張文杰，周宏鋒，惠慶申，宋劍鋒

（前海人壽廣州總醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

胃癌是消化系統(tǒng)常見的腫瘤之一[1]。在我國，由于對(duì)胃癌的健康宣教不足，加之胃癌早期常常表現(xiàn)為簡(jiǎn)單的上腹部不適，患者很少到醫(yī)院進(jìn)行體檢篩查。而當(dāng)患者出現(xiàn)典型癥狀以致影響生活來醫(yī)院就診時(shí)，胃癌往往已發(fā)展到進(jìn)展期。目前，臨床針對(duì)胃癌患者行胃癌D2根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃已基本形成共識(shí)[2]。近年來，腹腔鏡理論不斷完善，相關(guān)器械被不斷改進(jìn)和完善，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)也隨之被廣泛推廣和開展。然而有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下手術(shù)尚不能改善患者長(zhǎng)期愈后[3-5]。為此，本研究通過在中國知網(wǎng)、萬方、Pubmed、Spring Link等中外醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，比較腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效性及安全性，為臨床醫(yī)師提供可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

由兩名研究人員在Pubmed、Cochrane Library、Spring Linker、Science Direct、EBSCO、CNKI、維普醫(yī)藥信息資源系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)醫(yī)藥系統(tǒng)等中外生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，收集2019年9月以前有關(guān)于腹腔鏡與開腹下行胃癌D2根治術(shù)對(duì)治療胃癌療效及安全的文獻(xiàn)。檢索使用的中英文關(guān)鍵詞為：開腹手術(shù)（Open surgery）、D2胃癌根治術(shù)（D2radical gastrectomy）、腹腔鏡（Laparoscope）和胃癌（gastric cancer）。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象均為接受胃癌D2根治術(shù)的患者，且手術(shù)方式為腹腔鏡輔助下（Laparoscope surgery，LADG2）和傳統(tǒng)開腹 （Open surgery，ODG2）；②2019年9月之前發(fā)表的包含淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及切口長(zhǎng)度等數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，研究中各組患者的性別比例、平均年齡等一般資料的基線需保持一致；③術(shù)前通過電子胃鏡活檢等方式進(jìn)行病理診斷后確診的胃癌患者，接受了胃癌D2根治術(shù)手術(shù)治療。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)所提供的原始數(shù)據(jù)資料不明確或缺失過多造成提取分析困難；③術(shù)中根據(jù)情況改變了原定手術(shù)計(jì)劃進(jìn)行了姑息性手術(shù)而不是胃癌D2根治術(shù)的研究；④綜述性的文獻(xiàn)、本身即為Meta分析的文獻(xiàn)、系統(tǒng)分析和單獨(dú)的個(gè)案病例報(bào)道文獻(xiàn)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取

兩位研究人員閱讀標(biāo)題及摘要后初步篩選文獻(xiàn)，剔除不符合要求的文獻(xiàn)，然后通讀全文并提取數(shù)據(jù)。當(dāng)兩位研究人員對(duì)所納入文獻(xiàn)出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，第3位獨(dú)立的研究人員介入并進(jìn)行評(píng)價(jià)。并依據(jù)Jadad等質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)[6]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)分大于3分即為質(zhì)量可靠。從文獻(xiàn)中所提取的數(shù)據(jù)應(yīng)包括：文獻(xiàn)作者、研究年代、平均年齡、性別、治療措施、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及切口長(zhǎng)度等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用由Cochrane 合作網(wǎng)絡(luò)提供的RevMan 5.3版軟件進(jìn)行分析，對(duì)于二分類變量，其效應(yīng)量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）計(jì)算，可信區(qū)間采用95%可信區(qū)間（95% CI）。對(duì)于連續(xù)性變量，其效應(yīng)量采用加權(quán)均數(shù)差（mean difference，MD）計(jì)算，可信區(qū)間采用95% CI。本研究的文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2進(jìn)行分析，若I2＞50%，提示文獻(xiàn)存異質(zhì)性明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，使用敏感性分析異質(zhì)性結(jié)果。當(dāng)I2＜50%，提示文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過關(guān)鍵字檢索中外醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫初步獲得663篇文獻(xiàn)，其中包括96篇中文文獻(xiàn)和567篇英文文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀標(biāo)題及摘要剔除351篇重復(fù)發(fā)表、綜述及不相關(guān)文獻(xiàn)等文獻(xiàn)。隨后通讀全文，剔除數(shù)據(jù)不全、分組不明確及設(shè)計(jì)存在缺陷的文獻(xiàn)，最終納入11篇研究文獻(xiàn)[7-17]，篩選過程如圖1。共計(jì)納入研究人數(shù)1947例，其中腹腔鏡組975例，開腹組972例。本研究所納入文獻(xiàn)jadad評(píng)分均在3分以上。納入文獻(xiàn)的一般資料數(shù)據(jù)見表1。

2.2 腹腔鏡組與開腹組的比較

2.2.1 術(shù)中失血量

有7篇文獻(xiàn)[9,12,13,14,15,16,17]對(duì)術(shù)中失血量進(jìn)行了比較。對(duì)所納入7篇文獻(xiàn)的術(shù)中失血量異質(zhì)性檢驗(yàn)分析可得I2=50%（P=0.06），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)。見圖2。腹腔鏡組與開腹組的結(jié)果Meta分析顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-78.36，95%CI：-87.75～-68.96，P＜0.01）。漏斗圖分析未見顯著發(fā)表偏倚，見圖3。

2.2.2 淋巴結(jié)清掃數(shù)目

有9篇文獻(xiàn)[7,9,10,12,13,14,15,16,17]對(duì)淋巴結(jié)清掃數(shù)目進(jìn)行了比較。對(duì)所納入9篇文獻(xiàn)的淋巴結(jié)清掃數(shù)目異質(zhì)性檢驗(yàn)可得I2=25%（P=0.22），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)。見圖4。腹腔鏡組與開腹組的結(jié)果Meta分析顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.24，95%CI：-0.73～0.25，P=0.34）。漏斗圖分析未見顯著發(fā)表偏倚，見圖5。

2.2.3 切口長(zhǎng)度

本次所設(shè)計(jì)的基于FPGA的數(shù)據(jù)加解密模塊硬件電路主要由FPGA單元、存儲(chǔ)單元、隨機(jī)數(shù)產(chǎn)生單元以及其它外圍接口模塊組成。其中FPGA單元包括PCIE鏈路傳輸邏輯、DMA控制邏輯、內(nèi)存控制邏輯及其算法硬件優(yōu)化和實(shí)現(xiàn)單元[7]。外圍接口主要包含PCIE接口、USB接口、以及IIC接口。其整體電路框圖如圖6所示。

圖1 文獻(xiàn)檢索篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

圖2 腹腔鏡組與開腹組在術(shù)中失血量的Meta分析

圖3 腹腔鏡組與開腹組在術(shù)中失血量的漏斗圖分析

圖4 腹腔鏡組與開腹組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目的Meta分析

圖5 腹腔鏡組與開腹組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目的漏斗圖分析

圖6 腹腔鏡組與開腹組在切口長(zhǎng)度的Meta分析

有2篇文獻(xiàn)[10,13]對(duì)切口長(zhǎng)度進(jìn)行了比較。對(duì)所納入2篇文獻(xiàn)的切口長(zhǎng)度異質(zhì)性檢驗(yàn)可得：I2=57%（P=0.13），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)。見圖6。腹腔鏡組與開腹組的結(jié)果Meta分析顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-9.78，95%CI：-10.62～-8.94，P＜0.01）。

2.2.4 手術(shù)時(shí)間

有8篇文獻(xiàn)[7,8,10,12,14,15,16,17]對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行了比較。對(duì)所納入8篇文獻(xiàn)的手術(shù)時(shí)間異質(zhì)性檢驗(yàn)可得：I2=71%（P=0.001），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)。見圖7。腹腔鏡組與開腹組的結(jié)果Meta分析顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=33.28，95%CI：25.60～40.95，P＜0.01）。漏斗圖分析未見顯著發(fā)表偏倚，見圖8。

2.2.5 術(shù)后首次排氣時(shí)間

有5篇文獻(xiàn)[7,9,10,13,16]對(duì)術(shù)后首次排氣時(shí)間進(jìn)行了比較。對(duì)所納入5篇文獻(xiàn)的術(shù)后首次排氣時(shí)間異質(zhì)性檢驗(yàn)可得：I2=83%（P=0.0001），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)。見圖9。腹腔鏡組與開腹組的結(jié)果Meta分析顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.55，95%CI：-0.91～-0.18，P=0.003）。

2.2.6 術(shù)后住院時(shí)間

有4篇文獻(xiàn)[12,15,16,17]對(duì)術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行了比較。對(duì)所納入4篇文獻(xiàn)的術(shù)后住院時(shí)間異質(zhì)性檢驗(yàn)可得：I2=47%（P=0.13），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)。見圖10。腹腔鏡組與開腹組的結(jié)果Meta分析顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.42，95%CI：-4.59～-3.45，P＜0.01）。

2.2.7 再手術(shù)率

2.2.8 切口感染率

有5篇文獻(xiàn)[7,9,10,14,17]對(duì)切口感染率進(jìn)行了比較。對(duì)所納入5篇文獻(xiàn)的切口感染率異質(zhì)性檢驗(yàn)可得：I2=0%（P=0.85），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)。見圖12。腹腔鏡組與開腹組的結(jié)果Meta分析顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.75，95%CI：0.36～1.56，P=0.44）。

2.2.9 三年生存率

有4篇文獻(xiàn)[8,9,11,12]對(duì)三年生存率進(jìn)行了比較。對(duì)所納入4篇文獻(xiàn)的兩組三年生存率異質(zhì)性檢驗(yàn)可得：I2=15%（P=0.32），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)。見圖13。腹腔鏡組與開腹組的結(jié)果Meta分析顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.09，95%CI：0.94～1.27，P=0.27）。

圖7 腹腔鏡組與開腹組在手術(shù)時(shí)間的Meta分析

圖8 腹腔鏡組與開腹組在手術(shù)時(shí)間的漏斗圖分析

圖9 腹腔鏡組與開腹組在術(shù)后首次排氣時(shí)間的Meta分析

2.2.10 五年生存率

有2篇文獻(xiàn)[7,11]對(duì)五年生存率進(jìn)行了比較。對(duì)所納入2篇文獻(xiàn)的五年生存率異質(zhì)性檢驗(yàn)可得：I2=0%（P=0.99），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)。見圖14。腹腔鏡組與開腹組的結(jié)果Meta 分析顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.04，95%CI：0.90～1.20，P=0.59）。

3 討論

目前，臨床上對(duì)于腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效是否能達(dá)到開腹手術(shù)的水平尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[18]。

首先，腹腔鏡下進(jìn)行淋巴結(jié)清掃能否與開腹手術(shù)取得相同的清掃效果是目前臨床爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一[19]。胃癌的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移有直接蔓延、血道轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移和腹腔內(nèi)的種植轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要途徑，因此胃癌根治術(shù)的手術(shù)效果和淋巴結(jié)的清掃程度息息相關(guān)。在進(jìn)展期胃癌，胃癌D2根治術(shù)的關(guān)鍵步驟就是胃周的淋巴結(jié)清掃，其清掃的規(guī)范和徹底與否直接影響著患者的預(yù)后[20]。在本項(xiàng)研究中，腹腔鏡組與開腹組患者在淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.34），提示腹腔鏡下進(jìn)行淋巴結(jié)清掃與開腹手術(shù)取得的清掃效果相當(dāng)。單純從淋巴結(jié)清掃數(shù)目來看，本研究所納入文獻(xiàn)的腹腔鏡下清掃的淋巴結(jié)數(shù)目和傳統(tǒng)開腹下清掃的淋巴結(jié)數(shù)目均在13枚到15枚以上，與NCCN臨床實(shí)踐指南（2018 年第2版）所推薦的淋巴結(jié)清掃數(shù)目不應(yīng)少于 15 枚[21]的要求基本相符，提示腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)同樣能夠取得較好的手術(shù)效果。

圖10 腹腔鏡組與開腹組在術(shù)后住院時(shí)間的Meta分析

圖11 腹腔鏡組與開腹組在再手術(shù)率的Meta分析

圖12 腹腔鏡組與開腹組在切口感染率的Meta分析

圖13 腹腔鏡組與開腹組在三年生存率的Meta分析

圖14 腹腔鏡組與開腹組在五年生存率的Meta分析

對(duì)于癌癥的手術(shù)，首要的目的就是力求做到根治性的切除。在胃癌，根治性切除手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）從肉眼上觀察，手術(shù)擬切除的邊界線與腫瘤的邊界需保持至少5cm以上的距離；（2）腫瘤病灶遠(yuǎn)端的擬切除邊界應(yīng)切到十二指腸第一部的3至4cm的位置；（3）腫瘤病灶近端的擬切除邊界應(yīng)切至食管下端的3至4cm的位置；（4）在清掃腫瘤病灶臨近的淋巴結(jié)時(shí)，所屬淋巴引流區(qū)域需達(dá)到D2以上的水平；（5）對(duì)腫瘤組織的擠壓能夠減少等[22]。這樣才能更好的達(dá)到根治性切除的目的，從而延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。本研究顯示，腹腔鏡組與開腹組患者的三年生存率（P=0.27）和五年生存率（P=0.59）比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的近遠(yuǎn)期療效與傳統(tǒng)開腹相當(dāng)。Li等[23]收集了379例進(jìn)展期胃癌患者病例進(jìn)行分析，得出了腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者和傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)患者在術(shù)后5年生存時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此有理由相信，兩種根治術(shù)術(shù)后近期和遠(yuǎn)期療效相同。

此外，本研究顯示，腹腔鏡組與開腹組患者在術(shù)中出血量（P＜0.01）、切口長(zhǎng)度（P＜0.01）、術(shù)后住院時(shí)間（P＜0.01）、術(shù)后首次排氣時(shí)間（P=0.003）和再手術(shù)率（P=0.009）具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而切口感染率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.44）。提示腹腔鏡技術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，手術(shù)更安全，更有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)，從而為后續(xù)的輔助放化療爭(zhēng)取到寶貴的時(shí)間。也有學(xué)者同樣認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)與和開腹手術(shù)比較，在手術(shù)效果相同的前提下，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)避免了開腹探查所造成的切口大、失血多等創(chuàng)傷，利于患者在術(shù)后能夠快速康復(fù)并盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)的支持治療，也有利于患者在術(shù)后能夠盡早的地接受腫瘤科、放射科等多學(xué)科協(xié)作的綜合治療，改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生存時(shí)間一舉兩得，個(gè)別患者甚至還可能有機(jī)會(huì)進(jìn)行二期手術(shù)[24]。然而，本研究也發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)（P＜0.01）。這可能是因?yàn)樵谖赴┻M(jìn)展期，腫瘤體積較大，臨近血管較多，腫瘤浸潤、侵犯造成周圍組織界限以及解剖結(jié)構(gòu)不清，這些因素直接或間接的增加了腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的手術(shù)難度[25]。相信隨著手術(shù)醫(yī)生積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，在度過學(xué)習(xí)曲線后，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間能夠進(jìn)一步縮短。

綜上所述，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，在胃癌D2根治術(shù)的療效性方面與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)，而安全性比開腹胃癌D2根治術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。因此，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在臨床應(yīng)用具備優(yōu)勢(shì)，適合推廣。