郭慧英

（河南省平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院功能檢查科 平頂山467000）

心房纖顫（以下簡稱房顫）是臨床最為常見的心律失常，總體人群發(fā)病率為1%～2%，若未及時(shí)采取規(guī)律治療，極易引起心力衰竭、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重后果，危及患者生命健康[1]。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯病理特征介于Ⅰ度和Ⅲ度之間，臨床診斷較兩者更為困難。既往臨床多采用常規(guī)心電圖（Electrocardiogram,ECG）診斷Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，雖取得了一定效果，但也存在一定問題，如記錄時(shí)間短，無法反映心電異常全貌，誤診及漏診率較高。動(dòng)態(tài)心電圖（Dynamic Electrocardiogram,DCG）能有效彌補(bǔ)上述不足，更加全面反映心肌功能病理變化，為房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯的診治提供新型輔助手段[2]。本研究選取50 例房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯患者為研究對象，分組探討DCG 診斷房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月～2019年1月收治的50 例房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯患者為研究對象，根據(jù)有無臨床癥狀（黑矇、暈厥、頭暈）分為癥狀組（22 例）和無癥狀組（28 例）。癥狀組男 12 例，女 10 例；年齡 41～80 歲，平均（60.52±8.97）歲；房顫類型：6 例永久性房顫，11 例陣發(fā)性房顫，5 例持續(xù)性房顫；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)11 例，Ⅲ級(jí)11 例；合并疾?。焊哐獕? 例，糖尿病8 例，高脂血癥 4 例。無癥狀組男 15 例，女 13 例；年齡 42～80 歲，平均（61.04±7.68）歲；房顫類型：永久性房顫7 例，陣發(fā)性房顫14 例，持續(xù)性房顫7 例；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí)13 例；合并疾?。焊哐獕? 例，糖尿病7 例，高脂血癥5 例。兩組年齡、性別、房顫類型、NYHA 心功能分級(jí)、合并疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；NYHA 心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)；患者及家屬知曉并簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在DCG 檢查禁忌證者；臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；凝血功能不全者；近期接受過重大手術(shù)治療者；精神障礙或認(rèn)知障礙者；近3 個(gè)月內(nèi)參與類似研究者；妊娠或哺乳期女性；臨床資料不完整者；依從性差，無法配合研究者。

1.3 檢查方法及觀察指標(biāo) 兩組均行DCG 檢查，應(yīng)用美國PI 公司12 導(dǎo)聯(lián)全息動(dòng)態(tài)心電圖儀連續(xù)記錄24 h，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行回放分析，微機(jī)處理，統(tǒng)計(jì)2 s 以上長R-R 間期、逸搏頻率、最快心室率及24 h平均心室率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組24 h 發(fā)生2 s 以上長R-R 間期和逸搏頻率比較 癥狀組夜間、日間發(fā)生2 s 以上長R-R 間期和逸搏頻率例數(shù)多于無癥狀組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組24 h 發(fā)生2 s 以上長R-R 間期和逸搏頻率比較[例（%）]

2.2 兩組最快心室率及24 h 平均心室率比較 癥狀組24 h 平均心室率、最快心室率低于無癥狀組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組最快心室率及24 h 平均心室率比較（次/min，±s）

表2 兩組最快心室率及24 h 平均心室率比較（次/min，±s）

組別 n 24 h 平均心室率 最快心室率癥狀組無癥狀組22 28 t P 54.31±12.28 76.01±13.69 5.817＜0.001 75.65±14.54 122.51±22.46 8.479＜0.001

3 討論

房室傳導(dǎo)阻滯是房顫常見并發(fā)癥，分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，其中Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯僅有部分心室漏搏，發(fā)病特征隱匿，臨床診斷難度較大[4]。ECG 是診斷房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯有效手段，其診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無明確規(guī)定，多參照以下四個(gè)方面：（1）R-R 期間超過1.5 s，且連續(xù)出現(xiàn)≥3 次；（2）平均心室率不足50 次 /min；（3）房顫時(shí) f 波：QRS 波群≥10:1，連續(xù)出現(xiàn)3 次及以上；（4）房顫時(shí)伴有室性逸搏，房室交接區(qū)逸搏心律。但隨著臨床應(yīng)用的不斷增加，ECG診斷房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯的不足逐漸顯現(xiàn)，臨床應(yīng)用受限。因此，探索一種高效、安全檢查方法尤為重要。

近年來，隨者醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展與完善，DCG檢查在心內(nèi)科疾病診斷中應(yīng)用的價(jià)值受到臨床廣泛關(guān)注。DCG 利用動(dòng)態(tài)心電圖儀連續(xù)24 h 或更長時(shí)間記錄干預(yù)對象心電活動(dòng)全過程，發(fā)現(xiàn)ECG 檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)的心肌缺血、心律失常，為臨床診治及療效評估提供客觀依據(jù)[5]。錢坤[6]分別將DCG、ECG 用于冠心病患者心律失常的診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DCG 在冠心病患者心律失常的診斷中更具優(yōu)勢。另有研究指出，房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生后，因房室傳導(dǎo)障礙，可出現(xiàn)長R-R 間隔，而房顫發(fā)生時(shí)，因房室傳導(dǎo)阻滯生理不應(yīng)期干擾、連續(xù)隱匿性傳導(dǎo)，導(dǎo)致室上性激動(dòng)延長，從而引起R-R 間隔[7]。兩者臨床意義及治療方案截然不同，需嚴(yán)格區(qū)分。臨床實(shí)踐證實(shí)，房顫患者極易出現(xiàn)長間歇，若普通ECG 出現(xiàn)1～2 次長間歇，不能輕易診斷為合并Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯[8]。為彌補(bǔ)普通ECG 不足，本研究將DCG 檢查應(yīng)用于50例房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯患者的診斷，結(jié)果顯示癥狀組夜間、日間發(fā)生2 s 以上長R-R 間期和逸搏頻率例數(shù)高于無癥狀組（P＜0.05），分析原因可能與以下兩方面有關(guān)：（1）與睡眠時(shí)隱匿性傳導(dǎo)增加、迷走神經(jīng)張力升高有關(guān)；（2）與神經(jīng)系統(tǒng)心臟動(dòng)態(tài)平衡自主的晝夜節(jié)律變化有關(guān)。癥狀組夜間、日間發(fā)生2 s 以上長R-R 間期、逸搏頻率比較無顯著差異，說明上述現(xiàn)象與神經(jīng)系統(tǒng)心臟動(dòng)態(tài)平衡自主晝夜節(jié)律變化無關(guān)，加上患者伴有頭暈、暈厥等癥狀，說明癥狀組組患者病情變化除與生理因素有關(guān)外，還與病理性因素有關(guān)。資料顯示，房顫患者若伴有病理性房室傳導(dǎo)阻滯，其心室率相對緩慢，且持續(xù)時(shí)間久[9]。鑒于此，本研究統(tǒng)計(jì)兩組患者24 h 平均心室率及最快心室率，結(jié)果顯示，癥狀組24 h 平均心室率、最快心室率低于無癥狀組（P＜0.05），也驗(yàn)證了上述結(jié)論，說明癥狀組患者房室阻滯存在病理性因素。結(jié)合本研究結(jié)果，總結(jié)ECG 診斷標(biāo)準(zhǔn)不足：（1）房顫時(shí)f 波、QRS 波群日間診斷意義較大，夜間受迷走神經(jīng)影響，診斷價(jià)值有限，且可信度較低；（2）雖然房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯患者心室率偏低，R-R 間隔時(shí)間較長，但并非所有R-R 間隔≥1.5 s 患者均伴有Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，臨床中還需結(jié)合患者生活日志進(jìn)行綜合評估，以準(zhǔn)確評估患者癥狀，確定后續(xù)治療方案。

綜上所述，DCG 檢查較ECG 更加便捷、細(xì)致，方便臨床醫(yī)師尋找有臨床意義的長間歇，為房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯診治提供參考信息。