寧宇

腦室內(nèi)腫瘤具有特殊的位置,通常情況下會(huì)對(duì)腦脊液循環(huán)造成不良影響,促進(jìn)非交通性腦積水的發(fā)生［1］。在腦室內(nèi)腫瘤合并腦積水的治療中,顯微外科手術(shù)及分流術(shù)是臨床通常采用的治療方法［2］。近年來(lái),在非交通性腦積水的治療中,神經(jīng)內(nèi)鏡在飛速發(fā)展的內(nèi)鏡設(shè)備作用下在臨床得到了日益廣泛的應(yīng)用［3］。內(nèi)鏡手術(shù)的目的為將腫瘤切除,解除梗阻,重新建立腦脊液循環(huán)［4］。本研究探討了腦室內(nèi)腫瘤合并腦積水神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的方法與效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2015 年10 月～2019 年10 月本院70 例腦室內(nèi)腫瘤合并腦積水患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組和顯微外科手術(shù)組,每組35 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較［n(%),］

表1 兩組患者一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均有一定程度的腦室系統(tǒng)擴(kuò)大；②均經(jīng)頭部磁共振成像(MRI)檢查確診為腦室內(nèi)腫瘤；③均符合腦室內(nèi)腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有手術(shù)禁忌證；②有麻醉禁忌證；③具有較差的依從性。

1.3 方法

1.3.1 顯微外科手術(shù)組 患者頭顱需用頭架固定于手術(shù)所需的正確位置上,操作中不能移動(dòng)。根據(jù)手術(shù)顯露的要求,適當(dāng)?shù)厍谐湍テ斤B骨棘、嵴和顱板,能獲得充分的手術(shù)空間。必需有良好的手術(shù)視野,在顱底和腦池附近手術(shù)時(shí),要認(rèn)清各腦池的解剖位置和與鄰近腦結(jié)構(gòu)的關(guān)系。根據(jù)需要開(kāi)放腦池,仔細(xì)辨清腦池內(nèi)所含的神經(jīng)和血管的解剖位置和走行方向。對(duì)海綿竇內(nèi)、顱底動(dòng)脈環(huán)區(qū)和三腦室后部手術(shù)中,同樣要求認(rèn)清血管和神經(jīng)的解剖學(xué)位置。在進(jìn)行神經(jīng)、血管分離時(shí),動(dòng)作要輕柔,止血要耐心,切忌急躁。減壓和松解后應(yīng)以附近組織或用墊片保護(hù),防止再粘連。在吻合血管時(shí)斷端要整齊,兩端管徑要一致,并需有足夠長(zhǎng)度,行無(wú)張力性吻合。吻合畢應(yīng)觀察,要無(wú)扭曲、血流暢通和無(wú)滲漏情況。在吻合神經(jīng)時(shí)兩端外膜與束膜必需對(duì)位準(zhǔn)確；混合神經(jīng)吻合時(shí),感覺(jué)支與運(yùn)動(dòng)支不能混淆；縫合應(yīng)在無(wú)張力的情況下進(jìn)行,并盡可能避免損傷神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管。顱內(nèi)神經(jīng)分離和吻合后必需用墊片保護(hù)；周?chē)窠?jīng)吻合后則應(yīng)用附近筋膜、肌膜或墊片保護(hù),四肢固定于功能、松弛位置上。為了達(dá)到術(shù)后能有一個(gè)良好的生存質(zhì)量和盡量減輕殘疾,對(duì)一些鄰近腦干和功能區(qū)的良性腫塊組織,原則上盡量爭(zhēng)取全切除,但絕不可勉強(qiáng)施術(shù),能達(dá)到內(nèi)減壓、血液和腦脊液循環(huán)暢通目的即可。小塊殘余腫瘤可行X 刀或γ刀等處理,或必要時(shí)行分次切除。

1.3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組 采用德國(guó)蛇牌單通道硬質(zhì)內(nèi)鏡,外徑為4.2 mm,包括神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、0°鏡、30°鏡,對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉,幫助患者取仰臥位,頭微微前傾并固定,患者均使用 Mayfield 頭架固定頭部。神經(jīng)導(dǎo)航注冊(cè),根據(jù)腫瘤位置、腦積水梗阻部位確定骨窗位置。通常將入路設(shè)定在額-側(cè)腦室,將U 型切口開(kāi)在冠狀縫前、中線(xiàn)旁1 cm、2.5～3.0 cm 處,小骨窗直徑在2～3 cm 之間。內(nèi)鏡導(dǎo)航指引下對(duì)側(cè)腦室進(jìn)行穿刺,首先對(duì)側(cè)腦室、第三腦室中的解剖標(biāo)志進(jìn)行觀察,包括丘紋靜脈、穹隆等,導(dǎo)航指引下將腫瘤及其供血?jiǎng)用}尋找出來(lái),用雙極電凝對(duì)腫瘤表面及供血?jiǎng)用}進(jìn)行電灼,用單極切割、雙極電凝分離,界面為正常腦組織與腫瘤間解剖間隙,盡可能減少副損傷出血。如果腫物為囊性,則將囊壁剪開(kāi),吸除內(nèi)容物縮小體積。完全切除后內(nèi)鏡下認(rèn)真檢查,徹底止血,對(duì)腦室進(jìn)行充分沖洗,對(duì)腦脊液進(jìn)行置換,沖出殘留及漂浮的腫瘤組織,對(duì)再次梗阻的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防。必要的情況下給予患者透明隔造瘺術(shù)、第三腦室底造瘺術(shù)治療,術(shù)中均采取3F 球囊導(dǎo)管擴(kuò)張法進(jìn)行造瘺,三腦室底造瘺時(shí)將基底池充分打開(kāi),使造瘺口通暢得到切實(shí)有效的保證,將內(nèi)鏡退出后對(duì)穿刺通道進(jìn)行明膠海綿填充止血,嚴(yán)密縫合硬腦膜病并縫合帽狀腱膜層,可有效預(yù)防皮下積液的形成。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)、死亡情況及手術(shù)前后KPS 評(píng)分。①術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱、皮下積液、一過(guò)性精神癥狀；②生活質(zhì)量。采用KPS 評(píng)分進(jìn)行判定,總分0～100 分,評(píng)分越高,生活質(zhì)量越高［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)、死亡情況比較 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%(5/35),低于顯微外科手術(shù)組的37.1%(13/35),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組復(fù)發(fā)率為2.9%(1/35),低于顯微外科手術(shù)組的17.1%(6/35),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組死亡率為0,與顯微外科手術(shù)組的5.7%(2/35)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后KPS 評(píng)分比較 手術(shù)前,兩組患者KPS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)后,兩組患者KPS 評(píng)分均較本組手術(shù)前升高,且神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組患者升高幅度顯著高于顯微外科手術(shù)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)、死亡情況比較［n(%)］

表3 兩組患者手術(shù)前后KPS 評(píng)分比較(,分)

表3 兩組患者手術(shù)前后KPS 評(píng)分比較(,分)

注：與本組手術(shù)前比較,aP＜0.05；與顯微外科手術(shù)組手術(shù)后比較,bP＜0.05

3 討論

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)一方面能夠?qū)⒛[瘤切除,另一方面還能夠?qū)⒛X脊液循環(huán)重新建立起來(lái),在腦室內(nèi)腫瘤合并腦積水的治療中可以作為首選方法［7］。臨床應(yīng)該依據(jù)患者的腫瘤性質(zhì)、大小、位置、腦室形態(tài)等在導(dǎo)航引導(dǎo)下將有針對(duì)性的手術(shù)入路選取出來(lái)將腫瘤切除［8］。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明［9,10］,在將腦室內(nèi)、腦室旁腫瘤切除的過(guò)程中,和顯微外科技術(shù)相比,神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有較小的侵襲性,在將腦積水解除時(shí)具有較好的效果。

綜上所述,腦室內(nèi)腫瘤合并腦積水神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的效果較顯微外科手術(shù)好,值得推廣。