世界衛(wèi)生組織

邱卓英，郭鍵勛，李倫 主譯審

翻譯編輯專家委員會(huì)

邱卓英 郭鍵勛 貝維斯 陳智軒 伍杏修 梁佩如 郭俊泉 施達(dá)明 侯伊莎 李 倫 王國祥 吳弦光

呂 軍 孫宏偉 楊克虎 鄭潔皎 劉巧云 楊 劍 許 濤 周尚成 王 松 張鳴生 石秀娥 侯曉暉

郝傳萍 董向兵 杜 青 石 磊 陳 迪 張愛民 馬洪卓 井 淇 王 梅 何義林 劉淑燕 黃 珂

王少璞 李安巧 朱 婷 李浩冉

執(zhí)行摘要

健康和老齡化的全球趨勢要求在世界各國，特別是中低收入國家[1‐4]大幅度擴(kuò)大康復(fù)服務(wù)。加強(qiáng)服務(wù)的提供并保障適當(dāng)?shù)呢?cái)政支持是確保為有需求的人群提供可獲得和負(fù)擔(dān)得起的康復(fù)服務(wù)的基礎(chǔ)。本文件提供基于循證的專家指南建議和良好實(shí)踐的說明，以支持健康服務(wù)系統(tǒng)和利益攸關(guān)方加強(qiáng)和擴(kuò)大高質(zhì)量的康復(fù)服務(wù)，以便更好地滿足人們的需求。

這些指南建議面向政府官員和衛(wèi)生決策者，也適用于諸如勞動(dòng)力和培訓(xùn)等部門。指南建議和良好實(shí)踐說明對參與康復(fù)研究、服務(wù)提供、籌資和輔助產(chǎn)品的人員，包括專業(yè)組織、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、公民社會(huì)和非政府組織以及國際組織也是有價(jià)值的。

指南建議是根據(jù)《世衛(wèi)組織指南制定手冊》[5]中描述的標(biāo)準(zhǔn)和程序制定的，它按照一種系統(tǒng)的架構(gòu)進(jìn)行，即“建議分級、評定、發(fā)展和評估”(GRADE)，包括系統(tǒng)地提出研究問題，證據(jù)檢索和評估。本文件獲得了廣泛的同行專家評審，該過程涉及委托研究小組、世衛(wèi)組織秘書處、指南制定專家組和外部審查小組，由世衛(wèi)組織指南審查委員會(huì)進(jìn)行正式的核準(zhǔn)和發(fā)布。

健康服務(wù)體系中的康復(fù)建議

康復(fù)服務(wù)應(yīng)該整合到健康服務(wù)體系中

推薦強(qiáng)度：有條件

證據(jù)質(zhì)量：非常低

雖然針對健康狀況的康復(fù)通常與其他健康服務(wù)一起提供，目前，在世界上許多地區(qū)并沒有將康復(fù)有效地整合到健康服務(wù)體系。這取決于如何提供和由誰來治理康復(fù)[6‐7]。明確指定康復(fù)責(zé)任是將康復(fù)有效整合到健康服務(wù)系統(tǒng)中的必要條件。由于衛(wèi)生部門在大多數(shù)情況下與社會(huì)福利、教育和勞動(dòng)等其他相關(guān)部門有著密切的聯(lián)系，因此，它是最適當(dāng)?shù)闹卫砜祻?fù)的部門。

康復(fù)服務(wù)應(yīng)該納入初級、二級和三級健康服務(wù)體系之中和服務(wù)體系之間

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

證據(jù)質(zhì)量：非常低

在許多國家，康復(fù)發(fā)展不足并普遍存在著將康復(fù)誤解為基本保健服務(wù)的一種附屬的奢華服務(wù)，或者認(rèn)為康復(fù)僅僅針對殘疾人士，這往往導(dǎo)致只在特定的健康服務(wù)體系層級上提供康復(fù)服務(wù)。然而，為了滿足相關(guān)需求并在個(gè)體的整個(gè)康復(fù)過程中提供有效的連續(xù)性健康保健服務(wù)，所有層級的健康服務(wù)中均應(yīng)包含康復(fù)服務(wù)。在不同服務(wù)層級的標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診途徑和其他協(xié)調(diào)機(jī)制有助于確保良好的保健轉(zhuǎn)介以獲得最佳健康結(jié)局。

應(yīng)當(dāng)配備多學(xué)科的康復(fù)人力資源

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

證據(jù)質(zhì)量：高

在健康服務(wù)體系中多學(xué)科人力資源可以確保滿足不同功能領(lǐng)域的康復(fù)需求。盡管并不總是需要采用多學(xué)科康復(fù)，但針對許多不同健康狀況的管理，尤其對于慢性疾病、復(fù)雜疾病或者嚴(yán)重疾病的管理[8‐10]，多學(xué)科干預(yù)已被證明是有效的。由于不同的康復(fù)學(xué)科需要特殊的技能，多學(xué)科的人力資源可以顯著地提高保健服務(wù)的質(zhì)量。

應(yīng)該在社區(qū)和醫(yī)院提供康復(fù)服務(wù)

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

證據(jù)質(zhì)量：中度

在醫(yī)院和社區(qū)環(huán)境中開展康復(fù)是確保及時(shí)干預(yù)和獲得服務(wù)的必要條件。在醫(yī)院環(huán)境中進(jìn)行的康復(fù)，使早期干預(yù)能夠加快恢復(fù)進(jìn)度，優(yōu)化康復(fù)結(jié)局，便于改善功能和及時(shí)出院[6,11]。許多人需要的康復(fù)是在醫(yī)院出院后，而有些患者可能只需要社區(qū)康復(fù)服務(wù)。例如，罹患發(fā)育、感覺或認(rèn)知障礙的人可能受益于長期性干預(yù)措施，而這些干預(yù)措施最好在家庭、學(xué)?；蚬ぷ鲌鏊峁12]。

醫(yī)院應(yīng)該為有復(fù)雜需求的住院病人設(shè)置專門化康復(fù)單元

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

證據(jù)質(zhì)量：非常高

專門的康復(fù)病區(qū)提供強(qiáng)化、高度專業(yè)化的干預(yù)措施，以幫助具有復(fù)雜康復(fù)需求的人恢復(fù)功能。在下肢截肢[13]、脊髓損傷[14]和腦卒中[10]等情況以及老齡保健[15]的案例中，專門的康復(fù)病區(qū)康復(fù)效果優(yōu)于普通病區(qū)提供的康復(fù)治療效果。

應(yīng)將財(cái)政資源分配給康復(fù)服務(wù)以落實(shí)和支撐服務(wù)提供方面的指南建議

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

證據(jù)質(zhì)量：非常低

健康服務(wù)體系如何分配財(cái)政資源顯著地影響康復(fù)服務(wù)的提供。然而，許多國家沒有為康復(fù)服務(wù)分配專門的預(yù)算[16]。為康復(fù)分配資源可以提升康復(fù)服務(wù)的可及性和質(zhì)量，并盡量減少個(gè)人健康支出，這是利用康復(fù)服務(wù)的一個(gè)重要障礙[6]。

在有健康保險(xiǎn)或可以獲得健康保險(xiǎn)服務(wù)的地方應(yīng)該覆蓋康復(fù)服務(wù)

推薦強(qiáng)度：有條件

證據(jù)質(zhì)量：非常低

健康保險(xiǎn)是降低健康服務(wù)障礙的常用機(jī)制，然而，在保險(xiǎn)覆蓋范圍中是否包括康復(fù)是有差異的，在世界許多地方，健康保險(xiǎn)僅保護(hù)少數(shù)人口[17]。當(dāng)健康保險(xiǎn)覆蓋康復(fù)時(shí)，康復(fù)服務(wù)的獲取和使用會(huì)增加。因此，這一機(jī)制應(yīng)成為改善康復(fù)服務(wù)能力的更廣泛措施的一部分。

輔助產(chǎn)品良好實(shí)踐說明

應(yīng)實(shí)施籌資和采購政策確保每位有需求的人都能獲得輔助產(chǎn)品

應(yīng)向接受輔助產(chǎn)品的使用者提供適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)

輔助產(chǎn)品在改善功能狀態(tài)和提高獨(dú)立性和參與度方面發(fā)揮著重要作用。然而，在一些中低收入國家[18]，獲取這些產(chǎn)品可能存在困難。重要的是不僅要增加輔助產(chǎn)品的獲得能力和負(fù)擔(dān)能力，還要在必要時(shí)隨時(shí)隨地對使用者進(jìn)行產(chǎn)品的有效和安全使用和維護(hù)方面培訓(xùn)?？祻?fù)專業(yè)人員可以確保人們接受的輔助產(chǎn)品適合使用者和他們的環(huán)境，并根據(jù)使用者的需求進(jìn)行調(diào)整。

[中圖分類號]R49[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1006-9771(2020)01-0001-14

[本文著錄格式]世界衛(wèi)生組織.健康服務(wù)體系中的康復(fù)[J].邱卓英,郭鍵勛,李倫,譯.中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2020,26(1)：1‐14.

1 概述

1.1 理論分析

需求增長需要加強(qiáng)康復(fù)

在全球范圍內(nèi)，特別是在中低收入國家，需要加強(qiáng)健康服務(wù)體系中的康復(fù)，以便所有有需求的人能獲得高質(zhì)量、能負(fù)擔(dān)得起的服務(wù)[1,6]。強(qiáng)化康復(fù)服務(wù)不僅要確保尊重人權(quán)，還要改善健康，帶來社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。此外，由于全民健康覆蓋被確定為聯(lián)合國2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)三(健康)的子目標(biāo)，鼓勵(lì)各國確保公平獲得包括康復(fù)在內(nèi)的高質(zhì)量、負(fù)擔(dān)得起的保健服務(wù)[19]。在實(shí)施全民健康覆蓋目標(biāo)，特別是全民康復(fù)覆蓋領(lǐng)域，世界各地的進(jìn)展差異較大。歷史上，許多政府，特別是那些健康投入有限的政府，很少優(yōu)先考慮發(fā)展康復(fù)，這就導(dǎo)致康復(fù)發(fā)展不足，服務(wù)間的協(xié)調(diào)不力[6]。例如，盡管在可獲得康復(fù)服務(wù)方面缺乏強(qiáng)有力數(shù)據(jù)，但在南部非洲進(jìn)行的若干研究仍表明，康復(fù)需求與需求滿足之間存在著巨大差距[20‐23]。迫切需要支持各國準(zhǔn)備應(yīng)對由于人口老齡化、非傳染性疾病流行率上升以及由于生活在損傷狀況的人口增加[1‐4]而致的康復(fù)服務(wù)需求增長預(yù)期。

對個(gè)人、社區(qū)和國家經(jīng)濟(jì)而言[6,24‐29]，康復(fù)服務(wù)造福于健康和社會(huì)?？祻?fù)投資提升了人的能力，通過增進(jìn)健康和提升對生活如教育和工作的參與度，實(shí)現(xiàn)和維持最佳的狀態(tài)，使有健康狀況的人能夠?qū)崿F(xiàn)和保持最佳的功能狀態(tài)，從而提高其經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)力[30]?？祻?fù)尤其可以促進(jìn)兒童發(fā)展，對參與教育、社區(qū)活動(dòng)和后期工作具有深遠(yuǎn)的影響[31‐33]?？祻?fù)也可以加快出院，防止再入院[34‐35]，讓人留在家中更長的時(shí)間[15,36‐37]。盡管通過長期分析與這些結(jié)局相關(guān)的經(jīng)濟(jì)效益通常才能認(rèn)可，但它們的影響可能是深遠(yuǎn)的[27,38‐42]。

康復(fù)目的

康復(fù)是一套干預(yù)措施，旨在使有健康狀況的個(gè)體在與他們所處的環(huán)境交互作用的過程中，使功能最大化并降低功能障礙的影響。健康狀況指疾病(急性或慢性)、異常、損傷或創(chuàng)傷。健康狀況還可能包括其他情況，如懷孕、老齡化、心理應(yīng)激、先天性異?；蜻z傳易感性[6]。因而，康復(fù)使人們在生活、工作和學(xué)習(xí)中充分發(fā)揮自己的潛力。證據(jù)還表明，康復(fù)可以降低與老齡化相關(guān)的功能障礙并提高生活質(zhì)量[2,37,43]。

制定康復(fù)指南的原因

本指南建議是響應(yīng)《世界殘疾報(bào)告》要求各成員國“制定、執(zhí)行和監(jiān)測康復(fù)服務(wù)的政策，康復(fù)服務(wù)的監(jiān)管機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)以及促進(jìn)獲得這些服務(wù)的強(qiáng)烈呼吁”(6,p.122)。不僅如此，指南建議旨在支持各國執(zhí)行《世衛(wèi)組織2014‐2021年全球殘疾行動(dòng)計(jì)劃》的目標(biāo)2，“加強(qiáng)和擴(kuò)大康復(fù)、適應(yīng)訓(xùn)練、輔助技術(shù)、援助和支持服務(wù)以及社區(qū)康復(fù)”(30,p.3)。聯(lián)合國《殘疾人權(quán)利公約》[44]呼吁成員國采取適當(dāng)措施，組織、加強(qiáng)和擴(kuò)大康復(fù)服務(wù)和方案(第26條)。迄今為止，僅有有限的信息顯示在國家層面上加強(qiáng)健康服務(wù)體系中的康復(fù)，以應(yīng)對日益增長的人口對服務(wù)的需求。指南的目的是彌補(bǔ)這一信息差距，并為在系統(tǒng)層級改善康復(fù)服務(wù)提供系統(tǒng)。

1.2 目標(biāo)

本指南建議的目標(biāo)是提供基于循證的、專家知情的建議，以指導(dǎo)政府和其他利益攸關(guān)方發(fā)展和擴(kuò)大康復(fù)服務(wù)，并在各級衛(wèi)生系統(tǒng)和所有服務(wù)提供平臺上公平地提供服務(wù)。其目標(biāo)是通過倡導(dǎo)多學(xué)科的人力資源和建立可持續(xù)的籌資機(jī)制來支持和維持服務(wù)提供和發(fā)展，從而提高康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量。

1.3 目標(biāo)使用人群

本指南建議適用于政府官員和健康政策制定者，適用于各行業(yè)，例如涉及勞動(dòng)和培訓(xùn)等部門。這些指南建議和良好實(shí)踐說明也可能對涉及康復(fù)服務(wù)提供、籌資、研究和輔助產(chǎn)品的廣泛的利益攸關(guān)者，如專業(yè)組織、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、公民社會(huì)以及非政府組織和國際組織都是有價(jià)值的。

1.4 范圍

本指南建議僅關(guān)注在健康服務(wù)背景下的康復(fù)，特別強(qiáng)調(diào)了服務(wù)提供和籌資的要素；有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和治理、人力資源和信息系統(tǒng)的指南建議將在今后世衛(wèi)組織出版物中得到全面的說明。

本指南建議旨在促進(jìn)平等獲得負(fù)擔(dān)得起的康復(fù)服務(wù)，并不為臨床干預(yù)提供指導(dǎo)。

1.5 方法

本指南建議是根據(jù)世衛(wèi)組織的標(biāo)準(zhǔn)程序制定的，詳見《世衛(wèi)組織指南制定手冊》[5]。因此，該過程包括擬定問題，檢索并評估相關(guān)證據(jù)，以確保證據(jù)能夠說明相關(guān)的問題。有關(guān)指南建議的決定是以協(xié)商一致方式達(dá)成的；在必要時(shí)，指南制定小組向研究方法學(xué)家和指南審查委員會(huì)尋求指導(dǎo)。每項(xiàng)指南建議都是基于PICO(人群、干預(yù)、對照和結(jié)局)問題。針對每個(gè)問題，人群被定義為需要康復(fù)的任何人，利益結(jié)局包括提升更好的服務(wù)質(zhì)量、公平地獲得可負(fù)擔(dān)的服務(wù)，實(shí)質(zhì)性的結(jié)果包括提升服務(wù)的利用，獲得以人為本的保健和改善健康(包括康復(fù))的結(jié)局。由于所有PICO 問題的人群和結(jié)局都是相同的，因此在達(dá)成指南建議時(shí)只考慮干預(yù)措施和方法對照。關(guān)于制定指南建議的詳細(xì)方法見附件1(略——本刊注)。

2 總體原則

本文件關(guān)于康復(fù)服務(wù)提供和籌資的指南建議是基于下列具有相關(guān)性和優(yōu)先領(lǐng)域的總體原則。根據(jù)國情，這些原則可用于決策、規(guī)劃和實(shí)施相關(guān)的指南建議。

·康復(fù)有助于提供全面的以人為本的保健?？祻?fù)是健康服務(wù)的一個(gè)組成部分，確保人們在生活和工作環(huán)境中充分實(shí)現(xiàn)其功能潛力[6,45‐46]。

·康復(fù)服務(wù)貫穿整個(gè)保健服務(wù)連續(xù)體?？祻?fù)包括預(yù)防急性期保健中的損傷和惡化健康狀況的干預(yù)措施，以及在亞急性期和長期保健期使功能最大化和維持功能[47‐48]。

·康復(fù)是全民健康覆蓋的一部分；因此應(yīng)努力提高服務(wù)的質(zhì)量、可及性和可負(fù)擔(dān)性。實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的努力應(yīng)包括提高康復(fù)質(zhì)量、可及性和負(fù)擔(dān)能力的行動(dòng)和政策，從而認(rèn)識到其作為一種健康服務(wù)的重要性[46‐48]。

·需要采取相關(guān)政策和干預(yù)措施來滿足各類人群在不同地理區(qū)域獲得不同范圍和程度的康復(fù)服務(wù)需求，從而使所有有需求的人能夠獲得高質(zhì)量并能負(fù)擔(dān)得起的康復(fù)服務(wù)。人們在獲得康復(fù)服務(wù)方面經(jīng)歷過各種障礙。因此，應(yīng)確定人群的具體需求和消除這些障礙的策略，以使健康服務(wù)系統(tǒng)能夠確保提供公平的服務(wù)[6,49‐50]。

3 指南建議和良好實(shí)踐說明

本指南建議論述了強(qiáng)化健康服務(wù)體系中康復(fù)的理論基礎(chǔ)。該理論基礎(chǔ)依托的收集證據(jù)、審查和評估的方法系統(tǒng)見附件1(略——本刊注)，指導(dǎo)研究人員和指南制定小組做出每項(xiàng)具體指南建議有關(guān)證據(jù)強(qiáng)度和質(zhì)量的決定。有關(guān)良好實(shí)踐說明沒有經(jīng)歷這個(gè)過程，因?yàn)橹改现贫ㄐ〗M確信收集和評估可能會(huì)效果不佳或者是缺乏可用的資源。他們的信息源自于聯(lián)合國2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中確定的平等地提供服務(wù)和獲得輔助產(chǎn)品的核心價(jià)值，具體指的是目標(biāo)3.8和世衛(wèi)組織《2014‐2021年全球殘疾行動(dòng)計(jì)劃》的目標(biāo)2，以及在執(zhí)行計(jì)劃過程中獲得的單純效益有關(guān)的大量間接證據(jù)[19,30]。

每項(xiàng)基于現(xiàn)有最佳證據(jù)的指南建議都使用推薦強(qiáng)度(如何明確地建議執(zhí)行指南建議)和評估證據(jù)質(zhì)量說明。指南建議的推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量的評估不必相關(guān)。

3.1 指南建議的推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量

指南建議推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量評定等級是根據(jù)世衛(wèi)組織指南審查委員會(huì)[5]規(guī)定的程序確定的。這個(gè)過程旨在確保透明的、系統(tǒng)性和基于循證的決策，更為重要的是，允許指南建議的推薦強(qiáng)度基于超出現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量的因素。更重要的是本文件的使用者不會(huì)認(rèn)為基于低質(zhì)量或非常低質(zhì)量證據(jù)的指南建議比基于中等或高質(zhì)量證據(jù)的建議更弱或更不重要。下面進(jìn)一步解釋使用系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述中確認(rèn)的證據(jù)來認(rèn)定每項(xiàng)指南建議的證據(jù)質(zhì)量。

3.1.1 確定一項(xiàng)指南建議推薦強(qiáng)度

指南建議的推薦強(qiáng)度由指南制定小組在考慮到利弊與負(fù)擔(dān)之間的平衡，不同利益攸關(guān)者的價(jià)值觀和偏好的變化程度，資源影響和證據(jù)質(zhì)量之后確定的。在這些因素的基礎(chǔ)上，指南建議推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)烈推薦或有條件推薦(5,p.129)。

強(qiáng)烈推薦：指南建議的理想效果超過不良效果。因此，在大多數(shù)情況下，該指南建議可以作為政策采納。

有條件推薦：上述因素存在不確定性，或者本地適用性應(yīng)考慮價(jià)值觀和偏好的變異，或者資源需求使干預(yù)措施適合某些地方但不適用于其他地方。因此，在將此指南建議作為政策采用之前，需要進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的討論，并要有利益攸關(guān)者的參與。

3.1.2 評估證據(jù)的確定性

在世衛(wèi)組織指南制定過程中，GRADE 方法用于評估系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述中證據(jù)的確定性。這種方法主要基于干預(yù)效應(yīng)估計(jì)的確定性水平(5,p.113)。證據(jù)分級為：

高：指南制定小組確認(rèn)真正的效應(yīng)接近估計(jì)的效應(yīng)。進(jìn)一步的研究不太可能改變估計(jì)效應(yīng)的置信度。

中：指南制定小組認(rèn)為對效應(yīng)估計(jì)有適度的置信度。真正的效應(yīng)有可能接近估計(jì)效應(yīng)，但也有可能大不相同。進(jìn)一步研究可能對效應(yīng)估計(jì)產(chǎn)生重要影響，并可能改變效應(yīng)估計(jì)。

低：對效應(yīng)估計(jì)的置信度有限。真實(shí)的效應(yīng)可能與估計(jì)的效應(yīng)有很大差異。進(jìn)一步的研究很可能對效應(yīng)估計(jì)產(chǎn)生重要影響，并可能改變估計(jì)。

非常低：指南制定小組認(rèn)為效應(yīng)估計(jì)置信度不高。真實(shí)的效應(yīng)可能與估計(jì)的效應(yīng)有很大的差異。任何效應(yīng)的估計(jì)是非常不確定的。

在各種類型的研究中，隨機(jī)對照試驗(yàn)通常提供最確定的估計(jì)效應(yīng)。然而，這種研究并不適用于所有類型的干預(yù)。例如，當(dāng)評估系統(tǒng)級的干預(yù)和對照效果時(shí)，隨機(jī)化既不可行也沒有意義。對于這些類型的干預(yù)，案例研究或觀察以及縱向研究更充分地說明在什么環(huán)境因素如何影響干預(yù)措施[51]。

指南制定小組對本指南中的每項(xiàng)指南建議使用的決策過程記錄在證據(jù)‐決策表中。用于評估證據(jù)質(zhì)量的GRADE表可在線獲取，而在每個(gè)證據(jù)‐決定表之后列出的參考文獻(xiàn)是指南建議所依據(jù)的關(guān)鍵間接證據(jù)。

3.2 指南建議和良好實(shí)踐說明

在健康服務(wù)體系中，康復(fù)服務(wù)的提供模式具有重要的臨床和經(jīng)濟(jì)意義。計(jì)劃、籌資和實(shí)施服務(wù)的方式影響到在不同環(huán)境下提供服務(wù)的可及性和服務(wù)質(zhì)量，以及服務(wù)所需要的人力和財(cái)力[52]。服務(wù)提供模式的基本目標(biāo)應(yīng)該是確保在有需要的地方(包括基礎(chǔ)設(shè)施)向有需要的人提供“有效、安全和優(yōu)質(zhì)的針對個(gè)人和非個(gè)人的健康干預(yù)措施，盡量減少資源浪費(fèi)”(53,p.vi)。由于服務(wù)提供是健康服務(wù)體系的六大要素之一，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化服務(wù)提供模式目標(biāo)是加強(qiáng)和擴(kuò)大康復(fù)服務(wù)的基礎(chǔ)。下面的指南建議強(qiáng)調(diào)國家應(yīng)考慮其發(fā)展環(huán)境制定一些關(guān)鍵性政策戰(zhàn)略。

指南建議提出依據(jù)的證據(jù)‐決策表見附件2(略——本刊注)。

A:康復(fù)服務(wù)是否應(yīng)該整合到健康服務(wù)體系或社會(huì)或福利體系以及其他相應(yīng)的體系？

背景

盡管康復(fù)服務(wù)是在健康狀況的背景下提供的，通常與其他健康服務(wù)一起提供，但在世界許多地方目前尚未有效地整合到健康服務(wù)體系。這部分歸究于如何提供康復(fù)服務(wù)和由誰提供康復(fù)[6‐7]。鑒于預(yù)期康復(fù)服務(wù)需求的增長[1‐2]以及參與提供康復(fù)服務(wù)角色的多重性，這一點(diǎn)變得越來越重要。雖然康復(fù)能滿足任何具有健康狀況或有障礙者的需求，無論這些狀況是暫時(shí)的還是長期的，但通常都與殘疾相關(guān)，并且通常由同一個(gè)部門(通常是社會(huì)福利部)管理。在一些國家，衛(wèi)生部門和社會(huì)福利部門共同治理康復(fù)[6‐7]?？祻?fù)是否應(yīng)整合到健康服務(wù)體系或社會(huì)福利體系的決定涉及康復(fù)治理的問題以及如何將康復(fù)整合到這些服務(wù)中的影響。

研究證據(jù)摘要

沒有發(fā)現(xiàn)與問題直接相關(guān)的出版文獻(xiàn)資料。因此，指南建議的決定是基于指南制定小組的共識，考慮到：

·將康復(fù)整合到健康服務(wù)系統(tǒng)的預(yù)期效益包括改善醫(yī)療和其他健康服務(wù)間的協(xié)調(diào)，改進(jìn)服務(wù)的問責(zé)機(jī)制以及服務(wù)質(zhì)量、質(zhì)量保證機(jī)制和可持續(xù)性；以及

·以前康復(fù)由社會(huì)福利系統(tǒng)管理時(shí)將康復(fù)納入健康服務(wù)體系時(shí)所面臨的挑戰(zhàn)。

雖然這些效應(yīng)無法確定，但對利弊的總體評估導(dǎo)致指南制定小組得出結(jié)論認(rèn)為康復(fù)應(yīng)該整合到健康服務(wù)體系中。

A.康復(fù)服務(wù)應(yīng)該整合到健康服務(wù)體系中

推薦強(qiáng)度：有條件推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低

說明：

·將康復(fù)服務(wù)有效整合到健康服務(wù)體系中，需要明確認(rèn)定康復(fù)治理責(zé)任。在大多數(shù)情況下，衛(wèi)生部門將是康復(fù)治理最適當(dāng)?shù)目祻?fù)治理機(jī)構(gòu)。

·衛(wèi)生部門與其他社會(huì)福利門如教育和勞動(dòng)等相關(guān)部門之間的密切聯(lián)系對提供有效的、以人為本的康復(fù)服務(wù)至關(guān)重要。

·當(dāng)需要將康復(fù)整合到健康服務(wù)體系時(shí)，需要進(jìn)行相當(dāng)大的治理轉(zhuǎn)型，應(yīng)仔細(xì)考慮健康服務(wù)體系及其部門治理、投資和協(xié)調(diào)服務(wù)的能力?？赡苄枰块T之間的過渡階段。

理論分析

在制定將康復(fù)整合到健康服務(wù)體系指南建議的過程中，指南制定小組考慮到預(yù)期的效益，涉及改善醫(yī)療和其他健康服務(wù)間的協(xié)調(diào)、問責(zé)機(jī)制、質(zhì)量保證和可持續(xù)性。鑒于以往由社會(huì)福利部門或相應(yīng)的部門實(shí)施康復(fù)，將康復(fù)整合到健康服務(wù)時(shí)面臨的挑戰(zhàn)，指南制定小組建議康復(fù)應(yīng)由衛(wèi)生部門治理。本指南建議是基于以下認(rèn)知：

·康復(fù)是一項(xiàng)健康策略，包括健康促進(jìn)、預(yù)防、治療和姑息等，康復(fù)干預(yù)措施是針對健康狀況或障礙狀況進(jìn)行的[49‐50]。

·康復(fù)服務(wù)通常在與其他健康服務(wù)一起提供時(shí)，可以分享共同資源(如籌資、技術(shù)、基礎(chǔ)設(shè)施和人力資源)。

·康復(fù)的規(guī)劃和決策應(yīng)以健康信息系統(tǒng)獲得和組織的信息為基礎(chǔ)。

B:康復(fù)服務(wù)是否應(yīng)納入初級、二級和三級健康服務(wù)體系中或者處于它們之間，還是納入到特定的健康服務(wù)層次？

背景

在世界許多地方，往往只在健康服務(wù)體系中的特定層級提供康復(fù)服務(wù)。原因包括康復(fù)行業(yè)欠發(fā)達(dá)，人力資源和投資不足，這些限制了在不同層次上配置康復(fù)服務(wù)。一些長期存在的關(guān)于康復(fù)的錯(cuò)誤觀念也決定了在健康服務(wù)的何種層級可以獲得康復(fù)服務(wù)。一個(gè)普遍存在的誤解是，只有殘疾人才需要康復(fù)服務(wù)。當(dāng)康復(fù)被認(rèn)為是針對特定(少數(shù))群體的干預(yù)，而不是作為所有人的健康保健的重要方面時(shí)，它可能不是優(yōu)先發(fā)展和資助的項(xiàng)目。與此相應(yīng)的是另一個(gè)常見的錯(cuò)誤觀念，認(rèn)為康復(fù)是奢侈服務(wù)而非必需的健康服務(wù)。此外，在急性和亞急性保健期康復(fù)作用尚未得到承認(rèn)的情況下，忽視將康復(fù)納入二級和三級健康服務(wù)體系。這個(gè)問題反映出許多國家康復(fù)服務(wù)提供的發(fā)展?fàn)顩r，并試圖明確應(yīng)該提供康復(fù)服務(wù)的健康服務(wù)體系的層次。

研究證據(jù)摘要

已出版的關(guān)于不同層次健康服務(wù)體系中康復(fù)的可及性的研究數(shù)量有限。有關(guān)價(jià)值觀和偏好[54‐57]、可接受性[58]和可行性[58‐60]的研究仍然支持在健康服務(wù)體系的初級以及二級和三級層次上納入康復(fù)。

B.康復(fù)服務(wù)應(yīng)該納入初級、二級和三級健康服務(wù)系統(tǒng)之中和服務(wù)體系之間

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

證據(jù)質(zhì)量：非常低

說明：

·在健康服務(wù)體系不同層次中以及之間建立協(xié)調(diào)機(jī)制，包括標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)介路徑，對促進(jìn)需要多種服務(wù)或長期保健的人們提供穩(wěn)定連續(xù)的保健服務(wù)是至關(guān)重要的。

· 將康復(fù)納入不同層次健康服務(wù)體系中和服務(wù)體系之間，需要具有勝任力的人力資源，并考慮到人力資源在初級、二級和三級健康服務(wù)層面發(fā)揮作用的能力，包括可用的康復(fù)人員的數(shù)量以及其分布情況、技能和能力。在康復(fù)人力資源有限的情況下，轉(zhuǎn)移分配任務(wù)可能有效地增加獲得康復(fù)保健服務(wù)的機(jī)會(huì)。但是，考慮到專業(yè)化或者干預(yù)范圍的限制，如果人力資源沒有接受專業(yè)培訓(xùn)，則應(yīng)謹(jǐn)慎使用這些機(jī)制。

·將康復(fù)有效地納入到各級健康服務(wù)系統(tǒng)之中和之間，不僅是康復(fù)專業(yè)人員，也是所有健康工作者的責(zé)任。提升衛(wèi)生工作者對康復(fù)原則及其在不同背景下的作用的認(rèn)識對于實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量保健、適當(dāng)轉(zhuǎn)介和使用最佳服務(wù)至關(guān)重要。

·雖然在不同層次健康服務(wù)系統(tǒng)中和之間實(shí)施康復(fù)所需的初期投資可能相當(dāng)可觀(特別是在現(xiàn)有服務(wù)有限的情況下)，但考慮到健康保健收入有限，這種相關(guān)的長期積累可以緩解健康服務(wù)系統(tǒng)的壓力。

理論分析

鑒于直接針對研究問題的證據(jù)有限，指南制定小組認(rèn)真考慮了在各級保健服務(wù)中納入康復(fù)服務(wù)的意義，發(fā)現(xiàn)有適度的益處和微不足道的危害風(fēng)險(xiǎn)。就人們需求和可用來解決這些問題的干預(yù)措施而言，在不同層次的健康服務(wù)系統(tǒng)中人們將需要不同類型和程度的康復(fù)服務(wù)，因?yàn)樗麄冊诮邮鼙＝》?wù)期間可能會(huì)在初級、二級和三級服務(wù)層次之間轉(zhuǎn)換。不同層次健康服務(wù)系統(tǒng)的分離化是許多國家的一個(gè)常見問題，可能會(huì)危害健康服務(wù)效果?！妒澜鐨埣矆?bào)告》中關(guān)于康復(fù)問題的政策建議要求在各級保健和不同部門之間進(jìn)行更好的協(xié)調(diào)，以最大限度地提高服務(wù)效率并優(yōu)化健康結(jié)局[6]。將康復(fù)服務(wù)納入到各層次服務(wù)中可以發(fā)展以人為本的保健服務(wù)，這種理念將有助于組織健康服務(wù)來滿足人們的需求而不是應(yīng)對健康狀況[52]。因此，健康服務(wù)體系應(yīng)確保在各層級提供康復(fù)服務(wù)，并建立協(xié)調(diào)機(jī)制，以便在所要求的保健服務(wù)連續(xù)體中獲得康復(fù)服務(wù)。

C:應(yīng)該配備多學(xué)科還是單一學(xué)科康復(fù)人力資源？

背景

當(dāng)某人需要比任何單一學(xué)科更廣泛的專業(yè)干預(yù)時(shí)，在許多健康保健服務(wù)環(huán)境中，通常提供多學(xué)科康復(fù)(由兩個(gè)或多個(gè)學(xué)科提供)。它適用于慢性、嚴(yán)重或復(fù)雜的損傷或疾病，如創(chuàng)傷性損傷或腦卒中。例如，物理治療師可以處理肌肉骨骼和移動(dòng)的問題，而言語病理學(xué)家將處理語言和吞咽問題，作業(yè)治療師將努力恢復(fù)日常生活的獨(dú)立性。然而，在許多中低收入環(huán)境中，康復(fù)人力資源僅具有單一學(xué)科背景，通常是物理治療，這導(dǎo)致康復(fù)服務(wù)方面存在巨大差距。這些服務(wù)可能既不是由經(jīng)過培訓(xùn)或?qū)I(yè)化的康復(fù)人員也不是由其他接受過培訓(xùn)的衛(wèi)生人力資源來提供，會(huì)對保健質(zhì)量產(chǎn)生影響。

研究證據(jù)摘要

檢索到與PICO 問題有關(guān)的八項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)。有關(guān)老年多學(xué)科康復(fù)有效性的若干研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)可以改善功能狀態(tài)，包括日常生活活動(dòng)，減少住養(yǎng)老院時(shí)間和死亡率[15,61]。Handoll等發(fā)現(xiàn)老年髖骨折患者多學(xué)科康復(fù)治療效果較好，但結(jié)果不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。Kamper等通過關(guān)于多學(xué)科康復(fù)對成人背部疼痛和成人頸肩痛患者[8,62‐63]的影響的兩項(xiàng)系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)接受多學(xué)科康復(fù)者的痛苦和殘疾較少，對工作狀況有積極影響[8]。Karj‐alainen等發(fā)現(xiàn)多學(xué)科康復(fù)中度有效性證據(jù)，幫助人們更快重返工作，縮短病假和降低主觀功能障礙[62]。在較早的研究中，作者發(fā)現(xiàn)很少有科學(xué)證據(jù)證明對頸肩部疼痛有影響[63]。在系統(tǒng)綜述中，Ng 等發(fā)現(xiàn)多學(xué)科康復(fù)改善了生活質(zhì)量，縮短了住院時(shí)間；強(qiáng)化的多學(xué)科康復(fù)降低了功能障礙[64]。針對具有獲得性腦損傷的成年人的多學(xué)科康復(fù)顯示出有效性[65]。在對多學(xué)科康復(fù)的價(jià)值觀、偏好和可接受性的系統(tǒng)評價(jià)中的四項(xiàng)研究中，三項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，患者價(jià)值觀和偏好針對腦卒中和心理精神健康的多學(xué)科康復(fù)[66‐68]。在定性研究中，Gage 等發(fā)現(xiàn)多學(xué)科康復(fù)受到帕金森病患者的好評[69]。

C.應(yīng)當(dāng)配備多學(xué)科的康復(fù)人力資源

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

證據(jù)質(zhì)量：高

說明：

·對多學(xué)科康復(fù)干預(yù)措施的需求取決于所干預(yù)的健康狀況、嚴(yán)重程度以及其他因素，如年齡和康復(fù)目標(biāo)等。因此，重要的是多學(xué)科康復(fù)應(yīng)以需求評估為基礎(chǔ)。

· 提供多學(xué)科康復(fù)取決于是否有專業(yè)的人力資源。正如《世界殘疾報(bào)告》所指出的，這些專業(yè)包括作業(yè)治療、物理治療(有時(shí)稱為理療)、物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)、假肢和矯形器、心理學(xué)、社會(huì)工作以及言語和語言治療(6,pp.97和100)。

·規(guī)劃建立或組建一支多學(xué)科的康復(fù)人力資源應(yīng)考慮包括滿足人群需求所要求的勝任力的范圍和專業(yè)化程度；在某些環(huán)境和情境下，包括在那些尚未完全設(shè)立專業(yè)人員的地方，跨學(xué)科方法可能是可行的。

·因此在健康服務(wù)體系中實(shí)施作為多學(xué)科健康服務(wù)的康復(fù)，需要：

– 與高等教育部門合作，確保機(jī)構(gòu)提供各類合格的康復(fù)專業(yè)人員[6]；

– 確保留住康復(fù)人力資源能并和形成進(jìn)一步發(fā)展的機(jī)制[6,70]，例如通過支持專業(yè)組織的方式；

– 確?？祻?fù)人力資源合理配置，使在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)社區(qū)以及生活在這些地區(qū)的人們以及處于貧困的人群也可以獲得康復(fù)服務(wù)[6]；以及

– 為有關(guān)的設(shè)施和項(xiàng)目投入足夠的資金，支持提供多學(xué)科康復(fù)，如在醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中[6]。

理論分析

在健康服務(wù)體系中提供多學(xué)科的康復(fù)人力資源有助于確保滿足人群所有的康復(fù)需要。需求多種多樣，因而為各種健康狀況提供高質(zhì)量的康復(fù)服務(wù)需要各類康復(fù)專業(yè)的技能。例如，針對使用矯形器的成年人康復(fù)所需的技能與腦性癱瘓兒童康復(fù)所需的技能不同。由于不同的康復(fù)專業(yè)人員有不同的專業(yè)領(lǐng)域，多學(xué)科的康復(fù)人力資源可以顯著提高一個(gè)國家為其人口提供的保健服務(wù)質(zhì)量。此外，多學(xué)科康復(fù)聯(lián)合干預(yù)已經(jīng)被證明能夠有效地管理許多健康狀況，包括腦卒中、髖骨折和慢性背痛[8‐10]，當(dāng)然不需要運(yùn)用所有的康復(fù)干預(yù)方法。多學(xué)科康復(fù)的好處在健康結(jié)局和指標(biāo)中得到體現(xiàn)，如降低住院率和提高患者滿意度[6,66,69]。

D:應(yīng)該既在社區(qū)也在醫(yī)院兩種環(huán)境中還是僅在社區(qū)或僅在醫(yī)院環(huán)境中提供康復(fù)服務(wù)？

背景

基于諸如康復(fù)部門發(fā)展、康復(fù)作用和應(yīng)用的理解與優(yōu)先性等因素，康復(fù)服務(wù)可以在社區(qū)、醫(yī)院或兩種環(huán)境中獲得。社區(qū)康復(fù)服務(wù)涉及在個(gè)人的住房、學(xué)校或工作場所中提供服務(wù)，而醫(yī)院康復(fù)則為因健康狀況或損傷而接受外科手術(shù)或非外科手術(shù)干預(yù)的人提供住院和門診服務(wù)。提供康復(fù)的環(huán)境不僅對于獲得康復(fù)服務(wù)有意義，而且也涉及諸如效率、成本‐效益和患者滿意度等因素。在解決這個(gè)問題時(shí)，指南制定小組分析了不同使用者的特點(diǎn)和需求、保健服務(wù)連續(xù)體，諸如地理位置和基礎(chǔ)設(shè)施等環(huán)境因素。

研究證據(jù)摘要

證據(jù)顯示，醫(yī)院或社區(qū)康復(fù)的成本‐效益和結(jié)局取決于康復(fù)干預(yù)的健康狀況及其嚴(yán)重程度。就腦卒中相關(guān)情況而言，證據(jù)證實(shí)了住院期間在卒中單元進(jìn)行的康復(fù)與出院后社區(qū)康復(fù)對腦卒中康復(fù)治療的有效性[71‐74]。Taylor 等的Cochrane 綜述[75]指出，基于家庭和機(jī)構(gòu)的心臟康復(fù)在改善臨床和健康相關(guān)的生活質(zhì)量方面同樣有效。在家庭和社區(qū)環(huán)境中的心臟康復(fù)有效減少了住院時(shí)間，提高了生活質(zhì)量并降低死亡率[76‐78]。有證據(jù)表明，針對心理精神健康的社區(qū)康復(fù)提升了與健康有關(guān)的生活質(zhì)量和身體活動(dòng)，減少了無家可歸的風(fēng)險(xiǎn)因素，并實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到初級健康保健服務(wù)的轉(zhuǎn)換[79]。在系統(tǒng)評價(jià)中，Burns 等還發(fā)現(xiàn)精神障礙患者對在家庭中治療更滿意[80]。在老年人中，由醫(yī)院提供早期出院和多學(xué)科延伸服務(wù)的康復(fù)使譫妄風(fēng)險(xiǎn)較低、患者滿意度更高，成本降低[81]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)合型的社區(qū)干預(yù)措施可以幫助老年人安全和獨(dú)立地生活[82]。

總體而言，家庭提供的康復(fù)是患者[83‐89]的首選，具有更高的選擇價(jià)值。心臟康復(fù)的兩項(xiàng)研究表明，使用者更喜歡醫(yī)院服務(wù)。而Court等發(fā)現(xiàn)患者對醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)滿意度沒有差異[90]。

D.應(yīng)該在社區(qū)和醫(yī)院提供康復(fù)服務(wù)

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

證據(jù)質(zhì)量：中等

說明：

· 要很好地布局社區(qū)康復(fù)服務(wù)需要考慮到諸如地理位置、交通、文化和社會(huì)態(tài)度以及人口結(jié)構(gòu)等因素。

·在社區(qū)提供康復(fù)服務(wù)的人士可能遇到特殊的或超出醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)的挑戰(zhàn)；他們可能會(huì)感到與同行隔絕，缺乏專業(yè)支持，并且無法獲得所需的設(shè)備和基礎(chǔ)設(shè)施。為社區(qū)康復(fù)人員建立或加強(qiáng)支持對于確保高質(zhì)量的服務(wù)，留住員工和保證服務(wù)的可持續(xù)性至關(guān)重要。監(jiān)測康復(fù)設(shè)備和基礎(chǔ)設(shè)施的需求以及有效地供給和維護(hù)確保在社區(qū)提供康復(fù)服務(wù)的人員得到充足的裝備。

理論分析

應(yīng)該在醫(yī)院和社區(qū)提供康復(fù)，以確保有需求的人獲得及時(shí)干預(yù)服務(wù)?！稓埣踩藱?quán)利公約》第二十六條呼吁成員國向包括農(nóng)村地區(qū)人群提供早期康復(fù)服務(wù)[44]。針對于許多健康狀況，包括損傷，在健康服務(wù)連續(xù)體中提供康復(fù)服務(wù)是有益的。醫(yī)院康復(fù)服務(wù)確保盡早開始實(shí)施干預(yù)，這種康復(fù)可以加速恢復(fù)，優(yōu)化康復(fù)結(jié)局并促進(jìn)平順過渡到其他階段和及時(shí)出院[6,11]。此外，在急性期提供康復(fù)可增加從社區(qū)轉(zhuǎn)診到后續(xù)服務(wù)的可能性[12]。這些結(jié)果不僅對接受保健的人有益，而且還可能給健康服務(wù)體系帶來巨大的財(cái)務(wù)優(yōu)勢。當(dāng)醫(yī)院的康復(fù)服務(wù)缺乏或不足時(shí)，人們可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如皮膚破損或肌肉攣縮、不適當(dāng)?shù)碾x院、病情惡化、進(jìn)一步損傷或需要延長住院時(shí)間[6]。此外，許多住院患者也要求在出院后提供康復(fù)服務(wù)。

康復(fù)不僅適用于損傷或有健康狀況的人，如骨折或腦卒中，還適用于預(yù)防損傷或功能退化，以及在發(fā)育、感覺和認(rèn)知障礙的情況下發(fā)展或保持功能。因此，許多需要康復(fù)的人僅在社區(qū)接受治療。例如，發(fā)展性障礙兒童可能需要在社區(qū)診所、家庭和學(xué)校等環(huán)境中進(jìn)行長期干預(yù)。對于某些健康狀況，如感覺障礙(聽力或視力喪失)，特別重要的是在個(gè)人生活、工作或?qū)W習(xí)的環(huán)境中提供干預(yù)措施[91]。此外，患有某些病癥如糖尿病和心血管疾病的人，可能不需要住院，但需要康復(fù)。

E:是否應(yīng)該為有復(fù)雜需求的服務(wù)對象在專門康復(fù)單元或普通病區(qū)或非專門康復(fù)單元提供康復(fù)服務(wù)？

背景

世界許多地方設(shè)置專門化單元為有復(fù)雜需求的住院患者提供康復(fù)服務(wù)的模式，而一些國家僅在普通病區(qū)或其他非專門化單元提供康復(fù)服務(wù)?！皩ｉT化康復(fù)單元”可理解為提供康復(fù)評估、治療和管理的指定區(qū)域(設(shè)施或病區(qū))。服務(wù)由具有認(rèn)證資質(zhì)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供專門化康復(fù)服務(wù)。專門化的康復(fù)單元可以針對具有特殊健康狀況的人或特定年齡組(如老年人)或更廣泛的復(fù)雜康復(fù)需求者提供保健。該問題的目的是要確認(rèn)與其他針對具有復(fù)雜需求的服務(wù)提供模式相比，專門化康復(fù)單元的有效性，以便為制訂服務(wù)計(jì)劃和服務(wù)發(fā)展提供指導(dǎo)。

研究證據(jù)摘要

盡管有關(guān)專門化康復(fù)結(jié)局的證據(jù)有限，但仍在高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述和薈萃分析中發(fā)現(xiàn)相關(guān)證據(jù)。一項(xiàng)有關(guān)卒中試驗(yàn)者合作研究項(xiàng)目的Cochrane評估發(fā)現(xiàn)，提供多學(xué)科保健的卒中單元比在普通病區(qū)提供康復(fù)有效地降低死亡率，提升患者的獨(dú)立性并增加患者在家中停留的時(shí)間(卒中一年)[10]，但觀察停留時(shí)間沒有區(qū)別。一項(xiàng)“描述性綜述”研究發(fā)現(xiàn)，與普通非?？撇^(qū)相比，專門化康復(fù)單元改善了脊髓損傷患者的健康結(jié)局[92]。同樣，隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，比較在專門化康復(fù)單元或一般病區(qū)接受康復(fù)治療的下肢截肢患者的康復(fù)結(jié)局發(fā)現(xiàn)，接受專門化治療患者出院時(shí)身體功能有33%的改善，他們更有意愿出院并接受他們所需的輔助產(chǎn)品[13]。另一項(xiàng)系統(tǒng)評估和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，針對老年人設(shè)計(jì)的專門化康復(fù)單元中采用多學(xué)科康復(fù)可以改善功能結(jié)局，減少入住護(hù)理院次數(shù)并降低死亡率[15]。

E.醫(yī)院應(yīng)該為有復(fù)雜需求的住院病人設(shè)置專門化康復(fù)單元

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

證據(jù)質(zhì)量：高

說明：

·建立或擴(kuò)展專門化康復(fù)單元，應(yīng)基于健康服務(wù)體系的如下情況，特別是：

–提供或開發(fā)具有足夠?qū)I(yè)能力的多學(xué)科康復(fù)人力資源，在這些環(huán)境中能有效地工作，或者在康復(fù)人員缺乏的地方，將國際招聘作為臨時(shí)措施；和

–為必要的設(shè)備和消耗品分配資金以進(jìn)行有效的康復(fù)。

·專門化康復(fù)單元不能代替普通病區(qū)和社區(qū)康復(fù)。

·醫(yī)院應(yīng)努力實(shí)施一系列需求評估系統(tǒng)，以確?？祻?fù)單元獲得最佳使用。

·可以通過促進(jìn)內(nèi)部和外部的轉(zhuǎn)介機(jī)制建立或擴(kuò)展專門化康復(fù)單元。

理論分析

證據(jù)表明在專門化單元提供的康復(fù)服務(wù)比在普通病區(qū)提供的服務(wù)能獲得更好的結(jié)局[10,14‐15]。專門化康復(fù)單元可能針對下列情況特別有效：

·需要長期、專門化康復(fù)的健康狀況的管理，例如腦卒中、腦損傷、脊髓損傷和復(fù)雜骨折；

·在經(jīng)歷長時(shí)間的住院后，當(dāng)患者特別是老年人可能會(huì)身體虛弱，并在返回家庭之前要求有定制化的康復(fù)方案，以保證足夠的安全性和獨(dú)立性；以及

·需要間歇性康復(fù)的慢性疾病管理，使人們能夠維持或改善其功能狀態(tài)。

顯然與專門化單元的積極康復(fù)結(jié)局相關(guān)的效果集中在恢復(fù)功能、強(qiáng)化康復(fù)以及這些環(huán)境下服務(wù)提供者的專業(yè)化程度。

F:是否應(yīng)該將財(cái)政資源分配給康復(fù)？

背景

在世界許多地方，沒有為康復(fù)服務(wù)分配專門的資金。2005年針對114 個(gè)國家的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，三分之一的國家沒有為這些服務(wù)制定專門預(yù)算[17]。相反，常常需要從其他健康服務(wù)領(lǐng)域競爭有限的資源。此外，諸如宏觀經(jīng)濟(jì)危機(jī)、腐敗、政治不穩(wěn)定或缺乏改革政治意愿等外部因素可能會(huì)阻礙為康復(fù)服務(wù)投入充足的財(cái)政資源[93]。

聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)3.8要求成員國實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋。隨著各國邁向這一目標(biāo)，需要精心規(guī)劃，認(rèn)真執(zhí)行籌資戰(zhàn)略，以確保將康復(fù)服務(wù)納入基本保健服務(wù)包，并納入財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)機(jī)制[94]。該問題的目的是確定各國是否應(yīng)撥出專門的財(cái)政資金來支持和維持優(yōu)質(zhì)康復(fù)服務(wù)。

研究證據(jù)摘要

確認(rèn)沒有對為康復(fù)分配和不分配財(cái)政資源進(jìn)行直接比較研究；但有一些從康復(fù)使用和成本‐效益資源方面入手研究資源分配決策的結(jié)果。一項(xiàng)研究表明，康復(fù)使用是基于許多因素，包括損傷的嚴(yán)重程度和共病情況，因此難以對康復(fù)使用做出明確的預(yù)測[95]。系統(tǒng)評估和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，針對不同的患者群體和狀況的不同類型的康復(fù)服務(wù)提供模式具有成本‐效益；針對某些患者的住院康復(fù)是最具成本‐效益的方法，而社區(qū)康復(fù)對其他一些患者可能最有效[96]。對康復(fù)經(jīng)濟(jì)效益的系統(tǒng)評價(jià)顯示，康復(fù)干預(yù)措施具有成本‐效益，并且在多種情況下可以節(jié)省成本[42]。

F.應(yīng)將財(cái)政資源分配給康復(fù)服務(wù)以落實(shí)和支撐服務(wù)提供方面的指南建議

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

證據(jù)質(zhì)量：非常低

說明：

·為執(zhí)行提供康復(fù)服務(wù)的指南建議而投入的財(cái)政資源應(yīng)足以確保公平獲得服務(wù)，包括為貧困人口提供服務(wù)。

· 對康復(fù)服務(wù)的財(cái)政投入資金規(guī)模應(yīng)該能夠反映其效益，而不是基于殘疾人的粗略統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，這可能會(huì)大大低估此類人群的真正康復(fù)需求。

·康復(fù)服務(wù)可由公共、私營或非營利機(jī)構(gòu)提供，許多國家依靠混合制的服務(wù)提供。鼓勵(lì)各國使用那些最能確保為所有有需求的人平等獲得負(fù)擔(dān)得起的高質(zhì)量康復(fù)服務(wù)的服務(wù)提供者[97]。這種方法的額外優(yōu)勢是可以獲得不同的資金支持，減少對稀缺資源的競爭，擴(kuò)大獲得服務(wù)的人群范圍。

·為康復(fù)服務(wù)進(jìn)行的公平籌資可以通過資源池和重新分配資金等機(jī)制來補(bǔ)貼那些支付不起的人[98]。

·康復(fù)服務(wù)投資的分布應(yīng)確保為所有人獲得同樣品質(zhì)的服務(wù)，還應(yīng)適當(dāng)考慮與獲得服務(wù)相關(guān)的間接成本，如交通(6,p.114)。

理論分析

雖然回答這個(gè)問題的證據(jù)是有限的，但指南制定小組發(fā)現(xiàn)，在平衡利弊時(shí)強(qiáng)烈地傾向于為康復(fù)分配財(cái)政資源，而如果不這樣做可能有更大的傷害和花費(fèi)更多。

經(jīng)驗(yàn)表明，健康服務(wù)體系資金分配顯著地影響服務(wù)提供和公平性[97]。已確定資源分配為加強(qiáng)和改善獲得康復(fù)服務(wù)機(jī)會(huì)的關(guān)鍵機(jī)制(6,p.122)。雖然為康復(fù)服務(wù)分配財(cái)政資源可能被認(rèn)為是對經(jīng)常緊張的健康財(cái)政資源提出額外要求，但重要的是決策者認(rèn)識到投資于康復(fù)是對人力資本的投資，將對各個(gè)行業(yè)產(chǎn)生廣泛的經(jīng)濟(jì)影響，因?yàn)樗P(guān)系到提升勞動(dòng)力市場和教育的參與度，更長的獨(dú)立生活時(shí)間和更少或更短的住院時(shí)間[15,30,34,36,98]。

G:如果有健康保險(xiǎn)，是否應(yīng)覆蓋康復(fù)服務(wù)？

背景

雖然使用者直接支付費(fèi)用是健康服務(wù)交易的最簡單形式，可以通過獲得收入來維持健康服務(wù)體系，但是在普遍應(yīng)用于人群時(shí)可能會(huì)大大降低服務(wù)使用，生活貧困的人群可能受到最不利影響[93]。具有重度殘疾的人士，更有可能需要強(qiáng)化和/或長時(shí)間的康復(fù)服務(wù)，有高達(dá)50%的人可能遭遇災(zāi)難性衛(wèi)生支出[6]?？沙掷m(xù)發(fā)展目標(biāo)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)公平性。因此，籌資模式應(yīng)該滿足貧困人口的需求，尤其是那些在地理上隔離的人群和邊緣化群體的需求，以確保“沒有一個(gè)人掉隊(duì)”[19]。

要記錄下健康服務(wù)的各種財(cái)政障礙，公共或私營健康保險(xiǎn)是用來消除這些障礙的常用機(jī)制。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)是不同程度地覆蓋康復(fù)服務(wù)。鑒于保險(xiǎn)具有實(shí)現(xiàn)公平獲取和優(yōu)化使用健康服務(wù)方面的作用，這個(gè)問題的目的是確定是否應(yīng)將康復(fù)納入保險(xiǎn)覆蓋范圍。

研究證據(jù)摘要

沒有直接與保險(xiǎn)覆蓋康復(fù)及其影響的相關(guān)研究。然而，有幾項(xiàng)研究探討了健康保險(xiǎn)對服務(wù)獲得和使用健康服務(wù)的影響。結(jié)果顯示，沒有保險(xiǎn)人群的未滿足的健康需求大大增加，所推薦健康服務(wù)未得到充分利用，該研究結(jié)果適用于成人和兒童[99‐103]。一項(xiàng)研究表明，對于殘疾人而言缺乏保險(xiǎn)的效應(yīng)會(huì)放大，而另一項(xiàng)研究中照護(hù)者則報(bào)告保險(xiǎn)提供者的服務(wù)覆蓋面不足[100‐104]。

G.在有健康保險(xiǎn)或可以獲得健康保險(xiǎn)服務(wù)的地方應(yīng)該覆蓋康復(fù)服務(wù)

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

證據(jù)質(zhì)量：非常低

說明：

·健康保險(xiǎn)是增加獲得和使用健康服務(wù)并保護(hù)人們免于負(fù)擔(dān)過重支出的眾多機(jī)制之一[105]。本建議不為任何特定的健康保險(xiǎn)方法或安排做背書，只是說明只要有保險(xiǎn)就應(yīng)該覆蓋康復(fù)。

·根據(jù)《殘疾人權(quán)利公約》第28.2.A 條，與聯(lián)合國“可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)”的目標(biāo)3.8 相一致，生活在貧困中的人們不應(yīng)該為康復(fù)服務(wù)支付現(xiàn)金[44]。保險(xiǎn)是一種金融保護(hù)機(jī)制可以代替使用者直接支付相關(guān)費(fèi)用。然而，在許多境況下，特別是中低收入國家，健康保險(xiǎn)只保護(hù)少數(shù)人群(17,pp.41‐42)。因此，重要的是將這一機(jī)制作為改善康復(fù)服務(wù)負(fù)擔(dān)能力的更廣泛措施的一部分。

理論分析

本項(xiàng)指南建議不僅基于保險(xiǎn)對健康結(jié)局積極影響的證據(jù)，而且還根據(jù)康復(fù)是健康保健一個(gè)重要方面的原則，因此健康保險(xiǎn)[6,99‐101,103,105]應(yīng)當(dāng)覆蓋康復(fù)。此外，相當(dāng)多的人，特別是那些有殘疾的人，在接受康復(fù)服務(wù)時(shí)面臨經(jīng)濟(jì)困難，意味著要應(yīng)盡一切努力來減少個(gè)人現(xiàn)金支出。

輔助產(chǎn)品的最佳實(shí)踐說明

背景

使用輔助產(chǎn)品的處方和培訓(xùn)對許多人的康復(fù)很重要，其可以改善功能并提高獨(dú)立性和社會(huì)參與度。指南制定小組決定有必要就提供輔助產(chǎn)品及其適當(dāng)使用的培訓(xùn)提供“良好實(shí)踐說明”。這些陳述是基于公平、高質(zhì)量的服務(wù)提供的重要性以及它們對人群利大于弊的基本判斷。

在全世界范圍內(nèi)獲取適當(dāng)?shù)妮o助產(chǎn)品可能具有挑戰(zhàn)性，尤其是在低收入國家，只有5%～15%的人口可以獲得他們需要的產(chǎn)品[18]。全球輔助技術(shù)合作(GATE)倡議努力提高輔助產(chǎn)品的可及性和可負(fù)擔(dān)性[106]。同樣重要的是，提供這些產(chǎn)品必須進(jìn)行必要的培訓(xùn)，以便有效和安全地使用產(chǎn)品并隨著時(shí)間的推移進(jìn)行維護(hù)。康復(fù)服務(wù)提供者可以很好地支持許多產(chǎn)品的使用培訓(xùn)，例如假肢、助聽器和輪椅?？祻?fù)專業(yè)人員的適度參與，特別是對于有復(fù)雜需求的使用者而言，可以幫助確保產(chǎn)品適合于人和使用環(huán)境，產(chǎn)品根據(jù)使用者的變化以及維護(hù)進(jìn)行調(diào)整或改造，以確保長期的安全性和有效性[6]。

輔助產(chǎn)品的最佳實(shí)踐說明

應(yīng)實(shí)施籌資和采購政策，以確保每位有需求的人都能獲得輔助產(chǎn)品。

在提供輔助產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)該適時(shí)向使用者和保健服務(wù)提供者提供適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)。

4 指南的傳播和實(shí)施

本指南提出的基于證據(jù)的政策層面建議的目標(biāo)是為所有有需求的人提供更優(yōu)質(zhì)、負(fù)擔(dān)得起的康復(fù)服務(wù)。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，必須傳播和實(shí)施這些指南建議。

4.1 傳播

指南一旦經(jīng)公布，這些建議將通過廣泛的利益攸關(guān)方網(wǎng)絡(luò)傳播，包括世衛(wèi)組織區(qū)域和國家辦事處、衛(wèi)生部和其他相關(guān)政府部門、世衛(wèi)組織合作者，包括非政府組織和國際組織、專業(yè)和研究網(wǎng)絡(luò)、其他聯(lián)合國機(jī)構(gòu)、資助機(jī)構(gòu)和殘疾人組織。通過在與內(nèi)容相關(guān)的期刊上發(fā)布指南建議摘要和通過媒體倡議進(jìn)行推廣將有助于傳播。

4.2 實(shí)施

實(shí)施這些指南建議將需要政府的堅(jiān)定承諾和利益攸關(guān)方的支持。雖然實(shí)施指南所需的資源因國家而異，但通過全面的情況分析做出的覆蓋物質(zhì)和人力資源的預(yù)算，將確保在戰(zhàn)略上成功地實(shí)施。

實(shí)施加強(qiáng)健康服務(wù)體系中的康復(fù)服務(wù)的指南建議需要采取行動(dòng)，并可能對衛(wèi)生部門內(nèi)外的眾多利益攸關(guān)方產(chǎn)生影響。指南的實(shí)施可能涉及制定或調(diào)整政策，結(jié)構(gòu)重組或行政變革，因此應(yīng)以多方的參與性、共識驅(qū)動(dòng)的規(guī)劃為基礎(chǔ)。特別是對于有條件推薦指南建議，應(yīng)考慮到各國的具體情況；對情況的準(zhǔn)確判斷，確定挑戰(zhàn)和機(jī)遇，是指導(dǎo)有效實(shí)施指南的必要條件。使實(shí)施計(jì)劃與更廣泛的國家衛(wèi)生戰(zhàn)略保持一致對于確保其成功至關(guān)重要。此外，實(shí)施計(jì)劃應(yīng)以相關(guān)利益攸關(guān)方的意見為依據(jù)。建立一個(gè)由政府主導(dǎo)的實(shí)施計(jì)劃委員會(huì)在這方面可以發(fā)揮作用，并鼓勵(lì)不同利益攸關(guān)方的投入。這樣的委員會(huì)可以包括：

·該國衛(wèi)生部、教育部和社會(huì)事務(wù)部門以及與康復(fù)特別相關(guān)的任何其他部門的代表；

·政府內(nèi)的任何康復(fù)協(xié)調(diào)中心；

·康復(fù)服務(wù)提供者，包括在該國從事康復(fù)服務(wù)提供或發(fā)展的非政府組織和國際組織的代表；以及

·少數(shù)使用者群體的代表，如殘疾人士和土著居民

實(shí)施康復(fù)服務(wù)提供和籌資指南建議的障礙

在制定實(shí)施方案時(shí)，可能需要消除如下障礙：

1.政策制定者常常對康復(fù)的認(rèn)知和理解有局限性

在某些情況下，康復(fù)的理念相對較新，衛(wèi)生和社會(huì)部門的政策制定者及其他人員都難以理解。在某些使用者群體中，對于在具有某些健康狀況或某些環(huán)境中的人群而言，可以更好地理解康復(fù)，但并沒有整體地認(rèn)識。與政府官員和決策者進(jìn)行的政策對話應(yīng)包括明確溝通康復(fù)的內(nèi)容，其作用及其對健康、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的益處。要傳遞如下一些關(guān)鍵信息：

·康復(fù)是一項(xiàng)重要的健康戰(zhàn)略，通過預(yù)防、健康促進(jìn)、治療和姑息手段，對許多人的健康至關(guān)重要(6,p.95,49,50)。

·康復(fù)有助于構(gòu)建人力資本，并支持人們回歸并有效地參與教育、工作以及家庭和社區(qū)角色[30]。

·有效的康復(fù)可以加速恢復(fù)，防止再次入院，并支持人們保持更長時(shí)間的獨(dú)立性[15,31‐32,34‐37]。這種經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢創(chuàng)造了有說服力的投資案例[42]。

如有需要，可向世衛(wèi)組織尋求支持，以準(zhǔn)備和開展政策對話。獲得康復(fù)利益攸關(guān)方包括非政府組織和國際組織的支持，康復(fù)服務(wù)提供者以及使用者和研究機(jī)構(gòu)，以一致的信息倡導(dǎo)康復(fù)，可以進(jìn)一步提高政府對康復(fù)的認(rèn)知和意識。

2.可用于投資康復(fù)的資金有限

有限的財(cái)政資源對實(shí)施康復(fù)服務(wù)和籌資的影響將取決于現(xiàn)有的服務(wù)和已經(jīng)分配用于康復(fù)的預(yù)算。然而，在康復(fù)服務(wù)發(fā)展不充分或不存在的情況下，建立實(shí)施指南所需的體系、人力資源和基礎(chǔ)設(shè)施需要謹(jǐn)慎的短期、中期和長期財(cái)務(wù)規(guī)劃。諸如地理位置難以到達(dá)、貧困和文盲等因素需要增加確保公平服務(wù)提供所需的財(cái)政投資[108]。因此，應(yīng)制定目標(biāo)，以落實(shí)反映其優(yōu)先領(lǐng)域和可用財(cái)政資源的建議。不切實(shí)際的目標(biāo)可能導(dǎo)致不可持續(xù)的戰(zhàn)略，從而影響長期結(jié)局。

在財(cái)政資源有限情況下，效率至關(guān)重要。在這方面，確保系統(tǒng)規(guī)劃，協(xié)調(diào)和推進(jìn)戰(zhàn)略的能力至關(guān)重要；強(qiáng)力的體制使政府和私營資源得以投入。最大限度地發(fā)揮組織在服務(wù)提供和康復(fù)人力資源培訓(xùn)方面的伙伴關(guān)系是確保財(cái)政資源得到充分利用和分配的一種手段。

3.缺乏或不適當(dāng)?shù)目祻?fù)組織和管理架構(gòu)

大多數(shù)實(shí)施活動(dòng)都是通過組織和管理架構(gòu)來運(yùn)作的，這可能會(huì)對其有效性和效率產(chǎn)生重大影響。通常，在這些結(jié)構(gòu)和體系中需要根據(jù)國情實(shí)施，并同時(shí)加強(qiáng)這些結(jié)構(gòu)和體系?？梢酝ㄟ^在衛(wèi)生部內(nèi)設(shè)定康復(fù)協(xié)調(diào)機(jī)制來強(qiáng)化這些工作，這些協(xié)調(diào)機(jī)制可以促進(jìn)強(qiáng)有力的治理和問責(zé)制，并確保不斷致力于實(shí)施國家計(jì)劃和戰(zhàn)略。發(fā)展或加強(qiáng)各級服務(wù)提供之間的溝通和協(xié)作，特別是在高度分散的衛(wèi)生系統(tǒng)中的協(xié)作，可以進(jìn)一步提高執(zhí)行的效率、可持續(xù)性和公平性。

康復(fù)服務(wù)提供和籌資指南建議的范圍和性質(zhì)可能需要在衛(wèi)生系統(tǒng)不同層面開發(fā)各種活動(dòng)的工具包。政府的領(lǐng)導(dǎo)力對于制定謹(jǐn)慎的戰(zhàn)略規(guī)劃至關(guān)重要，該規(guī)劃時(shí)間表根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整各種活動(dòng)設(shè)定的順序和時(shí)間表應(yīng)考慮到實(shí)施計(jì)劃能力；例如，如果在沒有提供足夠職位或沒有專業(yè)發(fā)展和預(yù)留獎(jiǎng)勵(lì)投資的情況下擴(kuò)大多學(xué)科康復(fù)人力資源的培訓(xùn)，則可能會(huì)增加人員流失率。

在許多國家，受到有影響的、無效的立法和康復(fù)政策影響可能會(huì)限制指南的實(shí)施。糾正這種情況是一個(gè)相對低成本的步驟，并對實(shí)施具有深遠(yuǎn)影響。監(jiān)測實(shí)施的結(jié)構(gòu)可以確定實(shí)施結(jié)果，并為擴(kuò)大服務(wù)規(guī)模的行動(dòng)增加持續(xù)的投入和投資，也有助于監(jiān)測指南建議對衛(wèi)生保健服務(wù)其他方面產(chǎn)生的外部影響[69]。

4.康復(fù)專業(yè)人員數(shù)量不足

康復(fù)人力資源是提供服務(wù)不可或缺的部分，但在許多國家，建立足夠數(shù)量、具備相關(guān)技能和公平分布的人力資源是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。下列幾種機(jī)制可用于建立康復(fù)人力資源：

·加強(qiáng)康復(fù)工作者培訓(xùn)機(jī)構(gòu)；

·為康復(fù)人員提供政府獎(jiǎng)學(xué)金；

·增加康復(fù)崗位的數(shù)量；

·在畢業(yè)后強(qiáng)制規(guī)定工作地點(diǎn)(例如畢業(yè)生必須在農(nóng)村地區(qū)工作一段規(guī)定的時(shí)間)；

·提供獎(jiǎng)勵(lì)以留住熟練的康復(fù)專業(yè)人員；以及

·國際招聘。

在康復(fù)服務(wù)和基礎(chǔ)設(shè)施欠發(fā)達(dá)的地方，康復(fù)人力資源往往缺乏支持，并且與專業(yè)網(wǎng)絡(luò)隔離開來，這會(huì)對服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響并導(dǎo)致更高的自然減員率。為康復(fù)專業(yè)人員團(tuán)體建立國家協(xié)會(huì)有助于加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)認(rèn)同，并擴(kuò)大提升技能的機(jī)會(huì)。國際康復(fù)專業(yè)人員組織的技術(shù)專長可以進(jìn)一步加強(qiáng)勞動(dòng)力及其培訓(xùn)計(jì)劃。

5.缺乏有關(guān)該國康復(fù)情況的信息

通過對該國(或省)康復(fù)情況的可靠評估，能更好地實(shí)施指南方案。全面了解國家、省或地區(qū)的健康服務(wù)體系和康復(fù)服務(wù)能力是實(shí)施計(jì)劃的關(guān)鍵一步。世衛(wèi)組織提供了國家康復(fù)系統(tǒng)評估工具，如有需要，可向秘書處索取技術(shù)援助。可以從眾多來源獲取信息，包括世衛(wèi)組織疾病負(fù)擔(dān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、與利益攸關(guān)方的訪談、實(shí)名制管理型數(shù)據(jù)和康復(fù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和協(xié)會(huì)。

5 研究差距和優(yōu)先領(lǐng)域

對制定優(yōu)先指南建議所進(jìn)行的證據(jù)審查表明，需要對康復(fù)進(jìn)行更多高質(zhì)量的研究。為此，有關(guān)國家，特別是數(shù)據(jù)稀缺的中低收入國家，應(yīng)加強(qiáng)其信息系統(tǒng)并增加研究投入。

研究優(yōu)先領(lǐng)域包括：

·關(guān)于康復(fù)的系統(tǒng)水平研究，包括不同服務(wù)提供模式及其影響，治理結(jié)構(gòu)和財(cái)政資源分配與分布的類型和影響；

·康復(fù)的成本‐效益分析；

·康復(fù)人力資源開發(fā)，包括培訓(xùn)、分布和擴(kuò)大規(guī)模的方法；

·針對人類全生命周期存在的健康狀況和損傷的康復(fù)需求；

·康復(fù)服務(wù)提供時(shí)應(yīng)考慮的文化和背景因素；

·獲得康復(fù)的促進(jìn)因素和障礙因素；以及

·制定康復(fù)影響的標(biāo)準(zhǔn)。

6 監(jiān)測和評估指南實(shí)施影響

表1 監(jiān)測指南建議執(zhí)行情況的推薦指標(biāo)

7 指南建議的審查和更新

本指南建議將在出版五年后按要求進(jìn)行審查和更新。秘書處將跟蹤該領(lǐng)域的研究，如果對建議有影響的證據(jù)基礎(chǔ)發(fā)生重大變化，將進(jìn)行審查。

專業(yè)術(shù)語

輔助產(chǎn)品

任何外部產(chǎn)品，包括專門生產(chǎn)或應(yīng)用廣泛的裝備、設(shè)備、儀器和軟件，其主要目的是維持或改善個(gè)體的功能和獨(dú)立性，從而促進(jìn)其福祉。輔助產(chǎn)品也可用于預(yù)防損傷和繼發(fā)性健康狀況。

殘疾

本指南建議遵循《國際功能、殘疾和健康分類》方法[109]，“殘疾”被認(rèn)為個(gè)體健康狀況與其遭遇環(huán)境障礙間的相互作用而導(dǎo)致的損傷、活動(dòng)受限和參與局限[6]的概括性術(shù)語。

健康狀況

涵蓋急性和慢性疾病、異常、損傷或創(chuàng)傷的概括性術(shù)語。健康狀況還可能包括其他情況，如懷孕、老齡化、心理應(yīng)激、先天性異?；蜻z傳易感性[109]。

損傷

身體結(jié)構(gòu)或生理功能(包括心理功能)的喪失或異常，其中“異常”用于表示與已建立的統(tǒng)計(jì)規(guī)范相比發(fā)生的顯著變化[109]。

綜合康復(fù)服務(wù)提供

管理和提供康復(fù)服務(wù)，讓使用者根據(jù)他們的需求在衛(wèi)生系統(tǒng)的不同層面獲得連續(xù)的、協(xié)調(diào)性的康復(fù)(根據(jù)參考文獻(xiàn)[110]中提供的綜合健康服務(wù)提供的定義改寫)。

多學(xué)科康復(fù)

在本指南建議語境中，多學(xué)科康復(fù)是指由兩種或以上類型的由康復(fù)專業(yè)人員提供的康復(fù)服務(wù)。

以人為本的保健服務(wù)

這種保健服務(wù)方式是指個(gè)人、保健提供者、家庭和社區(qū)有意識地參與其中，并成為可信賴衛(wèi)生系統(tǒng)的受益者，該系統(tǒng)以人道和整體的方式響應(yīng)人們的需求和偏好。以人為本的保健服務(wù)還要求人們獲得所需的教育和支持，以便做出決定并參與自己的保健，它圍繞著人們的健康需求和期望而不是疾病來組織服務(wù)[51]。

康復(fù)

一系列干預(yù)措施，旨在保健功能最大化，降低有健康狀況個(gè)體在與環(huán)境相互作用過程中的功能障礙。健康狀況是指疾病(急性或慢性)、異常、損傷或創(chuàng)傷。健康狀況還可能包括其他情況，如懷孕、老齡化、心理應(yīng)激、先天性異?；蜻z傳易感性[6,109]。

康復(fù)結(jié)局

康復(fù)結(jié)局是個(gè)體接受康復(fù)干預(yù)后隨著時(shí)間的推移而發(fā)生的變化。它們可能包括更低的住院率、更高的獨(dú)立性，減輕保健負(fù)擔(dān)，回歸與其年齡、性別和環(huán)境相關(guān)的角色或職業(yè)環(huán)境(例如家庭保健、學(xué)校、工作)和更好的生活質(zhì)量[6]。

全民健康覆蓋

全民健康覆蓋定義為“確保所有人都能使用他們需要的高質(zhì)量和有效的健康促進(jìn)、預(yù)防、治療、康復(fù)和姑息健康服務(wù)，同時(shí)確保使用這些服務(wù)不會(huì)讓使用者暴露在財(cái)政困難環(huán)境下”[94]。