用時(shí)：患者從入院到影像學(xué)檢查出報(bào)告的用時(shí)，即電子信息系統(tǒng)中患者掛號(hào)到影像學(xué)檢查出報(bào)告時(shí)間間隔；④檢驗(yàn)出報(bào)告用時(shí)：患者從入院到檢驗(yàn)出報(bào)告的用時(shí)，即電子信息系統(tǒng)中患者掛號(hào)到檢驗(yàn)出報(bào)告時(shí)間間隔；⑤溶栓用藥用時(shí)：患者從入院到開(kāi)始溶栓用藥的用時(shí)，即電子信息系統(tǒng)中患者掛號(hào)到開(kāi)始執(zhí)行靜脈注射溶栓藥物時(shí)間間隔；⑥血管再通用時(shí)：患者從入院到血管再通的用時(shí)，即電子信息系統(tǒng)中患者掛號(hào)到復(fù)查影像學(xué)結(jié)果顯示血栓溶解、缺血區(qū)域灌流恢復(fù)時(shí)間間隔。（2）2組急性缺血性腦卒中患者臨床結(jié)局比較。①血管再通率：血栓溶解、缺血區(qū)域灌流恢復(fù)患者占本組患者的百分比；②出院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分；③癥狀性腦出血發(fā)生率：出現(xiàn)腦出血癥狀的患者占本組患者的百分比；④死亡率：死亡患者占本組患者的百分比。

表2 急性缺血性腦卒中急診救治失效模式分析及干預(yù)措施

2.2.4 制定優(yōu)化方案 管理團(tuán)隊(duì)針對(duì)急性缺血性腦卒中急診救治高危環(huán)節(jié)，討論失效模式并查找失效原因，制訂干預(yù)措施，并對(duì)急性缺血性腦卒中急診救治流程進(jìn)行優(yōu)化，以降低失效模式產(chǎn)生的危害。由管理團(tuán)隊(duì)成員對(duì)干預(yù)措施的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督，由護(hù)理、神經(jīng)內(nèi)科、急診科成立的聯(lián)合質(zhì)量控制小組成員每周抽查各環(huán)節(jié)和措施落實(shí)情況，每月匯總后送報(bào)管理團(tuán)隊(duì)，管理團(tuán)隊(duì)每月對(duì)執(zhí)行中存在的問(wèn)題集中討論解決，保證管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)?？傮w上，優(yōu)化醫(yī)院信息共享平臺(tái)建設(shè)，增加急性缺血性腦卒中患者就診全時(shí)程信息即時(shí)共享和預(yù)警模塊，其他失效模式分析及干預(yù)措施見(jiàn)表2，優(yōu)化后的急性缺血性腦卒中患者急診救治流程見(jiàn)文末圖2。

2.2.3 分析風(fēng)險(xiǎn)因素 用結(jié)構(gòu)分解的方法將急性缺血性腦卒中急診救治可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)分為預(yù)檢護(hù)士接診、醫(yī)生初步診治、患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查、醫(yī)生綜合判斷病情是否符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)生與患者及家屬談話(huà)決定是否溶栓、靜脈溶栓準(zhǔn)備、血管內(nèi)介入治療準(zhǔn)備等7個(gè)步驟和22個(gè)環(huán)節(jié)并以魚(yú)骨圖的形式（見(jiàn)圖1）呈現(xiàn)。管理團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析危害評(píng)分規(guī)則[8]，計(jì)算出每項(xiàng)潛在失效模式的計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN），RPN=（S）×（O）×（D）[8-10]。均分越大表示危害性越高，當(dāng)均分＞125分時(shí)表示該環(huán)節(jié)為高危險(xiǎn)環(huán)節(jié)，需要優(yōu)先制定實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施。經(jīng)評(píng)估，高危險(xiǎn)環(huán)節(jié)有9個(gè)，見(jiàn)表2。

3 結(jié)果

“玉米遺傳多樣性高，基因組變異和表型變異都非常豐富，任何兩顆玉米之間的差異，都比人和猩猩之間的差異大?！闭撐墓餐谝蛔髡?、華中農(nóng)業(yè)大學(xué)作物遺傳改良國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室博士后劉海軍說(shuō)，“玉米是異交作物，連鎖不平衡衰減很快，定位精度高，非常適合用來(lái)研究可變剪接的遺傳機(jī)理?！?/p>

2.2.1 擬定主題 急性缺血性腦卒中院內(nèi)急救的延遲是造成患者在“時(shí)間窗”內(nèi)無(wú)法得到有效治療的主要原因[7]，故按照醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模式步驟，確定本次主題為“優(yōu)化急性缺血性腦卒中急診救治流程，縮短入院至腦血管再通時(shí)間”。

表3 2組急性缺血性腦卒中患者RPN值比較（分）

3.2 2組急性缺血性腦卒中患者從入院到完成各環(huán)節(jié)用時(shí)比較 觀察組患者從入院到完成各環(huán)節(jié)用時(shí)均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表4。

表4 2組急性缺血性腦卒中患者從入院到完成各環(huán)節(jié)用時(shí)比較(±S，min)

表4 2組急性缺血性腦卒中患者從入院到完成各環(huán)節(jié)用時(shí)比較(±S，min)

入院到完成各環(huán)節(jié)用時(shí) 對(duì)照組（n=92） 觀察組（n=98） 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[11] t P急診醫(yī)生接診用時(shí) 1.25±0.38 0.56±0.24 ≤10 17.980 ＜0.001卒中小組接診用時(shí) 4.32±1.56 1.24±0.43 ≤15 18.800 ＜0.001影像學(xué)檢查出報(bào)告用時(shí) 34.23±5.36 21.26±3.55 ≤45 19.780 ＜0.001檢驗(yàn)出報(bào)告用時(shí) 86.54±12.61 33.28±6.34 ≤45 37.120 ＜0.001溶栓用藥用時(shí) 88.29±13.17 44.33±8.69 ≤60 27.310 ＜0.001

3.3 2組急性缺血性腦卒中患者臨床結(jié)局比較 優(yōu)化后，觀察組患者血管再通率為14%，高于對(duì)照組（5%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047）；觀察組患者出院時(shí)NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。2組患者癥狀性腦出血發(fā)生率及死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

高職院校外語(yǔ)教學(xué)目前主要面臨兩大挑戰(zhàn)，即外部挑戰(zhàn)和內(nèi)部挑戰(zhàn)，外部挑戰(zhàn)主要包括國(guó)家宏觀政策調(diào)整導(dǎo)致高職院校生源結(jié)構(gòu)二元化嚴(yán)重；社會(huì)環(huán)境影響導(dǎo)致英語(yǔ)學(xué)習(xí)失真現(xiàn)象突出；高職院校失衡發(fā)展導(dǎo)致外語(yǔ)教學(xué)邊沿化困境突出。內(nèi)部挑戰(zhàn)主要包括高職院校外語(yǔ)培養(yǎng)目標(biāo)刻板化嚴(yán)重；外語(yǔ)教師隊(duì)伍建設(shè)與學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)不匹配；教學(xué)理念和教學(xué)內(nèi)容空心化突出；學(xué)生外語(yǔ)學(xué)習(xí)主動(dòng)性不強(qiáng)。

表5 2組急性缺血性腦卒中患者臨床結(jié)局比較

4 討論

4.1 急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模式優(yōu)化急救流程后R P N評(píng)分顯著降低本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模式優(yōu)化后RPN值為（129.05±23.57）分，顯著低于優(yōu)化前（517.59±31.88）分。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析作為一種科學(xué)和系統(tǒng)的優(yōu)化流程，通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)的量化，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目進(jìn)行失效原因的分析和改進(jìn)措施的實(shí)施，從而有效地降低了失效風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究通過(guò)對(duì)急性缺血性腦卒中患者急診救治流程進(jìn)行梳理，運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模式進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，專(zhuān)家管理團(tuán)隊(duì)通過(guò)文獻(xiàn)查閱、臨床經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用和討論分析，查找急性缺血性腦卒中患者急診救治流程中的失效環(huán)節(jié)，并制定和實(shí)施了針對(duì)性的干預(yù)措施，從而建立了系統(tǒng)完善的急性缺血性腦卒中患者急診救治流程，降低了急性缺血性腦卒中患者急診救治中的失效風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模型能夠縮短急性缺血性腦卒中患者急診救治延遲時(shí)間 觀察組患者從入院到完成各環(huán)節(jié)用時(shí)均少于對(duì)照組（P＜0.001），且均少于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間[11]。本研究基于醫(yī)院信息共享平臺(tái)，增加了急性缺血性腦卒中患者就診全時(shí)程信息即時(shí)共享和預(yù)警模塊，預(yù)檢護(hù)士通過(guò)電子化操作系統(tǒng)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，一旦檢出疑似病例，系統(tǒng)就會(huì)即時(shí)自動(dòng)預(yù)警整個(gè)救治線上的成員，縮短了醫(yī)、護(hù)及卒中小組成員之間的溝通時(shí)間；此外，患者每進(jìn)行一項(xiàng)檢查或治療，其動(dòng)態(tài)和相關(guān)結(jié)果也會(huì)即時(shí)自動(dòng)通知整個(gè)救治線上的成員，實(shí)現(xiàn)了信息的全時(shí)程共享。在基于醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模型而優(yōu)化形成的“急性缺血性腦卒中患者急診救治流程”的有效運(yùn)作中，啟動(dòng)了急性缺血性腦卒中急診救治綠色通道，減少了患者就診時(shí)完成各項(xiàng)目的等待時(shí)間。此外，對(duì)預(yù)檢護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并對(duì)其進(jìn)行急性缺血性腦卒中評(píng)估工具使用的培訓(xùn)，提高了其對(duì)“時(shí)間窗”概念的意識(shí)，減少了預(yù)檢評(píng)估的時(shí)間延誤。急救室設(shè)置溶栓護(hù)士專(zhuān)崗，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)患者的溶栓治療，減少了患者溶栓用藥的反應(yīng)時(shí)間。在接到預(yù)警后，導(dǎo)管室護(hù)士即刻進(jìn)行治療準(zhǔn)備，將患者的用藥時(shí)間縮短了44 min。

4.3 應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模型能夠改善患者臨床結(jié)局 觀察組急性缺血性腦卒中患者血管再通率，顯著高于對(duì)照組（14%VS5%，P=0.047）。在基于醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模型而構(gòu)建的 “急性缺血性腦卒中患者急診救治流程”的有效運(yùn)行中，患者各環(huán)節(jié)延遲時(shí)間均得到有效縮短，保證了盡可能在“時(shí)間窗”內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，提高了溶栓治療率。本研究結(jié)果還提示，觀察組患者出院時(shí)NIHSS評(píng)分為（2.98±1.08）分，明顯低于對(duì)照組（6.12±2.21）分（P＜0.001），與國(guó)內(nèi)中山大學(xué) “標(biāo)準(zhǔn)化診療溶栓流程”結(jié)果相似[12]，其可能的原因是院內(nèi)延誤時(shí)間的縮短提升了急救效率，流程優(yōu)化后及時(shí)就診的大多數(shù)患者均能在“時(shí)間窗”內(nèi)實(shí)施溶栓治療，及早地開(kāi)通了栓塞血管，極大地改善了缺血半暗帶組織的血流供應(yīng)，有效促進(jìn)了患者治療后癥狀的改善。此外，2組急性缺血性腦卒中患者癥狀性腦出血發(fā)生率及死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面可能是由于即使在“時(shí)間窗”內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，也有大約6%的患者存在癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)[13]，另一方面也提示在流程進(jìn)行優(yōu)化后，雖然血管再通率有效升高，但溶栓治療的安全風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有下降。

圖2 優(yōu)化后的急性缺血性腦卒中患者急診救治流程