陳明君 樊留博 劉寶華 韓文勝

（1 臨海市中醫(yī)院康復科，臨海317000；2溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院康復醫(yī)學科，臺州318000；3 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院康復醫(yī)學科，溫州325035）

腦卒中后偏癱側肩痛是病人常見的并發(fā)癥之一，其嚴重影響病人后期康復訓練、上肢功能及日常生活活動能力的恢復。肩痛通常發(fā)生在腦卒中后2周至2個月內，發(fā)生率為30%～80%[1,2]。臨床主要表現為偏癱側肩關節(jié)周圍或局部壓痛，被動活動甚至靜止時疼痛增加和運動受限，尤其是肩關節(jié)外展和外旋時疼痛加重[3,4]。有時表現為上肢的放射性痛、手腕背腫脹、指間關節(jié)攣縮畸形等，嚴重的可伴隨有肩關節(jié)半脫位等。疼痛不僅阻礙病人肢體功能康復，而且延長了病人住院時間，給病人家庭及社會造成一定的負擔。腦卒中后偏癱側肩痛具體發(fā)生機制較為復雜，目前認為與肌力減弱、肌肉痙攣、感覺障礙、粘連性肩關節(jié)囊炎、肩關節(jié)半脫位、肩袖損傷、關節(jié)活動范圍受限等有關[5,6]。有研究發(fā)現在急性期腦卒中病人肩部病變損傷及其與肢體功能的相關性研究中，腦卒中病人肩部軟組織病變和損傷的總發(fā)生率為76.7%，其中肩峰-三角肌下滑囊(subacromial-subdeltoid bursa, SASD) 積液或炎癥的發(fā)生率為41.7%，是最多發(fā)的病變，目前針對SASD病變的治療采取物理因子治療往往起效較慢、療效不確切，達不到預期治療效果[7]。糖皮質激素藥物注射治療常被用于軟組織損傷疼痛的治療，但是對于偏癱肩痛病人，其療效尚存在較大爭議，其主要原因是采用“盲打”法，對痛點進行藥物注射，其注射部位準確性無明確判斷標準，藥物作用發(fā)揮也受到一定影響。近年來我科通過超聲引導下曲安奈德注射治療腦卒中后偏癱肩痛病人急性肩峰-三角肌下滑囊炎取得了滿意的療效，現報道如下：

方 法

1.一般資料

選取2017年10月至2018年9月在我院康復醫(yī)學科住院治療的腦卒中后偏癱肩痛病人50例，同時經雙側肩關節(jié)超聲檢查提示肩峰-三角肌下滑囊病變。所選取的病人按隨機數字表法分為治療組和對照組各25例，治療組病人在進行超聲介入治療前均與操作醫(yī)師當面溝通，并自愿簽署介入治療知情同意書。對照組病人采取常規(guī)康復治療。兩組受試者性別、年齡、偏癱部位、卒中類型、平均病程、肩部疼痛時間等差異均無統(tǒng)計學意義（見表1），符合臨床試驗要求。本研究取得溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院倫理委員會批準，病人均簽署知情同意書。

納入標準：①入選病人均符合中華醫(yī)學會神經病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[8]，經頭顱CT或MRI檢查確診；②年齡＜ 80歲，生命體征平穩(wěn)，意識清楚，無明顯認知障礙，可配合檢查和治療；③卒中前6個月無肩部疼痛病史；④住院期間有出現偏癱側肩部疼痛及活動受限；⑤疼痛評分≥3分。⑥經雙側肩關節(jié)X線檢查無肩關節(jié)半脫位表現；⑦肩部超聲檢查發(fā)現肩峰下滑囊增厚(＞ 2 mm)和（或）積液。

表1 兩組病人一般資料比較(n = 25,)

表1 兩組病人一般資料比較(n = 25,)

組別 男 女 年齡(歲) 腦梗死 腦出血 偏癱側(左/右) 病程(天) 疼痛時間(天)對照組 15 10 63.3±11.4 18 7 14/11 31.2±6.6 15.2±7.7治療組 16 9 64.2±15.1 19 6 15/10 30.5±5.1 15.3±5.8

排除標準：①經超聲和（或）MRI 檢查證實合并其他引起肩部疼痛的疾?。ㄈ缂缧鋼p傷、肱二頭肌長頭肌腱 / 腱鞘炎、鈣化性肌腱炎等）；②過去 3個月里接受過糖皮質激素注射治療；③關節(jié)炎（如風濕、類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎、感染性關節(jié)炎等）病人；④慢性病（如結核、腫瘤、糖尿病、低血凝狀態(tài)、感染等）病人。

2.治療方法

對照組采取常規(guī)康復治療，治療組病人在淺表B超（高頻線陣探頭，超聲頻率9～11 MHz）引導下給予肩峰下滑囊藥物注射治療。藥物配方：曲安奈德注射液1 ml + 2%利多卡因針1 ml + 生理鹽水3 ml。常規(guī)康復方法：①良肢位擺放肢體；②同時采用Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF等神經促通技術，進行肢體功能訓練；③偏痛上肢作業(yè)治療；④關節(jié)活動度的主被動訓練、轉移平衡訓練、橋式訓練、步態(tài)訓練等；⑤理療：偏癱肩部中頻電刺激、超短波治療，神經肌肉電刺激?？祻椭委熋刻?次，每周6天。

治療組采取超聲引導下注射治療，采用西門子ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀(Siemens Medical Solutions USA, Inc)高頻線陣探頭，超聲頻率9～11 MHz，根據深度自動優(yōu)化設置和自動變頻調整（見圖1）。病人坐位，上肢自然下垂，前臂置于大腿上。超聲探頭縱軸位置于肩峰之下，縱軸切面下可顯示3層圓弧形結構，從上至下分別為三角肌、岡上肌腱和肱骨頭，肩峰下滑囊位于三角肌與岡上肌腱之間，借助超聲探頭引導，使用穿刺針沿探頭長軸方向進行動態(tài)穿刺，針身呈高回聲直線，可小幅度運動針身明確針頭位置，使穿刺針正好位于滑囊內，注射時可見液性暗區(qū)逐漸增大（見圖1）。注射完畢后囑病人24 h內禁止注射部位接觸水，24 h后可繼續(xù)進行常規(guī)康復訓練。

3.評定方法

（1）采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分：用0～10分代表不同程度的疼痛，0分無痛，10分難以忍受的劇烈的疼痛，讓病人根據自己的疼痛程度做出評分。

（2）SPADI評分：SPADI 評分方法為以下13個問題由受試者回答填寫，每個項目最低分為0分，代表無痛；最高分為10分，代表極限疼痛無法忍受。總計130分。肩痛癥狀問卷：①疼痛最嚴重時；②患側臥位時； ③從高處夠物時；④觸摸頸后部時；⑤牽拉患側時。日常生活問卷： ①自己洗頭；②清潔背部；③穿套頭衫； ④扣好前面有紐扣的襯衫；⑤穿短褲；⑥將物體放到高處時；⑦提起4.5 kg重物；⑧從褲子后袋中取物品。顯效：治療前后SPADI評分減少60分及以上；有效：治療前后 SPADI 評分減少30分及以上；無效：治療前后SPADI 評分減少30分以下或增加。

（3）日常生活活動能力的評定(activity of daily living, ADL)：采用Barthel指數分級法來評定日常生活能力，認量表包括10項指標（大、小便、吃飯、修飾、用廁、穿衣、轉移、活動或步行、上下樓、洗澡）。Barthel指數記分法將ADL能力分為3級：大于60分者為良；60～41分為中，有功能障礙，稍依賴；小于40分者差，依賴明顯或完全依賴。

4.統(tǒng)計學分析

所有數據采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學處理。數據以均數 ± 標準差()表示，組內前后比較用配對設計定量資料的t檢驗， 組間比較采用成組定量資料的t檢驗；計數資料用X2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組病人治療前在VAS、SPADI及ADL之間比較差異無統(tǒng)計學意義。對照組在1周的VAS、SPADI及ADL無明顯變化，治療組1周、4周的VAS、SPADI及ADL均有顯著改善 (P＜ 0.05)，且兩組間VAS、SPADI及BI隨時間的變化具有顯著差異（P＜ 0.05，見表2～4，見圖2）。治療組經注射治療后均無出現皮膚不適、感染等不良反應。

表2 兩組治療前后 VAS 比較(n = 25,,分)

表2 兩組治療前后 VAS 比較(n = 25,,分)

*P ＞ 0.05，#P ＜ 0.05，與治療前相比；△P ＜ 0.05，與對照組相比

組別 治療前 治療后1周 治療后4周對照組 4.2±1.07 4.1±0.9* 3.2±0.7#治療組 4.1±1.02 3.1±0.8# 2.0±0.4#△

表3 兩組治療前后SPADI比較(n = 25,,分)

表3 兩組治療前后SPADI比較(n = 25,,分)

*P ＜ 0.05，與治療前相相比；#P ＜ 0.05，與對照組相相比

組別 治療前 治療后1周 治療后4周對照組 69.8±5.3 51.5±14.2 28.3±11.6*治療組 69.9±7.6 41.0±11.9* 22.4±10.0*#

表4 兩組治療前后ADL比較(n = 25,,分)

表4 兩組治療前后ADL比較(n = 25,,分)

*P ＞ 0.05，#P ＜ 0.05，與治療前相比；△P ＜ 0.05，與對照組相比

組別 治療前 治療后1周 治療后4周對照組 48.3±5.3 49.4±6.7* 54.3±6.2#治療組 47.6±6.0 51.3±5.4# 59.3±6.0#△

圖1 (A-C)為注射過程中超聲表現圖像，圖中可見高回聲針身顯影（所示穿刺針進肩峰下滑囊），顯示注射藥物時滑囊逐漸被膨脹（所示注射后滑囊）

圖2 (A, C, E)為注射前超聲表現圖像，圖像顯示三角肌與岡上肌肌腱間的滑囊明顯增厚，內有積液（所示）；(B, D)為注射后1周的超聲表現圖像，圖像顯示肩峰-三角肌下滑囊變薄，積液減少（所示）；(F)為注射后4周后的超聲表現圖像，圖像顯示肩峰-三角肌下滑囊明顯變薄，無明顯積液（ 所示）

討 論

腦卒中后偏癱側肩痛嚴重影響病人后期肢體功能的恢復，因此，針對肩痛早期做出診斷，及時、有效地改善病人疼痛癥狀，對病人偏癱側上肢及整體運動功能的恢復將起到至關重要的作用。在正常生理狀態(tài)下，當肩關節(jié)外展內旋時，肩峰下滑囊可作為一個滑動的裝置，能保證肱骨大結節(jié)順利通過肩峰下而不引起兩者的撞擊，由此可見肩峰下滑囊是引起肩關節(jié)運動不適及受限相關最重要的組織之一。肩峰下滑囊中存在大量感受痛覺的游離神經末梢及位置感受器，這使得肩峰下滑囊與肩關節(jié)疼痛的關系非常密切，因此，三角肌-肩峰下滑囊病變是偏癱后肩痛的主要原因[9]。目前臨床上常用的治療偏癱肩痛的措施主要有良肢位的擺放、肩部懸吊帶固定、針灸治療、低頻電療、超聲波療法、運動療法等，藥物治療主要是止痛解痙藥物來對癥處理，嚴重者進一步采取神經阻滯等治療手段[10]，既往研究表明，對于非卒中病人的肩部軟組織病變，肩峰下糖皮質激素藥物注射可明顯改善病人疼痛和活動功能。然而對于卒中后偏癱肩痛病人，其結果尚存在爭議。其主要原因就是根據體表標志粗略定位的經驗注射為主，導致藥效不能充分發(fā)揮作用，一項國外研究顯示依據經驗的“盲打”有效率僅為33%～46%[11]，而超聲引導下注射的有效率為93%[12]。

肌骨超聲(musculoskeletal ultrasound, MU)是使用高頻探頭(3～17 Hz)診斷人體軟組織和骨骼病變以及在其引導下實施實時治療的一種手段。肌骨超聲以較高的分辨率，可有效顯示肌肉、肌腱、韌帶、滑囊及外周神經等結構并判斷其損傷情況，同時具有診斷明確、操作簡便、微創(chuàng)無痛、效好價廉等優(yōu)點，已廣泛應用于運動醫(yī)學、康復醫(yī)學等領域[13～17]。

本研究采用超聲引導下肩峰下滑囊糖皮質激素藥物注射，與常規(guī)康復訓練相比在改善肩痛及被動關節(jié)活動度方面都有明顯改善。超聲引導下的介入治療因能實時、準確評估介入位置，而被越來越多應用于各種介入操作治療。在肩部疾病方面，其主要治療手段包括關節(jié)腔的穿刺抽吸、肩峰下或關節(jié)內藥物注射、肩腫上神經阻滯等。腦卒中病人由于肩部周圍肌肉力量薄弱、上肢屈曲痙攣及姿勢異常等，可能造成正常解剖位置的改變，不利于判斷病變部位的具體介入操作準確位置。另外，由于肩峰下滑囊位置特殊，與三角肌及岡上肌肌腱距離十分接近，因此徒手注射操作很容易將藥物注射到岡上肌肌腱內，造成肌腱損傷，大大影響了治療效果。

本研究在超聲引導下對肩峰-三角肌下滑囊進行藥物注射，一方面可通過局麻藥暫時性阻斷疼痛的傳導通路、減少傷害性刺激對中樞的持續(xù)刺激，另一方面可抑制炎癥反應，降低毛細血管的通透性，減少炎性滲出，抑制滑膜細胞的增生，防止纖維粘連。此外，還有一定程度的放松肌肉作用。研究結果顯示治療組在采用超聲引導下肩峰-三角肌下滑囊下滑囊糖皮質激素藥物注射，分別在注射治療后1周、4周評估病人肩關節(jié)VAS評分結果都有明顯改善，而對照組的測量結果在1周后無顯著性差異。與對照組相比，治療組的VAS、SPADI及ADL評分隨時間變化有顯著改變，表明在超聲引導下的精準治療對改善腦卒中偏癱肩痛有一定意義，且能維持較長時間療效。對照組僅進行常規(guī)康復訓練，未采取其他疼痛干預措施，隨著時間變化疼痛程度并無明顯改善或好轉，且影響了關節(jié)活動度的改善。因此，在超聲引導下的肩峰下滑囊藥物注射對改善由于肩部軟組織損傷表現的偏癱側肩痛有一定療效。但本研究僅為小樣本短時間的觀察分析，后期長期療效有待在臨床進一步觀察總結分析。