秦付敏

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院放療科 焦作454001）

鼻咽癌是臨床多發(fā)惡性腫瘤，惡性度、早期轉(zhuǎn)移率較高，預(yù)后較差。臨床治療以放化療為主，但有數(shù)據(jù)顯示復(fù)發(fā)率高達(dá)33.33%，且多于3年內(nèi)復(fù)發(fā)，臨床治療難度大[1]。因此，選擇有效化療方案、改進(jìn)放療技術(shù)是臨床重點(diǎn)研究內(nèi)容。GP 方案化療是治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌標(biāo)準(zhǔn)方案，吉西他濱聯(lián)合順鉑治療效果明顯，耐受性好，是較理想的化療方案。復(fù)發(fā)性鼻咽癌臨床控制較困難，在化療的基礎(chǔ)上同步給予放射治療有助于提高控制效果，但常規(guī)放療生存率較低，局部控制率較差，難以達(dá)到滿意效果。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，調(diào)強(qiáng)放療逐漸廣泛應(yīng)用于復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者的治療中。放療劑量可最大程度集中于靶區(qū)，增強(qiáng)局部控制，且減少周圍正常組織劑量，起到保護(hù)作用，有助于達(dá)成復(fù)發(fā)后再放療條件。本研究選取我院收治的復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者為研究對象，進(jìn)行分組對照研究，探究調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合GP 方案化療治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年5月～2018年5月收治的復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者59 例為研究對象，根據(jù)治療方案不同分為研究組30 例與對照組29 例。對照組男 17 例，女 12 例；年齡 33～57 歲，平均（44.87±5.54） 歲；復(fù)發(fā)時間 11～34 個月，平均（22.48±5.39）個月；再分期參照美國癌癥分期聯(lián)合委員會（AJCC）標(biāo)準(zhǔn)：T2期 15 例，T3期 8 例，T4期 6例；體質(zhì)量指數(shù) 18.3～23.8 kg/m2，平均（21.05±1.12）kg/m2。研究組男 19 例，女 11 例；年齡 32～59 歲，平均（45.26±5.54）歲；復(fù)發(fā)時間 10～36 個月，平均（23.04±5.46）個月；再分期：T2期 14 例，T3期 9 例，T4期 7 例；體質(zhì)量指數(shù) 18.0～23.9 kg/m2，平均（20.88±1.06）kg/m2。兩組一般資料（性別、年齡、復(fù)發(fā)時間、再分期、體質(zhì)量指數(shù)）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)活檢確診；（2） 預(yù)估生存期＞3 個月；（3）Karnofsky 功能狀態(tài)評分（KPS 評分）＞70 分；（4）患者知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨髓功能障礙；（2）有放化療禁忌證或?qū)Ρ狙芯克幬锊荒褪?；?）有出血傾向；（4）肝腎功能、心電圖檢查異常。

1.3 治療方法 兩組均給予GP 方案化療：吉西他濱（國藥準(zhǔn)字 H20030105）靜滴，1 g/m2，第 1 天、第 8天；順鉑（國藥準(zhǔn)字 H20033936）靜滴，25 mg/m2，第1 天、第 2 天、第 3 天；1 個周期 21 d，化療 3 個周期。（1）對照組在化療基礎(chǔ)上給予常規(guī)放療：掃描后照射鎖骨上野、耳前野，劑量60～70 Gy；常規(guī)分割對穿照射面頸聯(lián)合野，劑量36 Gy；照射后頸電子線野，劑量50～70 Gy。（2）研究組在化療基礎(chǔ)上給予調(diào)強(qiáng)放療：取仰臥位，固定面罩，以CT 模擬定位掃描，掃描圖像上傳至三維系統(tǒng)重建，確定放療方案。大體腫瘤靶區(qū)體積（GTV）：勾畫CT 顯示腫瘤影像；計劃靶體積（PTV）：在GTV 基礎(chǔ)上外放4 mm 左右，腦干、腦髓處外放2 mm 左右；臨床靶體積（CTV）：在GTV 基礎(chǔ)上外放7 mm 左右，后壁外放36 mm 左右。采用等角7 野分組，GTV 照射劑量60～70 Gy，分次劑量 2.0～2.33 Gy；PTV 照射劑量 54～57 Gy，分次劑量 1.8～1.9 Gy；CTV 照射劑量 57～63 Gy，分次劑量 1.9～2.1 Gy。兩組均放療 6 周，1 次 /次，每周 5次。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn) （1）完全緩解（CR）：治療后病灶完全消失；（2）部分緩解（PR）：治療后病灶最長直徑總和減少＞30%；（3）疾病穩(wěn)定（SD）：病灶最長直徑總和減少≤30%或增加≤20%，且未出現(xiàn)新病灶。（4）疾病進(jìn)展（PD）：治療后出現(xiàn)新病灶或最長直徑總和增加＞20%。CR、PR 計入總有效。

1.5 觀察指標(biāo) （1）治療效果。（2）不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、口腔黏膜反應(yīng)、骨髓抑制。（3）隨訪12 個月，記錄兩組生存率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。檢驗標(biāo)準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 研究組治療總有效率86.67%，高于對照組的62.07%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組生存率比較 隨訪12 個月，研究組脫落2例，生存率為 82.14%（23/28）；對照組脫落 1 例，生存率為53.57%（15/28）。研究組生存率高于對照組（χ2=4.012，P=0.045）。

3 討論

鼻咽癌以低分化鱗癌為主，5年生存率約為50%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)是致死的主要原因[2]。GP 方案化療是治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)方案，其中吉西他濱是抗代謝類藥物，可抑制DNA 合成，抗腫瘤效果明顯，且不良反應(yīng)較少。孔祥蕓等[3]從吉西他濱放療的增敏、免疫增強(qiáng)、EB 病毒抑制等方面證實了吉西他濱治療鼻咽癌的效果。順鉑為主的化療方案治療鼻咽癌效果已得到臨床一致認(rèn)可，順鉑可與DNA 結(jié)合，誘導(dǎo)鼻咽癌細(xì)胞凋亡，具有較強(qiáng)抑瘤作用。鄭莉等[4]的研究表明，GP 方案化療治療鼻咽癌患者可明顯縮小腫瘤體積，提高陽性淋巴瘤退縮比例。但對于復(fù)發(fā)性鼻炎癌患者，單純放化療難以有效控制病情，易由于原發(fā)灶、頸部淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致治療失敗。調(diào)強(qiáng)放療是臨床治療鼻咽癌重要方案，通過影像學(xué)資料及三維體系重建，精準(zhǔn)照射腫瘤靶區(qū)、調(diào)節(jié)劑量，獲取與常規(guī)放療相比較高照射劑量，有助于增強(qiáng)對局部腫瘤的控制，減少周圍正常組織照射劑量，具有靶區(qū)定向準(zhǔn)確、照射劑量大、分布均勻、保護(hù)正常組織等優(yōu)勢[5～6]。許昀等[7]指出，調(diào)強(qiáng)放療可降低甲狀腺照射劑量，有助于保護(hù)甲狀腺功能。本研究結(jié)果顯示研究組治療總有效率86.67%高于對照組的62.07%（P＜0.05），表明調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合 GP 方案化療治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者可增強(qiáng)治療效果。調(diào)強(qiáng)放療由于靶區(qū)定向準(zhǔn)確且劑量分布均勻，可提高局部區(qū)域控制效果，且能避免損害周圍器官，最大程度保護(hù)正常結(jié)構(gòu)和組織，提高治療安全性。鄒文蕙等[8]研究指出調(diào)強(qiáng)放療同期化療治療中晚期鼻咽癌效果明顯，可降低急性毒性反應(yīng)發(fā)生率。本研究對兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行觀察記錄，發(fā)現(xiàn)兩組比較無顯著性差異（P＞0.05），表明調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合GP 方案化療并不會增加不良反應(yīng)。對兩組生存狀況進(jìn)行為期12個月隨訪，結(jié)果顯示研究組生存率高于對照組（P＜0.05），提示調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合GP 方案化療可提高復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者生存率。綜上所述，調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合GP方案化療治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者效果確切，可提高生存率，且安全性高。