康有生

脛骨平臺(tái)骨折約占全身骨折的1%～2%,在中老年人群中發(fā)病率略高,而從流行病學(xué)的角度來看,脛骨平臺(tái)骨折有兩個(gè)高峰發(fā)生率,一個(gè)是老年骨質(zhì)疏松人群,另一類是車禍所致的年輕人。對(duì)于不穩(wěn)定的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折聯(lián)合入路雙板內(nèi)固定逐漸成為臨床治療的首選［1,2］。本文收集2017 年1 月～2019 年1 月本院30 例脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行分組,探討聯(lián)合入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月～2019 年1 月本院收治的30 例脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象,所有患者均為閉合性骨折；隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,各15 例。治療組患者男10 例,女5 例；年齡32～77 歲,平均年齡(46.56±12.90)歲；車禍傷9 例,高處墜落傷4 例,重物砸傷2 例；骨折按Schatzker 分型：Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折10 例,Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折 2 例,Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折 3 例；根據(jù)脛骨平臺(tái)骨折三柱分型：雙柱脛骨平臺(tái)骨折 12 例,三柱脛骨平臺(tái)骨折 3 例；合并韌帶損傷4 例,合并半月板損傷4 例。對(duì)照組患者男11 例,女4 例；年齡32～77 歲,平均年齡(46.53±12.22)歲；車禍傷9 例,高處墜落傷3 例,重物砸傷3 例；骨折按Schatzker 分型：Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折11 例,Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折 2 例,Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折2 例；根據(jù)脛骨平臺(tái)骨折三柱分型：雙柱脛骨平臺(tái)骨折 12 例,三柱脛骨平臺(tái)骨折 3 例；合并韌帶損傷 4 例,合并半月板損傷4 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取膝前正中入路手術(shù)方案治療,連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉,漂浮體位,患肢上側(cè)氣囊止血。選擇正中切口,患者仰臥,從髕尖上2 cm 部位經(jīng)髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)做縱切口到脛骨干中上段,促使脛骨平臺(tái)干骺端折線暴露,將半月板下筋膜切開,抬起半月板,充分顯露內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面,修復(fù)骨折部位。用克氏針暫時(shí)固定并采用X 線觀察復(fù)位滿意情況。

1.2.2 治療組 實(shí)施前后聯(lián)合入路手術(shù)治療。選擇膝前正中入路和膝后內(nèi)側(cè)切口或者膝后外側(cè)切口。其中,膝前正中入路對(duì)照組。①膝后外側(cè)切口：膝前正中切口之后俯臥,做膝后切口,從膝橫紋上6 cm 沿著股二頭肌方向到腓骨小頭下做縱切口,促使腓總神經(jīng)暴露,鈍性分離骨膜下比目魚肌,充分顯露脛骨平臺(tái)外后髁和關(guān)節(jié)囊,沿著關(guān)節(jié)線將后關(guān)節(jié)囊切開,將外側(cè)半月板后角剝離,促使脛骨外后髁關(guān)節(jié)面顯露,清理和復(fù)位骨折端后用脛骨近端T 型鋼板進(jìn)行骨折固定。②膝后內(nèi)側(cè)切口：從膝上6 cm 部位沿著半腱肌方向到腓腸肌內(nèi)側(cè)頭距離關(guān)節(jié)10 cm 部位做縱切口,顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、半腱肌、半膜肌內(nèi)側(cè)頭及脛骨后髁,沿著關(guān)節(jié)線將后關(guān)節(jié)囊切開,顯露脛骨后髁關(guān)節(jié)面,清理和復(fù)位骨折端后用脛骨近端T 型鋼板固定。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前后生存狀態(tài)：以膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、步態(tài)、日常生活能力、疼痛度、活動(dòng)范圍評(píng)分及Merchant 量表總分評(píng)定患者生存狀態(tài)。②創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。③并發(fā)癥：主要包括切口感染、內(nèi)固定失效、骨折延遲愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后生存狀態(tài)對(duì)比 治療前,兩組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、步態(tài)、日常生活能力、疼痛度、活動(dòng)范圍評(píng)分及Merchant 量表總分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,治療組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、步態(tài)、日常生活能力、疼痛度、活動(dòng)范圍評(píng)分及Merchant 量表總分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比 治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間(101.02±10.12)d、住院時(shí)間(12.21±1.21)d均短于對(duì)照組的(162.14±20.24)、(16.67±2.59)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后生存狀態(tài)對(duì)比(,分)

表1 兩組治療前后生存狀態(tài)對(duì)比(,分)

注：與對(duì)照組治療后對(duì)比,aP＜0.05

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比(,d)

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比(,d)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 治療組發(fā)生切口感染1例,并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組發(fā)生切口感染2例,內(nèi)固定失效2 例,骨折延遲愈合2 例,并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)。脛骨與股骨下端接觸的面為脛骨平臺(tái)。脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu),一旦發(fā)生骨折,使內(nèi)、外平臺(tái)受力不均,將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變。由于脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶,平臺(tái)中央有脛骨粗隆,其上有交叉韌帶附著,當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折時(shí)常發(fā)生韌帶及半月板的損傷［3］。脛骨平臺(tái)的骨折多為高度劇烈的傷害。手術(shù)治療的主要原則是力求解剖復(fù)位,通過有效固定使關(guān)節(jié)能夠早期進(jìn)行功能鍛煉。脛骨平臺(tái)的骨折通常伴有更嚴(yán)重的軟組織損傷和關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重塌陷［4］。早期觀察和保護(hù)軟組織很重要。手術(shù)期間需要對(duì)患者的肢體腫脹和遠(yuǎn)端血供密切觀察［5］。常規(guī)單側(cè)入路一般需要進(jìn)行脛前軟組織廣泛剝離,容易出現(xiàn)皮膚感染和壞死。而脛骨平臺(tái)骨折患者的手術(shù)實(shí)施中,相對(duì)于膝前正中入路手術(shù)方案而言,前后聯(lián)合入路手術(shù)的應(yīng)用可充分顯露,實(shí)現(xiàn)直視下復(fù)位,且更容易進(jìn)行內(nèi)固定物放置,且感染風(fēng)險(xiǎn)更低［6］。前后聯(lián)合入路手術(shù)可促使內(nèi)外側(cè)平臺(tái)完全顯露,且可促使塌陷平臺(tái)植骨的時(shí)候得到良好視野,而充分植骨和牢靠固定是復(fù)位骨折的關(guān)鍵［7,8］。除此之外,因前后聯(lián)合入路手術(shù)的兩切口皮橋比較寬,對(duì)于脛骨近端前內(nèi)側(cè)覆蓋軟組織影響較小,有利于缺血性壞死的預(yù)防,從整體而言,前后聯(lián)合入路手術(shù)可有效保護(hù)重要血管神經(jīng),簡(jiǎn)化手術(shù)操作,減少手術(shù)出血［9,10］。

本文研究結(jié)果顯示,治療前,兩組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、步態(tài)、日常生活能力、疼痛度、活動(dòng)范圍評(píng)分及Merchant 量表總分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,治療組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、步態(tài)、日常生活能力、疼痛度、活動(dòng)范圍評(píng)分及Merchant 量表總分均高于對(duì)照組,創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,脛骨平臺(tái)骨折患者實(shí)施前后聯(lián)合入路手術(shù)效果確切,可有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、患者住院時(shí)間,改善患者的膝關(guān)節(jié)功能和步態(tài)情況,并減少并發(fā)癥的發(fā)生,減少切口感染和內(nèi)固定失效,效果肯定。