冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(CHD)，對人類健康有重大影響，年齡55歲以上男性和女性終身患病風(fēng)險為67%[1]。隨著腎功能下降，心血管事件發(fā)生風(fēng)險增加。有研究表明，腎功能下降是心血管疾病發(fā)展的獨立危險因素。與無慢性腎病(CKD)的CHD病人相比，合并CKD的CHD病人預(yù)后不良。CHD重要的病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化(AS)，它是一種炎癥性疾病，炎癥細(xì)胞在其發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用。32項前瞻性研究包括79 036例病人的薈萃分析，包括無血管疾病、穩(wěn)定血管疾病和急性血管疾病30 d病人，結(jié)果顯示脂蛋白磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平與CHD和心血管疾病死亡率呈線性相關(guān)[2]。CKD是一種炎性疾病，病人有較高的炎性細(xì)胞因子生成[3-4]。有研究表明，CKD病人Lp-PLA2濃度和活性明顯高于健康人[5]。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和同型半胱氨酸(Hcy)是炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因素，與炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)。本研究探討hs-CRP、Hcy、Lp-PLA2炎性因子與CHD合并CKD病人之間的關(guān)系，為改善CHD合并CKD病人預(yù)后提供研究方向。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年9月—2017年11月于山西省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院確診為CHD病人286例，分為CHD組202例，其中男97例，女105例，年齡(66.43±8.48)歲；CHD合并CKD組84例，其中男40例，女44例，年齡(68.92±9.28)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用Judkin′s法進行冠狀動脈造影，左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈及主要分支，有一支直徑狹窄≥50%即可診斷。CKD是指腎損傷(>3個月)，顯示腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，腎小球濾過率下降或不下降；腎損傷表現(xiàn)為病理學(xué)檢查異常或腎損害體征(包括異常的血液和尿液檢查或影像學(xué)檢查異常)；腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)超過3個月，無論是否有腎臟損傷的證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心內(nèi)膜炎、心肌炎、肝病、急慢性感染、腫瘤等。

1.3 研究方法 收集受試者相關(guān)病史，抽取入院次日清晨空腹靜脈血，檢測指標(biāo)包括血脂、尿酸、hs-CRP、Lp-PLA2、Hcy水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較 單位：例

注：兩組各項比較，P>0.05。

2.2 兩組臨床資料比較 兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血糖(GLU)、血尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CHD合并CKD組血清hs-CRP、Lp-PLA2和Hcy水平顯著高于CHD組(P<0.05)。詳見表2。

項目CHD組(n=202)CHD合并CKD組(n=84)P年齡(歲)66.43±8.4868.92±9.280.29BMI(kg/m2)25.38±3.3924.90±2.890.26TC(mmol/L)3.92±1.013.90±1.040.86LDL-C(mmol/L)2.37±0.732.33±0.780.62GLU(mmol/L)5.59±1.635.89±1.820.18尿酸(μmol/L)310.39±83.80330.05±88.120.76hs-CRP(mg/L)1.72±2.033.05±2.900.00Lp-PLA2(ng/mL)156.89±65.65262.50±173.110.00Hcy(μmol/L)17.55±7.1321.52±9.250.00

2.3 CHD合并CKD影響因素的分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，hs-CRP、Lp-PLA2和Hcy是CHD合并CKD的危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 CHD合并CKD影響因素的Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線分析預(yù)測CHD的診斷價值 hs-CRP預(yù)測CHD病人發(fā)生CKD的診斷臨界值為1.065 mg/L，靈敏度為97.6%，特異度為56.4%；Lp-PLA2預(yù)測CHD病人發(fā)生CKD的診斷臨界值為257.770 ng/mL，靈敏度為39.3%，特異度為97.0%；Hcy預(yù)測CHD病人發(fā)生CKD的診斷臨界值為17.450 μmol/L，靈敏度為65.5%，特異度為61.9%。詳見表4。hs-CRP、Lp-PLA2、Hcy的AUC分別為0.749、0.757、0.644(見圖1)，表明三者可預(yù)測CHD合并CKD。

表4 各指標(biāo)ROC生存曲線分析結(jié)果

圖1 血清Lp-PLA2、hs-CRP和Hcy預(yù)測CHD的ROC曲線

3 討 論

CHD的重要病理基礎(chǔ)是AS，在炎癥反應(yīng)中起重要作用。hs-CRP是由肝細(xì)胞分泌的非特異性急性時相蛋白，是目前臨床常用的血清炎癥標(biāo)記物。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)在CHD的發(fā)生發(fā)展中，hs-CRP作為炎癥標(biāo)記物，是CHD發(fā)生的獨立危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，CKD病人心血管并發(fā)癥患病率逐漸增加[6]。本研究結(jié)果顯示，CHD合并CKD組hs-CRP水平較CHD組明顯升高；Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，hs-CRP是CHD合并CKD的危險因素。hs-CRP預(yù)測CHD病人發(fā)生CKD有一定的診斷價值，其靈敏度較高，但特異度偏低。

Lp-PLA2是磷脂酶家族的亞型，也稱為血小板活化因子乙酰水解酶(PAF-AH)，是非Ca2+依賴性酶，由巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和肥大細(xì)胞分泌，可水解氧化磷脂的氧化低密度脂蛋白產(chǎn)生脂質(zhì)炎性物質(zhì)，如溶血磷脂酰膽堿和氧化游離脂肪酸，從而產(chǎn)生多種動脈粥樣硬化作用，包括內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞死亡、功能障礙，促進黏附因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生。這些物質(zhì)進一步產(chǎn)生自我強化的循環(huán)，由炎癥細(xì)胞的趨化作用產(chǎn)生較多的促炎物質(zhì)[7]。相關(guān)研究表明，CKD組Lp-PLA2濃度和活性均顯著高于健康對照組[5]。本研究結(jié)果顯示，CHD合并CKD組Lp-PLA2水平明顯高于CHD組；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Lp-PLA2是CHD合并CKD的危險因素。Lp-PLA2預(yù)測CHD病人發(fā)生CKD有一定的診斷價值，其特異度較高，但靈敏度偏低。

Hcy是甲硫氨酸甲基化產(chǎn)生的細(xì)胞毒性含硫氨基酸。有研究表明，Hcy是心血管疾病發(fā)生的獨立危險因素，血清Hcy水平與心血管疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8]。血清Hcy水平可作為監(jiān)測老年CKD發(fā)生、發(fā)展的一個重要指標(biāo)[9]。本研究結(jié)果顯示，CHD合并CKD組Hcy水平較CHD組升高；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Hcy是CHD合并CKD的危險因素。Hcy預(yù)測CHD病人發(fā)生CKD有一定的診斷價值，但其特異度及靈敏度均偏低。

本研究結(jié)果證實炎癥因子與CHD和CKD的相關(guān)性，提示Lp-PLA2和hs-CRP可作為心血管損害的預(yù)測因子，其具體機制仍需進一步深入研究。