秦鐘媚，吳春霞，張麗宏

（桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

血液透析是終末期腎病患者的有效治療手段。終末期腎病患者由于自身血管條件及心功能均較差，無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺， 因此必須依靠血透導(dǎo)管建立血管通路進(jìn)行透析。 導(dǎo)管內(nèi)感染是血液透析患者的常見并發(fā)癥， 是導(dǎo)致患者非計(jì)劃性拔除導(dǎo)管甚至死亡的重要因素［1-3］。 引起導(dǎo)管內(nèi)感染的致病微生物主要來自皮膚［4］。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染是血透室護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。 帶Cuff 導(dǎo)管是指帶有滌綸套的導(dǎo)管，是血液透析用血管通路的一種，留置時(shí)需建立一段皮下隧道，Cuff 通常放置于距離導(dǎo)管皮膚出口2 cm處的皮下隧道內(nèi)，數(shù)日后皮下組織會(huì)長(zhǎng)入滌綸套。 該設(shè)計(jì)一方面可固定導(dǎo)管避免導(dǎo)管滑脫； 另一方面因封閉了外界與中心靜脈之間的縫隙， 可明顯降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。 因此，帶Cuff 導(dǎo)管也稱為長(zhǎng)期導(dǎo)管、半永久導(dǎo)管，其使用壽命較不帶Cuff 導(dǎo)管大大延長(zhǎng)。 帶Cuff 導(dǎo)管相對(duì)于臨時(shí)血透導(dǎo)管具有管腔大、并發(fā)癥少、患者舒適性好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床血液透析中的應(yīng)用也逐漸增多［5］。 我科從2017 年1 月—2018 年5 月對(duì)帶Cuff 血透導(dǎo)管透析患者置管口周圍皮膚管理進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，取得了一定效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2017 年1 月—2018 年5 月在桂林市人民醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行規(guī)律門診透析的122 例帶Cuff 血透導(dǎo)管患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)指南》 診斷為慢性腎功能衰竭；②年齡≥18 歲；③意識(shí)清楚，無嚴(yán)重腎臟疾病并發(fā)癥，無相關(guān)感染； ④透析期間導(dǎo)管血流量>200 mL/min；⑤每周透析2~3 次，每次4 h，透析時(shí)間6~36 個(gè)月，均為首次置管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1 個(gè)月發(fā)生過感染、外傷、手術(shù)；②對(duì)透析不耐受或透析藥物過敏；③有腦出血史、消化道出血病史、活動(dòng)性出血或有出血傾向；④處于疾病急性活動(dòng)期。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并在其監(jiān)督下完成。按入院時(shí)間的先后將患者分為兩組。以2017 年1—8 月置管的60 例患者作為對(duì)照組， 男性42 例，女性18 例，平均年齡（50±2）歲；原發(fā)疾病為糖尿病腎病32 例、慢性腎小球腎炎18 例，其他（梗阻性腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎病、多囊腎等）10 例。以2017年9 月—2018 年5 月置管的62 例患者作為觀察組，男性45 例，女性17 例，平均年齡（53± 3）歲。 原發(fā)疾病為糖尿病腎病30 例、慢性腎小球腎炎20 例，其他（梗阻性腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎病、多囊腎等）12 例。兩組患者均采用雙腔帶Cuff 血透導(dǎo)管 （巴德公司生產(chǎn)，使用長(zhǎng)度為19～23 cm），置管部位均為右側(cè)頸內(nèi)靜脈。兩組患者年齡、性別、疾病診斷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組按照 《實(shí)用血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程》實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括：①置管處的換藥使用安爾碘由內(nèi)向外消毒兩遍， 消毒范圍直徑大于5 cm 并清除局部的血垢［6］；②換藥時(shí)注意觀察置管處有無紅、腫、熱等感染情況；③嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，保證透析操作環(huán)境的整潔干凈，定期對(duì)護(hù)理人員手衛(wèi)生及導(dǎo)管護(hù)理操作進(jìn)行培訓(xùn)考核，保持導(dǎo)管護(hù)理操作同質(zhì)化。

1.2.1.2 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上， 采用改良皮膚管理的方法，具體措施如下：①科室成立導(dǎo)管護(hù)理小組，設(shè)立組長(zhǎng)1 名，組員6 名，每位組員分別負(fù)責(zé)8～10 例患者，對(duì)患者及家屬進(jìn)行日常導(dǎo)管維護(hù)的健康知識(shí)教育，對(duì)患者的導(dǎo)管進(jìn)行日常維護(hù)，對(duì)高危感染患者在科室感染控制群提前進(jìn)行預(yù)警。 組長(zhǎng)每周檢查小組成員工作落實(shí)情況，每月統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管護(hù)理存在的問題、導(dǎo)管感染人數(shù)及感染的原因，提出改進(jìn)措施，并在每月護(hù)理質(zhì)量分析反饋會(huì)議上進(jìn)行匯報(bào)。 ②按常規(guī)護(hù)理方法給予患者導(dǎo)管換藥。使用2%葡萄糖氯己定醇作為導(dǎo)管周圍皮膚消毒劑。 氯已定皮膚消毒劑可以明顯降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率［7］。 ③導(dǎo)管口有紅腫時(shí)， 使用2%葡萄糖氯己定醇濕敷置管口30 min，再用百多邦軟膏（莫匹羅星）涂抹置管口［8］，囑患者每日換藥， 避免引起隧道感染及導(dǎo)管相關(guān)血流感染。 ④患者上機(jī)結(jié)束后， 責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一對(duì)患者進(jìn)行皮膚清洗。 方法如下：使用噴有速干手消毒劑（潔芙柔泰新牌消毒液［9］）的無菌紗布對(duì)患者皮膚進(jìn)行擦拭，擦拭范圍由置管口直徑5 cm 處開始至置管口直徑15 cm 處［10］，主要擦拭患者皮膚，注意腋窩、耳后及頜下皮膚皺褶處。⑤對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。指導(dǎo)患者保持皮膚清潔， 每天用清水清洗鼻腔， 減少鼻腔致病菌繁殖；指導(dǎo)置管患者最好留短發(fā)并定期清洗。操作時(shí)患者應(yīng)戴口罩及發(fā)帽，頭偏向一側(cè)。 并通過問卷調(diào)查，了解患者導(dǎo)管知識(shí)掌握情況，評(píng)估患者依從性。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 血液透析導(dǎo)管感染情況參照葉朝陽主編的《血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用》［8］中導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)及拔管指征。①導(dǎo)管出口感染：導(dǎo)管出口部位局部紅腫、滲出，無全身癥狀，血培養(yǎng)陰性，一般無需拔除導(dǎo)管。②隧道感染： 導(dǎo)管隧道表面皮膚紅、腫、熱、痛，導(dǎo)管皮膚下有積膿或者滲液，部分可有發(fā)熱等全身癥狀。 如感染難以控制，需要拔除導(dǎo)管。 ③血流性感染： 透析中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，或透析間期持續(xù)發(fā)熱，血培養(yǎng)為陽性。 血流性感染癥狀重時(shí)，需要拔除導(dǎo)管。 患者隨訪時(shí)間自置管當(dāng)天開始計(jì)算，30 d 為1 個(gè)導(dǎo)管月。如該導(dǎo)管月未發(fā)生感染，則計(jì)為陰性；如該導(dǎo)管月發(fā)生感染，則計(jì)為陽性，明確感染之日不論是否已滿30 d，均視為1 個(gè)導(dǎo)管月， 本次感染治療結(jié)束后即進(jìn)入下個(gè)導(dǎo)管月。 此次研究對(duì)入組患者均進(jìn)行了為期8 個(gè)月的隨訪，由導(dǎo)管小組成員進(jìn)行隨訪登記，組長(zhǎng)每月進(jìn)行感染率及意外拔管率的相關(guān)統(tǒng)計(jì)。

1.2.2.2 非計(jì)劃性拔管率拔管標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2 版）［11］，以下情況需拔除導(dǎo)管：①念珠菌屬感染； ②發(fā)生膿毒血癥、心內(nèi)膜炎，血栓形成； ③隧道感染，有膿腫形成；④金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等導(dǎo)致的感染，在抗感染治療72 h后仍無法控制的感染。 各組非計(jì)劃拔管的例數(shù)與該組患者例數(shù)比值的百分比即為非計(jì)劃拔管率。

1.2.2.3 患者滿意度采用科室自制滿意度調(diào)查問卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。 內(nèi)容包括： 患者透析體驗(yàn)滿意度、導(dǎo)管護(hù)理（皮膚清潔度）滿意度、護(hù)理人員技術(shù)操作熟練度、患者與護(hù)理人員溝通交流滿意度、患者對(duì)于日常導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)接受滿意度5 個(gè)方面，共5 個(gè)條目。每個(gè)條目均按“非常滿意、滿意、不滿意”3 個(gè)等級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 每月調(diào)查1 次，計(jì)分方法：總滿意度=（非常滿意項(xiàng)數(shù)+滿意項(xiàng)數(shù)）/總項(xiàng)數(shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分比表示，兩組患者導(dǎo)管感染情況比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者導(dǎo)管感染及非計(jì)劃拔管情況比較見表1。

2.2 兩組患者滿意度情況比較見表2。

3 討論

3.1 帶Cuff 導(dǎo)管透析患者皮膚護(hù)理的重要性首先，帶Cuff 導(dǎo)管透析患者日常沐浴受到很大限制，很多患者不敢沐浴也不敢擦洗置管側(cè)身體皮膚。這在老年、行動(dòng)不便的帶管患者中體現(xiàn)更加明顯。其次，由于固定導(dǎo)管時(shí)需將膠布貼在皮膚上， 導(dǎo)致皮膚表面殘留一些膠布痕跡， 使局部皮膚形成污垢， 成為微生物的繁殖場(chǎng)所。 而導(dǎo)管感染主要微生物來自皮膚［2］，所以留置長(zhǎng)期導(dǎo)管的透析患者其皮膚消毒、清潔至關(guān)重要。鑒于血透室護(hù)理工作量大、上機(jī)操作密集、患者待上機(jī)心切等原因，在實(shí)際工作中，按血液凈化操作規(guī)程，責(zé)任護(hù)士在上機(jī)前對(duì)患者的導(dǎo)管進(jìn)行規(guī)范換藥、處置，上機(jī)后，再統(tǒng)一對(duì)患者皮膚進(jìn)行清潔，這樣既不違反操作規(guī)程，保證了患者的皮膚護(hù)理， 又滿足了患者想盡早上機(jī)進(jìn)行透析的意愿。

3.2 帶Cuff 導(dǎo)管置管透析患者導(dǎo)管感染及非計(jì)劃拔管情況分析研究結(jié)果顯示， 觀察組患者導(dǎo)管感染率低于對(duì)照組（P＜0.05）。 對(duì)照組中有4 例非計(jì)劃性拔管患者；觀察組中僅有1 例發(fā)生了隧道感染，且經(jīng)抗生素治療，感染得到控制，未行拔管。分析原因：觀察組護(hù)士在實(shí)施護(hù)理措施過程中不斷接受培訓(xùn)、考核與督察，通過成立導(dǎo)管護(hù)理小組， 組長(zhǎng)每月對(duì)導(dǎo)管護(hù)理情況進(jìn)行總結(jié)，分析存在問題并持續(xù)改進(jìn)落實(shí)；同時(shí)，科室運(yùn)用感染患者的事例進(jìn)行警示教育， 讓護(hù)士直觀意識(shí)到導(dǎo)管感染給患者帶來的嚴(yán)重后果， 進(jìn)一步增強(qiáng)了護(hù)士的工作責(zé)任心及慎獨(dú)精神； 管理上樹立感染無小事的理念，用于預(yù)防感染的成本絕不縮減。 研究結(jié)果顯示，觀察組患者對(duì)護(hù)士工作滿意度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 這可能與護(hù)士在為觀察組患者清潔置管側(cè)皮膚時(shí)更加注意加強(qiáng)交流與溝通， 指導(dǎo)患者如何做好日常皮膚護(hù)理，并能傾聽患者反饋與訴求等有關(guān)。

3.3 血透導(dǎo)管護(hù)理消毒劑的選擇常規(guī)使用的安爾碘消毒液對(duì)皮膚有一定刺激［12］，而且對(duì)于碘過敏患者存在一定過敏風(fēng)險(xiǎn)［13］。 2%葡萄糖氯己定醇和速干手消毒液雖成本相對(duì)較高，但2%葡萄糖氯己定醇是長(zhǎng)效抗菌消毒劑,對(duì)皮膚無刺激性，起效快,皮膚待干時(shí)間短［14］，可以明顯降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率［7］。 觀察組使用的速干手消毒劑，其主要成分為醋酸氯乙己定（0.44%～0.54%）及乙醇（63%～77%），對(duì)皮膚無刺激性且有保護(hù)作用，在使用過程中尚未發(fā)現(xiàn)患者皮膚過敏及其他不適癥狀。 錢蕊硃等［15-16］的研究都曾報(bào)道，速干手消毒劑對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌均有殺滅作用［17］，而這些細(xì)菌也是導(dǎo)致導(dǎo)管感染的主要菌種。 導(dǎo)管口有紅腫時(shí)，觀察組選用百多邦軟膏（莫匹羅星［8］）涂抹置管口。百多邦具有局部消炎作用， 有利于促進(jìn)毛細(xì)血管的形成及壞死組織和纖維蛋白的溶解, 且無結(jié)痂形成［18］。

表1 兩組患者導(dǎo)管感染及非計(jì)劃拔管情況比較

表2 兩組患者滿意度情況比較

4 小結(jié)

良好的皮膚管理措施能有效降低帶Cuff 血透導(dǎo)管感染率及非計(jì)劃性拔管率， 提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提升患者的自我管理意識(shí)。 由于研究時(shí)間有限， 此次研究未將所有血透導(dǎo)管的皮膚管理納入研究，如股靜脈的臨時(shí)導(dǎo)管皮膚管理等，以后工作中有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。