結(jié)核性腦膜炎(TBM)是臨床常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，起病較隱匿，早期臨床癥狀不明顯，但隨著病程進展，病人不僅出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲不振等結(jié)核中毒癥狀，還伴有腦膜刺激征，如頭痛呈進行性加重、嘔吐、頸強直等。若病人未接受及時有效治療，易合并腦積水、腦梗死等并發(fā)癥，甚至死亡[1]。TBM發(fā)病機制較復雜，有研究表明，Toll樣受體4(TLR4)/髓樣分化因子88(MyD88)信號通路參與TBM的炎癥反應，而調(diào)控此信號通路是治療TBM的重要途徑之一[2]。常規(guī)抗結(jié)核治療雖取得一定療效，但在改善臨床癥狀、腦脊液生化指標等方面效果不明顯。故臨床多在常規(guī)抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上應用皮質(zhì)激素進行沖擊治療，通過減輕腦水腫、抑制腦底動脈炎等藥理作用，顯著提高治療效果[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，TBM運用中醫(yī)藥治療后，通過多靶點、多途徑作用于病灶，達到整體治療疾病目的[4]。中醫(yī)與西醫(yī)藥物合用，可發(fā)揮增效、優(yōu)勢互補作用，明顯改善病人預后。本研究探討抗癆清腦湯聯(lián)合地塞米松治療TBM的療效及對病人單核細胞TLR4、MyD88表達的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月—2017年11月收治的88例TBM病人，隨機分為治療組與對照組。治療組44例，男23例，女21例；年齡23～57(40.14±7.37)歲；病程9～24(16.57±3.11)d。對照組44例，男25例，女19例；年齡25～56(40.39±7.52)歲；病程10～23(16.42±3.08)d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 符合《現(xiàn)代結(jié)核病學》有關(guān)TBM的診斷標準[5]：有發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐、乏力、食欲不振等；查體可見腦膜刺激征；腦脊液檢查提示細胞計數(shù)升高至300×106/L及以上，蛋白含量增高至4.50 g/L以上，糖化物及氯化物水平分別降至2.5 mmol/L、120 mmol/L以下；經(jīng)頭顱CT檢查可見腦積水或顱底滲出物。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《實用中醫(yī)腦病學》中有關(guān)火閉竅型TBM的診斷標準[6]，主癥：劇烈頭痛，惡心，嘔吐，高熱，身體消瘦；次癥：神志昏迷不清，嗜睡，溲黃便干。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標準 符合西醫(yī)有關(guān)TBM的診斷標準，且辨證為疫火閉竅型；初次接受治療；對所用藥物無過敏反應；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且病人自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 病毒性腦膜炎、腦瘤；合并急性腦梗死、腦出血；嚴重肝、腎等重要臟器功能不全；合并意識障礙或認知功能障礙而無法配合調(diào)查；妊娠或哺乳期婦女；用藥依從性較差；退出調(diào)查研究或失訪。

1.5 治療

1.5.1 常規(guī)治療 兩組入院后均予以常規(guī)治療，包括行臥床休息、應用四聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼每日0.6 g，利福平每日0.6 g，吡嗪酰胺每日1.5 g，乙胺丁醇每日0.75 g)、脫水降顱壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、補液及營養(yǎng)支持等。

1.5.2 對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予地塞米松治療，用法：注射用地塞米松磷酸鈉(生產(chǎn)廠商：成都天臺山制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052126，規(guī)格：每支10 mg)10 mg溶于5%葡萄糖注射液250 mL靜脈輸注，每日1次，病情穩(wěn)定后減量。以30 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.5.3 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用抗癆清腦湯治療，方藥組成：水牛角20 g，丹參、黃芩各15 g，金銀花12 g，百部、全蝎、梔子各10 g，甘草10 g，蜈蚣2條。辨證加減：胸悶、痰黃者加用黃連、竹茹；脈洪大者加用生地黃、牡丹皮；神昏譫語者加郁金、石菖蒲。水煎取汁300mL，每日1劑，分早晚2次服用，連續(xù)治療60 d。

1.6 觀察指標 觀察并記錄兩組頭痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀消失時間及住院時間。于治療前、治療60 d后采集兩組腦脊液5 mL，使用貝克曼庫爾特AU680自動生化分析儀測定細胞計數(shù)、蛋白、糖類與氯化物，試劑盒由北京索萊寶科技有限公司提供，并嚴格按照說明書進行相關(guān)操作。抽取兩組治療前、治療60 d后肘靜脈血，使用MPbio公司生產(chǎn)的淋巴細胞分離液分離外周血單核細胞，之后采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈式反應(PCR)測定單核細胞TLR4 mRNA、MyD88 mRNA表達水平。采用蛋白質(zhì)印跡法檢測兩組治療前、治療60 d后單核細胞TLR4、MyD88表達水平。

1.7 療效評定標準 參照《實用結(jié)核病學》相關(guān)標準評定兩組臨床療效[7]，顯效：臨床癥狀及腦膜刺激征消失，腦脊液檢查顯示各項指標均趨于正常，且病灶吸收面積>50%；有效：臨床癥狀及腦膜刺激征明顯減輕，腦脊液檢查顯示有所好轉(zhuǎn)，且病灶吸收面積30%～50%；無效：臨床癥狀及腦膜刺激征無改善甚至加重，腦脊液檢查顯示無變化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，治療組總有效率為93.18%，高于對照組的75.00%(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=5.436，P=0.020。

2.2 兩組臨床癥狀消失時間及住院時間比較 治療組頭痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀消失時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床癥狀消失時間及住院時間比較(±s) 單位：d

2.3 兩組治療前后腦脊液生化指標比較 治療前，兩組腦脊液細胞計數(shù)、蛋白、糖類及氯化物比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組細胞計數(shù)、蛋白較治療前均降低(P<0.05)，糖類與氯化物較治療前均升高(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù) 細胞計數(shù)(×106/L) 治療前治療后 蛋白(g/L) 治療前治療后治療組44338.64±84.7176.35±48.57①4.43±1.260.49±0.18①對照組44336.15±83.59131.22±64.31①4.67±1.421.86±0.61①t值0.139-4.516-0.839-14.289P0.890 0.000 0.404 0.000組別 糖類(mmol/L) 治療前治療后 氯化物(mmol/L) 治療前治療后治療組1.27±0.422.75±0.86①104.39±9.84131.58±12.79①對照組1.30±0.441.82±0.59①105.16±10.08114.61±11.46①t值-0.3275.915-0.3636.555P 0.7440.000 0.7180.000

與同組治療前比較，①P<0.05。

2.4 兩組單核細胞TLR4 mRNA、MyD88 mRNA表達比較 治療組單核細胞TLR4 mRNA、MyD88 mRNA表達低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

組別例數(shù)TLR4mRNAMyD88mRNA治療組441.07±0.331.18±0.38對照組442.32±0.742.01±0.57t值-10.233-8.037P 0.000 0.000

2.5 兩組單核細胞TLR4、MyD88表達比較 治療組單核細胞TLR4、MyD88表達明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表5。

3 討 論

TBM是以腦膜病變?yōu)橹鞯姆腔撔匝装Y性疾病，其病原體為結(jié)核桿菌。相關(guān)研究表明，結(jié)核桿菌由呼吸道進入肺泡，被巨噬細胞吞噬后，在巨噬細胞內(nèi)大量繁殖，經(jīng)淋巴系統(tǒng)擴散至循環(huán)系統(tǒng)，若病原體在機體啟動獲得性免疫應答前隨著血液循環(huán)進入腦組織，從而導致本病發(fā)生[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，TLR4在TBM的免疫應答過程中發(fā)揮重要作用[9]。TLR4是一種重要的模式識別受體，一方面，刺激機體產(chǎn)生獲得性免疫反應，保護機體不受侵害；另一方面，通過下游MyD88依賴性信號傳導促進誘導炎癥因子產(chǎn)生。TLR4誘導的持續(xù)炎癥反應可使病人遺留嚴重神經(jīng)功能缺損，如腦梗死、腦積水等[10]。因此，通過檢測單核細胞TLR4、MyD88水平有助于評估TBM病人預后。地塞米松是一種強效的抗炎藥物，亦屬于糖皮質(zhì)類激素，其應用于TBM治療能明顯減輕病人臨床癥狀，顯著緩解腦水腫，有效消除炎癥浸潤所致的纖維組織增生[11]。有研究表明，地塞米松作為免疫調(diào)節(jié)劑，影響脂多糖(LPS)誘導的TLR4表達，繼而下調(diào)下游MyD88表達水平，從而有效抑制炎癥反應[12]。

TBM在中醫(yī)學中歸屬于“腦癆”“慢驚風”“真頭痛”等范疇，現(xiàn)代中醫(yī)認為，TBM系由長期勞倦或病后人體陰精虧虛、正氣不足，瘟疫毒邪、癆蟲乘虛侵入，先犯于肺，并循經(jīng)絡(luò)上犯腦髓而發(fā)為本病[13]。肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身各臟腑之氣，肝失疏泄，氣機不暢，郁久則化火，上擾清竅而出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱之癥；脾乃人體氣血生化之源，脾失健運則水濕郁內(nèi)，痰濁內(nèi)生，常表現(xiàn)為食欲不振、乏力等；腎為先天之本，腎陽衰微，清陽不升可致五心煩熱等[14-15]。故本病病位在頭和腦髓，涉及脾、肝、腎等臟腑。病理性質(zhì)為本虛標實，以臟腑氣血不足為本，以癆蟲、風、痰、火為標。臨床中醫(yī)證型包括陰虛風動型、疫火閉竅型、脾腎不足型等，且尤以疫火閉竅型多見[16]?？拱A清腦湯為我院經(jīng)多年臨床實踐總結(jié)的經(jīng)驗方劑，藥物組成包括丹參、百部、黃芩、金銀花、梔子、水牛角、全蝎、甘草與蜈蚣。其中丹參涼血消癰、活血調(diào)經(jīng)，可達祛熱邪、疏通血運之效；百部可抗癆殺蟲，黃芩、梔子、金銀花與水牛角是四藥合用能清熱解毒、瀉火除煩；全蝎、蜈蚣等蟲類性善走竄，周行全身，可剔邪搜絡(luò)；甘草益氣補脾，調(diào)和諸藥。上述藥物合用，可起到解毒殺蟲、清熱涼血、破瘀通絡(luò)的作用[17]?，F(xiàn)代藥理研究表明，百部含有的對葉百部堿通過調(diào)節(jié)Toll受體2 MyD88信號通路而對結(jié)核桿菌起到殺傷作用；丹參含有的丹參酮類物質(zhì)除具有抑菌作用外，還可改善微循環(huán)障礙，減輕腦水腫；黃芩含有的黃芩苷通過抑制鈣離子內(nèi)流，減少白介素-1、腫瘤壞死因子-α等炎癥介質(zhì)釋放，從而有效保護腦細胞功能，減輕繼發(fā)性腦損傷；水牛角具有鎮(zhèn)靜作用，能有效緩解TBM引發(fā)的抽搐、驚厥癥狀；全蝎、蜈蚣對腦膜炎所致疼痛具有明顯的鎮(zhèn)痛作用[18-19]。

鑒于中醫(yī)藥在改善癥狀、增效、減少毒副作用等方面優(yōu)勢，本研究在地塞米松基礎(chǔ)上聯(lián)合應用抗癆清腦湯對TBM病人進行治療，結(jié)果顯示，治療組總有效率顯著高于對照組；臨床癥狀消失時間、住院時間短于對照組；治療組治療后細胞計數(shù)、蛋白測定值均優(yōu)于對照組。提示應用中西醫(yī)治療方案，能有效縮短病程及改善腦脊液生化指標，其療效優(yōu)于單一西醫(yī)方法。與對照組相比，治療組單核細胞TLR4 mRNA、MyD88 mRNA表達水平及TLR4、MyD88表達水平明顯降低。分析原因為抗癆清腦湯具有抗炎功能，可對脂多糖誘導TLR4—MyD88非依賴途徑抑制，降低通路下游絲裂原活化蛋白激酶活性，進而最大限度地減輕炎癥因子對腦細胞損傷。提示應用此聯(lián)合用藥方案，可協(xié)同抑制TLR4—MyD88信號途徑，這可能是其發(fā)揮治療TBM作用的重要機制。

綜上所述，抗癆清腦湯與地塞米松聯(lián)合用藥方案治療TBM，臨床療效確切，可緩解病人臨床癥狀，明顯改善腦脊液生化指標，并顯著降低單核細胞TLR4、MyD88表達水平。