肖小鵬 蔡玉英 胡萍香

跖腱膜炎是導(dǎo)致足底尤其足根部疼痛最常見(jiàn)的原因。近年來(lái)隨著人口老齡化加快及人們體育運(yùn)動(dòng)的不斷增加，足底筋膜炎的患者越來(lái)越多。對(duì)跖腱膜炎的治療主要采用皮質(zhì)類固醇激素患處局部注射，既往對(duì)其臨床療效的觀察主要通過(guò)視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分來(lái)評(píng)估，但常因患者對(duì)疼痛程度的理解差異而導(dǎo)致評(píng)分誤差。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下介入治療并運(yùn)用超聲新技術(shù)評(píng)估治療效果的研究已在臨床開(kāi)展。本組應(yīng)用超聲彈性成像評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下跖腱膜炎藥物注射后的治療效果，旨在探討超聲彈性成像在跖腱膜炎診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年2月至2019 年3月我院?jiǎn)蝹?cè)跖腱膜炎患者48例，男23例，女25 例，年齡37～59歲，平均（47.2±9.2）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：①足底筋膜于跟骨附著處疼痛及壓痛；②反復(fù)足底根部或持續(xù)疼痛時(shí)間＞1個(gè)月，VAS評(píng)分≥5 分；③無(wú)類固醇激素使用禁忌癥；④經(jīng)保守治療無(wú)效，且符合超聲引導(dǎo)下介入治療條件者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲彈性成像檢查：使用邁瑞Resona 7 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～14 MHz。受檢者取俯臥位，將足垂于檢查床邊，選擇肌肉骨骼檢查模式，先行足底二維及彩色多普勒超聲檢查，常規(guī)縱切面、橫切面掃查跖腱膜，找到并觀察跟骨止點(diǎn)處跖腱膜形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及彩色血流信號(hào)，于跟骨止點(diǎn)處縱切面測(cè)量跖腱膜的厚度；然后啟動(dòng)超聲彈性成像模式，移動(dòng)探頭找到目標(biāo)筋膜后靜置3～5 s，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，測(cè)量楊氏模量平均值，測(cè)量3次，取其均值。

2.介入治療方法：根據(jù)超聲檢查確定跖腱膜介入治療的進(jìn)針路徑，然后在超聲引導(dǎo)下注射針準(zhǔn)確進(jìn)入跖腱膜水腫增厚段的表面，緩慢將2%鹽酸利多卡因和復(fù)方倍他米松（5 mg/ml）混合液0.5～1.0 ml 注射于跖腱膜與跟骨之間，在藥物注射過(guò)程中確保注射無(wú)明顯阻力。

分別于治療前和治療后1 個(gè)月對(duì)足底進(jìn)行VAS 疼痛評(píng)分，比較治療前后跖腱膜厚度、楊氏模量值及患者VAS評(píng)分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

48 例單側(cè)跖腱膜炎患者治療1 個(gè)月后，VAS 評(píng)分減低，患側(cè)跖腱膜楊氏模量值明顯增加，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；患側(cè)足底跖腱膜厚度雖較治療前變薄，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1和圖1，2。

表1 48例單側(cè)跖腱膜炎患者治療前后跖腱膜厚度、楊氏模量及VAS評(píng)分比較（±s）

表1 48例單側(cè)跖腱膜炎患者治療前后跖腱膜厚度、楊氏模量及VAS評(píng)分比較（±s）

與治療前比較，*P＜0.05

組別治療前治療后跖腱膜厚度（mm）4.48±0.88 4.29±0.63跖腱膜楊氏模量值（kPa）30.26±5.65 42.22±7.68*VAS評(píng)分6.56±0.82 3.02±0.33*

圖1 同一跖腱膜炎患者患側(cè)足底治療前后二維聲像圖

圖2 同一跖腱膜炎患者患側(cè)足底治療前后超聲彈性成像圖

討 論

跖腱膜炎患者主要表現(xiàn)為足底跟部疼痛，尤其在起床后或經(jīng)過(guò)一段時(shí)間休息后行走第一步疼痛，行走幾步后緩解，但長(zhǎng)時(shí)間行走或運(yùn)動(dòng)后足底根部疼痛感逐漸加重，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。跖腱膜炎常以保守治療為主，包括針灸治療、體外沖擊波治療、藥物注射治療、矯形鞋墊治療及足底拉伸功能鍛煉等［1］。皮質(zhì)類固醇激素注射是跖腱膜炎較常見(jiàn)的治療方式，有研究［2-4］報(bào)道大部分跖腱膜炎患者通過(guò)保守治療可達(dá)到比較好的治療效果。既往臨床醫(yī)師常在盲穿下注射皮質(zhì)類固醇激素以治療跖腱膜炎并取得一定的療效［5］，但傳統(tǒng)的盲穿注射對(duì)臨床醫(yī)師要求較高，不同的臨床醫(yī)師治療效果差異大，尤其對(duì)部分足底根部脂肪墊較厚的跖腱膜炎患者，傳統(tǒng)的盲穿注射方法可能會(huì)將治療藥物注射至厚的脂肪墊內(nèi)，從而導(dǎo)致脂肪墊萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。本組應(yīng)用高頻超聲引導(dǎo)下將類固醇激素精準(zhǔn)注射至跖腱膜的表面，從而減少類似并發(fā)癥的發(fā)生，治療效果明顯。

臨床常用VAS 評(píng)分評(píng)估跖腱膜炎的治療效果，但該方法受到諸多因素的影響。近年來(lái)隨著超聲儀器的發(fā)展，肌骨超聲檢查已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的診治中。目前，臨床上已采用高頻二維超聲測(cè)量足跟部跖腱膜的厚度來(lái)診斷跖腱膜炎。研究［6］提示正常足跟部跖腱膜厚度應(yīng)小于4 mm，如果該處的跖腱膜厚度≥4 mm 并存在跖腱膜炎的臨床癥狀時(shí)，可提示跖腱膜炎的可能。本組結(jié)果顯示治療1 個(gè)月后雖然患者臨床癥狀改善，但患側(cè)足底跖腱膜厚度較治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明跖腱膜厚度不能反映跖腱膜炎的改變情況，以及其治療效果；而此時(shí)應(yīng)用彈性成像技術(shù)測(cè)量楊氏模量值，結(jié)果顯示患側(cè)治療后跖腱膜楊氏模量值較治療前明顯增加，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此反映超聲彈性成像在評(píng)價(jià)跖腱膜炎患者病情及介入治療的效果方面具有臨床價(jià)值。

綜上所述，超聲彈性成像可為傳統(tǒng)二維超聲評(píng)估跖腱膜炎的治療效果提供有效的補(bǔ)充，為超聲引導(dǎo)下皮質(zhì)類固醇激素注射治療的療效評(píng)價(jià)提供客觀的影像學(xué)依據(jù)。但是本組樣本量比較小，而且未加入彈性成像其他相關(guān)參數(shù)綜合評(píng)價(jià)，在以后的進(jìn)一步研究中需要擴(kuò)大樣本量并結(jié)合彈性成像其他相關(guān)參數(shù)來(lái)綜合評(píng)價(jià)。