王玲霞1，黃淑田，孫亞召1，葛婕麗1，姚冰琪1，王瑞英

急性心肌梗死(AMI)是冠心病中較嚴重的一種類型，心房顫動是常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為6%～21%[1]。相關(guān)研究報道，心房顫動的發(fā)生增加AMI病人死亡率和遠期不良事件發(fā)生率[2-3]。因此，對新發(fā)心房顫動的早期預(yù)測及防治具有重要價值。血清肌鈣蛋白I(cTnI)作為心肌損傷的高度敏感及特異指標，在心血管疾病方面的應(yīng)用被陸續(xù)研究，有研究發(fā)現(xiàn)，cTnI水平與充血性心力衰竭合并心房顫動病人心功能有較強的關(guān)聯(lián)性；腦鈉肽(BNP)在臨床上廣泛用于評估心力衰竭嚴重程度。本研究通過回顧性分析血清cTnI及BNP水平與新發(fā)心房顫動的關(guān)系，探討其與AMI后新發(fā)心房顫動的相關(guān)性及預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2018年1月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院并首次診斷AMI病人330例，其中男208例(63.03%)，女122例(36.97%)；年齡29～91(60.69±12.78)歲；ST段抬高型心肌梗死(STEMI)180例(54.55%)，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)150例(45.45%)。AMI診斷根據(jù)《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]。新發(fā)心房顫動診斷標準：既往無心房顫動病史，此次住院期間心電圖檢查或心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)心房顫動，研究對持續(xù)時間無精確規(guī)定。排除標準：瓣膜病、擴張型心肌病、先天性心臟病及心肌梗死病史；合并嚴重感染且未得到控制；嚴重心律失常及安裝起搏器；合并免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤及資料不全。按住院期間是否新發(fā)心房顫動將病人分為心房顫動組和非心房顫動組。

1.2 資料收集 收集病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓病及糖尿病病史、吸煙史，入院時心率、診斷，入院24～48 h血常規(guī)、空腹血糖、血脂、血清BNP水平、cTnI峰值等生化指標；所有病人住院期間每日至少做1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖。對心電監(jiān)護記錄和心電圖進行回顧性分析，明確病人住院期間是否發(fā)生過心房顫動。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 本病例組AMI病人新發(fā)心房顫動發(fā)生率為11.2%(37/330)。與非心房顫動組比較，心房顫動組年齡、入院心率、空腹血糖、cTnI峰值及BNP水平均較高(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 新發(fā)心房顫動與cTnI及BNP的危險因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果將年齡、入院心率、cTnI、BNP納入變量，新發(fā)心房顫動為應(yīng)變量，進行多因素 Logistic 回歸分析顯示：年齡、入院心率、血清BNP及cTnI均是AMI病人發(fā)生新發(fā)心房顫動的獨立危險因素(P<0.05)。血清BNP水平與新發(fā)心房顫動相關(guān)(OR=2.164，95%CI：1.420～3.299)。詳見表2。

表2 心肌梗死病人新發(fā)心房顫動危險因素分析

2.3 cTnI及BNP對新發(fā)心房顫動的預(yù)測價值 采用受試者工作特征曲線(ROC)分析確定預(yù)測新發(fā)心房顫動cTnI的最佳臨界值為9.335 ng/mL，其靈敏度和特異度分別為78.40%，62.80%，曲線下面積為0.714，95%CI為0.630～0.797，P<0.001；BNP的最佳臨界值為395.785 pg/mL，其靈敏度和特異度分別為81.10%，81.60%，曲線下面積為0.857，95%CI為0.796～0.917，P<0.001。詳見圖1。按cTnI、BNP臨界值將病人分為高、低兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高cTnI組住院期間心房顫動發(fā)生率高于低cTnI組[21.01%(29/138)與4.17%(8/192)，P<0.001]，高BNP組住院期間心房顫動發(fā)生率明顯高于低BNP組[35.71%(30/84)與2.85%(7/246)，P<0.001]。

圖1 cTnI 及BNP對新發(fā)心房顫動的ROC曲線

2.4 cTnI聯(lián)合BNP檢測對新發(fā)心房顫動的預(yù)測價值 高cTnI且高BNP組與單一高cTnI組48.99%(24/49)與5.61%(5/89)，P<0.001)及單一高BNP組48.99%(24/49)與17.14%(6/35)，P=0.003)比較，病人合并心房顫動可能性更大。

3 討 論

臨床上AMI合并新發(fā)心房顫動較常見，本研究發(fā)生率為11.2%，與國內(nèi)外研究基本一致。多項研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動與AMI病人近期、遠期死亡率相關(guān)[5-7]，Jabre等[3]發(fā)現(xiàn)與竇性心律病人相比，并發(fā)心房顫動AMI病人總死亡率可增加40%。因此對AMI病人新發(fā)心房顫動的相關(guān)因素分析具有重要的臨床價值。

相關(guān)研究報道，新發(fā)心房顫動與年齡、梗死部位、左心功能及神經(jīng)內(nèi)分泌激活等多種因素相關(guān)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)新發(fā)心房顫動組年齡和入院心率明顯高于非心房顫動組，提示高齡及入院心率是AMI病人新發(fā)心房顫動的獨立危險因素。 肌鈣蛋白作為心肌損傷的標志物之一，在心血管疾病的診斷、評估和預(yù)后的作用被肯定[10]。有研究指出，cTnI峰值越高、持續(xù)時間越長，AMI病人早期預(yù)后和心功能越差，且死亡率增高[11]。故血清cTnI對該類病人的早期診斷和預(yù)后判斷極重要。GUSTO-I研究表明，心肌損傷標志物峰值、入院心率及腎功能不全等因素均與新發(fā)心房顫動相關(guān)[12]。本研究結(jié)果可見，血清cTnI在新發(fā)心房顫動組更高，多因素回歸分析結(jié)果顯示，cTnI水平可作為AMI病人新發(fā)心房顫動的獨立預(yù)測因子，與國內(nèi)研究結(jié)果[13]一致，進一步行ROC受試者工作曲線提示，當cTnI≥9.335 ng/mL時，心房顫動發(fā)生率顯著增高。分析原因，AMI病人血清cTnI水平越高，相應(yīng)梗死面積越大，心肌順應(yīng)性降低，收縮不協(xié)調(diào)，心搏量和心排血量下降，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，心電活動不穩(wěn)，心率增快或心律失常，并發(fā)心房顫動的危險性增高。

BNP是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，是心力衰竭高風險、再入院率及死亡率的預(yù)測因子。TRUIMPH注冊研究分析發(fā)現(xiàn)，BNP對AMI病人新發(fā)心房顫動具有預(yù)測價值[14]。Parashar等[15]對STEMI病人住院期間的N末端B型腦利鈉肽前體(NT-proBNP)進行檢測，發(fā)現(xiàn)新發(fā)心房顫動組較竇性心律組明顯升高，證實NT-proBNP對新發(fā)心房顫動的預(yù)測價值，國內(nèi)學(xué)者有相似研究[8]。本研究結(jié)果顯示，血清BNP是AMI病人住院期間新發(fā)心房顫動的獨立危險因素，BNP水平越高，心房顫動發(fā)生率越高，當BNP>395.785 pg/mL時，需高度警惕心房顫動的發(fā)生。AMI后心室舒縮功能減低、容量負荷增大及梗死區(qū)域擴大，均導(dǎo)致心室張力增大，誘導(dǎo)心室肌細胞BNP基因快速表達，從而使得血漿BNP明顯增多[16]。BNP水平增高，提示心功能不全，心室舒張末壓增高，左房壓力增大，從而引發(fā)心房顫動，心房顫動心室率快且不規(guī)則及房室順序收縮消失又影響冠狀動脈血流灌注，加速心力衰竭進程，導(dǎo)致病情惡化。

AMI面積越大，血清cTnI越高，BNP水平越高，心功能損害越嚴重，二者有共同的病理生理基礎(chǔ)，相互作用導(dǎo)致心房顫動的發(fā)生和發(fā)展。本研究結(jié)果提示兩項指標均高于相應(yīng)的臨界值心房顫動發(fā)生率最高，可達48.99%，說明聯(lián)合檢測cTnI和BNP能較好地預(yù)測AMI后早期心房顫動發(fā)生風險，為早期預(yù)防及治療提供可靠依據(jù)。

綜上所述，血清cTnI和BNP水平與AMI梗死病人新發(fā)心房顫動明確相關(guān)，可獨立預(yù)測病人住院期間新發(fā)心房顫動的發(fā)生。密切監(jiān)測血清cTnI和BNP水平，及早進行抗栓治療和血運重建，減少梗死面積，防止心力衰竭發(fā)生，對預(yù)防AMI病人新發(fā)心房顫動具有重要的臨床意義。