楊英杰 吳慧 李富慧

（河南省南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南陽473006）

急性腦梗死是指由腦組織缺血缺氧導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的一組臨床綜合征，具有較高的病死率和致殘率，是臨床常見的危急重癥[1]。目前，在時(shí)間窗內(nèi)行靜脈溶栓治療被多個(gè)國家作為Ⅰ類推薦寫入診療指南，是治療急性腦梗死最有效的方法之一[2]。同時(shí)大量研究證明[3]，亞低溫對(duì)腦組織有明顯的保護(hù)作用，應(yīng)用亞低溫治療急性腦梗死，有助于改善患者預(yù)后。但臨床上對(duì)于靜脈溶栓與亞低溫聯(lián)合治療的效果和安全性研究較少。本研究將亞低溫、靜脈溶栓聯(lián)合應(yīng)用于急性腦梗死治療中，取得了顯著療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月～2019年6月收治的急性腦梗死患者136 例為研究對(duì)象，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各68 例。觀察組男35 例，女33 例；年齡 45～78 歲，平均（62.43±12.06）歲。對(duì)照組男 36 例，女 32 例；年齡 45～79 歲，平均（62.75±11.82）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為急性腦梗死；（2） 發(fā)病時(shí)間≤4.5 h；（3） 血壓＜180/100 mm Hg；（4）患者家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)有大面積梗死改變或出血患者；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者；（3）既往有腦出血史或2 周內(nèi)做過大型手術(shù)患者；（4）凝血功能異常或近期服用過抗凝藥物患者；（5）合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腫瘤患者。

1.2 治療方法 兩組患者均接受持續(xù)吸氧、血壓監(jiān)測、甘露醇降低顱內(nèi)壓、依達(dá)拉奉清除氧自由基等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組應(yīng)用注射用阿替普酶（注冊證號(hào)S20020034）靜脈溶栓治療，總劑量0.9 mg/kg，首先在10 min 內(nèi)靜脈注射總劑量的10%，余下劑量在1 h 內(nèi)靜脈滴注。觀察組對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合亞低溫治療，應(yīng)用HGT-200 型醫(yī)用亞低溫治療儀（珠海和佳醫(yī)療器械廠制造），降溫帽包裹頭部，調(diào)節(jié)水溫維持在6～12℃，使患者鼓膜溫度保持在33～35℃，持續(xù)24 h。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。治療后14 d 神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）降低≥91%為基本治愈；治療后14 d NIHSS 評(píng)分降低46%～90%為顯效；治療后14 d NIHSS 評(píng)分降低18%～45%為有效；治療后14 d NIHSS 評(píng)分降低＜18%為無效[4]?？傆行?基本治愈+顯效+有效。（2）氧化應(yīng)激指標(biāo)，包括超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）和谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px），分別于治療前及治療后3 d 進(jìn)行測定。（3）治療期間并發(fā)癥發(fā)生率（一過性病情加重、繼發(fā)栓塞、呼吸困難、低血壓）、病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3 d 觀察組SOD、GSH-Px 顯著高于對(duì)照組，MDA 顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

GSH-Px（IU/L）治療前 治療后3 d觀察組對(duì)照組組別 n SOD（mmol/L）治療前 治療后3 d 68 68 t P 71.25±12.03 70.85±11.92 0.194 8 0.845 9 93.28±3.96 82.91±5.42 11.633 7 0.000 0 MDA（mmol/L）治療前 治療后3 d 10.79±2.14 11.07±2.06 0.777 3 0.438 3 4.49±1.13 7.25±1.38 12.760 3 0.000 0 27.35±8.96 26.93±9.04 0.272 1 0.786 0 49.35±14.27 38.44±11.68 4.878 7 0.000 0

2.3 兩組并發(fā)癥和病死情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥和病死情況比較[例（%）]

3 討論

急性腦梗死起病急，進(jìn)展快，病情危重，若得不到及時(shí)有效的治療，將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。目前，時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓是最具有循證依據(jù)的有效治療方法之一，主要通過促使梗死血管再通來挽救缺血半暗帶，減少腦細(xì)胞損傷。但在實(shí)際應(yīng)用中，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓導(dǎo)致的缺血再灌注存在加重腦水腫的可能，造成更嚴(yán)重的腦神經(jīng)細(xì)胞障礙[5]。因此，如何避免溶栓后再灌注損傷，減輕腦水腫的神經(jīng)保護(hù)療法被越來越多的臨床學(xué)者關(guān)注。

研究證實(shí)，急性腦梗死患者在亞低溫（28～35℃）時(shí)，腦氧代謝明顯降低，可有效調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)過量釋放，可明顯減少神經(jīng)元消亡，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞生長，改善神經(jīng)功能缺損。張雪榮[6]、田琴等[7]研究表明，對(duì)急性期腦梗死實(shí)施亞低溫治療，能明顯促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。研究顯示[8]，急性腦梗死的缺血性神經(jīng)細(xì)胞損傷與氧化應(yīng)激反應(yīng)關(guān)系密切。SOD、MDA 和GSH-Px 是臨床評(píng)價(jià)氧化應(yīng)激的主要指標(biāo)，其水平變化能體現(xiàn)急性腦梗死患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)狀況。胡曉等[9]研究證實(shí)，靜脈溶栓聯(lián)合亞低溫能夠明顯抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善腦組織缺血再灌注損傷，提高治療效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明兩組均有可靠的治療效果和安全性，但靜脈溶栓聯(lián)合亞低溫治療較單一靜脈溶栓治療具有更大的優(yōu)勢。治療后3 d 觀察組SOD、GSH-Px 顯著高于對(duì)照組，MDA 顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明靜脈溶栓聯(lián)合亞低溫治療更能降低由氧自由基介導(dǎo)的細(xì)胞毒性反應(yīng)，對(duì)腦組織有更好的保護(hù)作用。該研究結(jié)果與相關(guān)國內(nèi)研究結(jié)果相似[10]。綜上所述，靜脈溶栓聯(lián)合亞低溫能通過改善急性腦梗死氧化應(yīng)激反應(yīng)來進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，具有良好的療效和安全性，治療效果優(yōu)于單一靜脈溶栓治療。