雷幸幸，宋魯平,2,3

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068；3.神經(jīng)損傷與康復(fù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京市 100068

卒中后認(rèn)知障礙(post stroke cognitive impairment,PSCI)指卒中事件后6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的認(rèn)知障礙[1]。目前PSCI藥物治療效果有限[2‐3]，而認(rèn)知訓(xùn)練可改善認(rèn)知功能[4]。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練(computer‐assisted cog‐nitive rehabilitation,CACR)是隨著計(jì)算機(jī)等電子設(shè)備的發(fā)展而形成的認(rèn)知康復(fù)新技術(shù)，可通過改變神經(jīng)可塑性改善PSCI患者的認(rèn)知功能[5]。與傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練相比，CACR 具有操作簡(jiǎn)單、題材豐富、趣味性強(qiáng)、自適應(yīng)、數(shù)據(jù)管理方便和減輕治療師工作量等優(yōu)點(diǎn)。通過互聯(lián)網(wǎng)，患者可在社區(qū)和家庭進(jìn)行訓(xùn)練，具有廣泛的應(yīng)用前景。智力的PASS 理論將認(rèn)知分為“計(jì)劃(Planning)、注意(Attention)、同時(shí)性(Simultaneous)‐繼時(shí)性(Successive)加工”三級(jí)認(rèn)知功能系統(tǒng)的四個(gè)加工過程[6]。本團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)基于PASS理論的CACR 系統(tǒng)PASS‐CATS 1.0，本研究觀察其對(duì)PSCI患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8 月至2019年6 月北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心收治的PSCI患者42例，均符合第四屆全國腦血管會(huì)議腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～80 歲，文化程度為小學(xué)及以上；②首次發(fā)病，單側(cè)病灶，病程1～6 個(gè)月，病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒；③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini‐Men‐tal State Examination,MMSE)評(píng)分，小學(xué)文化程度≤20分，中學(xué)及以上文化程度≤24 分[1]，結(jié)合臨床判斷在卒中后發(fā)生認(rèn)知障礙；④至少一側(cè)肢體可以完成簡(jiǎn)單的計(jì)算機(jī)操作；⑤可保持坐位30 min。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他精神疾病和嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎谀X卒中前或其他原因所致認(rèn)知障礙；③并發(fā)其他嚴(yán)重的心、肺、腎和肝功能不全，以及惡性腫瘤等；④嚴(yán)重視力、聽力和語言障礙，妨礙認(rèn)知評(píng)定；⑤不能配合認(rèn)知評(píng)定和訓(xùn)練；⑥患者或家屬拒絕簽署知情同意書。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：在臨床試驗(yàn)過程中由于各種原因不能完成全部流程而提前退出。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，各21例。共脫落6例，均為提前出院，最終兩組各18例完成試驗(yàn)。所有患者均為右利手，兩組性別、年齡、受教育程度、病程、病情、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和日?；顒?dòng)能力等無顯著性差異(P＞0.05)。見表1、表2。

本研究已經(jīng)中國康復(fù)研究中心倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(No.2018‐057‐1)，并在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(No.ChiCTR1800018633)。所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

干預(yù)組采用PASS‐CATS 1.0 模擬認(rèn)知過程中注意、同時(shí)性加工、繼時(shí)性加工以及計(jì)劃四個(gè)過程的場(chǎng)景與任務(wù)。注意模塊包括Stroop 色詞測(cè)驗(yàn)、數(shù)字劃銷測(cè)驗(yàn)、數(shù)字記憶廣度、朗讀斷形、數(shù)字回憶；同時(shí)性加工模塊包括邏輯推理、言語同時(shí)性加工、數(shù)字矩陣、圖片找不同、詞圖匹配；繼時(shí)性加工模塊包括圖片再認(rèn)、圖片排列、迷宮測(cè)驗(yàn)、無意義圖形再認(rèn)、雙字詞再認(rèn)；計(jì)劃模塊包括計(jì)劃連接測(cè)驗(yàn)、視覺搜索測(cè)驗(yàn)、三段式推理、數(shù)字搜索、心算回憶。每次30 min，每周5次，共4周。

表1 兩組一般資料比較

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)計(jì)算機(jī)化多認(rèn)知域針對(duì)性認(rèn)知訓(xùn)練，包括記憶、定向力、視知覺、思維、注意、計(jì)算和執(zhí)行功能等訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間與干預(yù)組相同。

1.3 評(píng)估方法

訓(xùn)練前后采用MMSE和LOTCA進(jìn)行評(píng)定。

MMSE 是目前應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知篩查量表，操作簡(jiǎn)單。包括定向、記憶、注意、計(jì)算和語言等方面，總分30分。

LOTCA中文第2版信度、效度和敏感性良好，可系統(tǒng)全面評(píng)定認(rèn)知功能[7]。包括定向、視知覺、空間知覺、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織和思維操作6 個(gè)因子，26個(gè)項(xiàng)目，總分115分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

訓(xùn)練后，兩組MMSE 和LOTCA 評(píng)分均顯著升高(P＜0.001)；干預(yù)組升高更多(P＜0.05)，訓(xùn)練前后差值干預(yù)組更高(P＜0.05)。見表3、表4。

進(jìn)一步分析LOTCA 各項(xiàng)因子評(píng)分。訓(xùn)練后，兩組各因子均較訓(xùn)練前提高(P＜0.05)；干預(yù)組視知覺、空間知覺和思維操作因子分更高(P＜0.05)，視運(yùn)動(dòng)組織因子分訓(xùn)練前后差值更高(P＜0.05)。見表5～表10。

3 討論

PSCI是血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impair‐ment,VCI)的亞型之一[8]，強(qiáng)調(diào)腦卒中與認(rèn)知障礙的因果關(guān)系[1]，主要表現(xiàn)為記憶、注意、定向、視空間功能和執(zhí)行功能障礙等。年齡、性別、教育水平、卒中類型、病灶部位和卒中次數(shù)是PSCI的影響因素[9‐10]；此外，高血壓、心肌梗死和2 型糖尿病等基礎(chǔ)慢性病史和生活方式也與PSCI顯著相關(guān)[11]。由于文化、種族和診斷標(biāo)準(zhǔn)等差異，國外PSCI的患病率為20%～80%[12‐13]，國內(nèi)腦卒中患者3個(gè)月內(nèi)PSCI發(fā)病率為56.6%[14]。PSCI不僅嚴(yán)重影響患者的日常生活、生活滿意度和社會(huì)參與，而且增加病死率[14]。

針對(duì)PSCI的綜合干預(yù)包括控制危險(xiǎn)因素[15]、藥物治療和康復(fù)。雖然控制高血壓、高血脂和糖尿病等危險(xiǎn)因素可通過減少腦卒中的發(fā)生，預(yù)防認(rèn)知障礙[16‐18]，但存在爭(zhēng)議[19‐20]。目前尚缺少藥物干預(yù)PSCI的大型研究，缺乏各國指南一致推薦的治療藥物[1]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明[21]，持續(xù)24個(gè)月的基于生活方式的多領(lǐng)域干預(yù)，包括控制血壓、體育鍛煉、戒煙和飲食等，并未阻止缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能下降?？祻?fù)治療包括補(bǔ)償訓(xùn)練策略和強(qiáng)化/重建以前的功能(以認(rèn)知訓(xùn)練為主)[22]。

表2 兩組疾病資料比較

表3 兩組訓(xùn)練前后MMSE評(píng)分比較

表4 兩組訓(xùn)練前后LOTCA評(píng)分比較

表5 兩組訓(xùn)練前后LOTCA定向因子分比較

表6 兩組訓(xùn)練前后LOTCA視知覺因子分比較

表7 兩組訓(xùn)練前后LOTCA空間知覺因子分比較

表8 兩組訓(xùn)練前后LOTCA動(dòng)作運(yùn)用因子分比較

表9 兩組訓(xùn)練前后LOTCA視運(yùn)動(dòng)組織因子分比較

表10 兩組訓(xùn)練前后LOTCA思維操作因子分比較

健康成人進(jìn)行復(fù)雜視覺‐運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(雜耍球)后，大腦白質(zhì)和灰質(zhì)發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，灰質(zhì)密度增加[23]。工作記憶訓(xùn)練增加皮層多巴胺D1 受體密度[24]。認(rèn)知訓(xùn)練具有遷移效應(yīng)，可將訓(xùn)練目標(biāo)能力的改善運(yùn)用到新任務(wù)情境中[25]，包括近遷移和遠(yuǎn)遷移兩種類型[26]。近遷移為在同一認(rèn)知域中觀察到其他類似的未訓(xùn)練任務(wù)的改善，遠(yuǎn)遷移為在不同認(rèn)知域中觀察到未訓(xùn)練任務(wù)的改善。一項(xiàng)納入20 個(gè)研究的Meta 分析顯示[27]，工作記憶訓(xùn)練可提高被試的工作記憶和流體智力。認(rèn)知訓(xùn)練通過對(duì)不同認(rèn)知域和認(rèn)知加工過程進(jìn)行訓(xùn)練，改變行為水平的認(rèn)知可塑性和神經(jīng)可塑性[5]，從而改善認(rèn)知功能[4,15]。

基于互聯(lián)網(wǎng)的多認(rèn)知域CACR 可改善皮層下VCI非癡呆患者的整體認(rèn)知功能[5]。Westerberg 等[28]應(yīng)用CACR 改善腦卒中患者的工作記憶和注意力。Proko‐penko 等[29]通過2 周CACR 改善PSCI的認(rèn)知功能。蔡天燕等[30]采用Cogniplus 系統(tǒng)的工作記憶模塊對(duì)PSCI患者進(jìn)行訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知功能評(píng)分高于人工訓(xùn)練組。采用漢化版RehaCom 系統(tǒng)對(duì)PSCI患者進(jìn)行訓(xùn)練可提高認(rèn)知功能[31‐33]，但該系統(tǒng)表達(dá)方式與中國人思維不完全符合，阻礙其發(fā)揮最好療效。CACR 在我國起步晚，多采用漢化版的RehaCom 系統(tǒng)或OT‐SOFT 系統(tǒng)[34]等，國內(nèi)自主研發(fā)的CACR 系統(tǒng)相對(duì)較少，且缺乏緊密結(jié)合先進(jìn)認(rèn)知理論的CACR系統(tǒng)。

1994年Das 等[6]基于認(rèn)知心理學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)的研究進(jìn)展，融入信息加工理論，通過大量實(shí)驗(yàn)研究，提出PASS 理論。PASS 理論派生于魯利亞大腦三級(jí)功能聯(lián)合區(qū)，認(rèn)為注意系統(tǒng)位于第一功能區(qū)的腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，與覺醒狀態(tài)有關(guān)；信息加工系統(tǒng)位于第二功能區(qū)的顳、頂、枕葉，負(fù)責(zé)視聽覺和軀體感覺等信息的接受、轉(zhuǎn)化、記錄和儲(chǔ)存；信息加工包括以類似空間方式編碼的同時(shí)性加工和涉及時(shí)間編碼的繼時(shí)性加工；計(jì)劃系統(tǒng)位于額葉，綜合第二功能區(qū)的信息和運(yùn)動(dòng)的發(fā)放，是有目的的行為。Das等將PASS理論操作化，即Das‐Naglieri認(rèn)知評(píng)估系統(tǒng)(D‐N：CAS)，應(yīng)用于臨床認(rèn)知科學(xué)領(lǐng)域[6]。

本研究將前期自主研發(fā)的基于PASS 理論的CACR 系統(tǒng)應(yīng)用于PSCI，結(jié)果顯示，CACR 可改善PSCI患者的整體認(rèn)知功能，與之前研究一致[5,28‐35]；而基于PASS 理論的CACR 改善效果更為明顯。進(jìn)一步分析LOTCA 各因子評(píng)分顯示，基于PASS 理論的CACR 對(duì)視知覺、空間知覺、思維操作和視運(yùn)動(dòng)組織的改善效果更明顯。相比定向和動(dòng)作運(yùn)用，視知覺、空間知覺、思維操作和視運(yùn)動(dòng)組織更多涉及計(jì)劃、注意、同時(shí)性‐繼時(shí)性加工三級(jí)認(rèn)知功能系統(tǒng)，因此基于PASS 理論的認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)視知覺、空間知覺、思維操作和視運(yùn)動(dòng)組織的改善效果更明顯。

以前研究表明[5]，患者通過CACR的獲益在隨訪6個(gè)月后消失。今后應(yīng)進(jìn)一步探討基于PASS 理論的CACR對(duì)PSCI患者的長期療效。

綜上所述，基于PASS 理論的認(rèn)知訓(xùn)練可改善PSCI患者的認(rèn)知功能，對(duì)視知覺、空間知覺、思維操作和視運(yùn)動(dòng)組織的改善效果更明顯。