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（河南省南陽(yáng)市骨科醫(yī)院 南陽(yáng)473000）

肱骨髁上骨折為臨床常見(jiàn)的肘部損傷，好發(fā)于兒童，大多是因間接暴力所致。由于肱骨髁與肘關(guān)節(jié)相鄰，肱骨髁上骨折若治療不當(dāng)極易導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生，影響患者肢體功能[1～2]。目前，手法復(fù)位外固定仍是臨床治療肱骨髁上骨折的首選治療方案，但是由于該部位解剖結(jié)構(gòu)扁薄，前后有冠突窩和鷹嘴窩，閉合復(fù)位比較困難，且固定不牢，容易使肘內(nèi)翻發(fā)生概率增加，手法復(fù)位外固定臨床應(yīng)用存在一定局限性。切開(kāi)復(fù)位固定具有復(fù)位良好、固定牢靠等優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用廣泛[3]。本研究對(duì)比閉合復(fù)位固定和肘前側(cè)小切口切開(kāi)復(fù)位固定治療肱骨髁上骨折的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年5月～2018年2月收治的肱骨髁上骨折患者72 例為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和研究組，各36 例。研究組男 20 例，女 16 例；年齡 4～12 歲，平均（6.98±1.25）歲；左側(cè)骨折21 例，右側(cè)骨折15 例。對(duì)照組男19 例，女 17 例；年齡 3～10 歲，平均（6.96±1.20）歲；左側(cè)骨折20 例，右側(cè)骨折16 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查等確診；Gartland 分型為Ⅲ型；單側(cè)骨折；受傷至入院治療時(shí)間在1 周以內(nèi)；意識(shí)清醒；患兒家屬對(duì)本研究知情且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性及病理性骨折；存在神經(jīng)和血管損傷的骨折；存在精神疾病和溝通障礙。

1.3 治療方法 完善檢查，兩組均行治療，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，術(shù)后各觀察指標(biāo)的記錄與評(píng)價(jià)均由一名對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)方案以及研究分組情況不知情的醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行。對(duì)照組采用閉合復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)治療。全麻，協(xié)助患兒取平臥位。肘關(guān)節(jié)放于伸直位，先于C 臂機(jī)下行骨折位移矯正，骨折復(fù)位理想后，將第一枚克氏針（直徑1.5 mm）自肱骨外髁處穿入（跨過(guò)骨折線向內(nèi)側(cè)斜行鉆入），穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)后固定；再將第二枚克氏針（直徑1.5 mm）于肱骨內(nèi)上髁處穿入（從內(nèi)側(cè)向外側(cè)穿入經(jīng)過(guò)外側(cè)骨皮質(zhì)），與第一枚克氏針呈約10°夾角，鉆出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)固定。C 臂機(jī)透視，檢查兩枚克氏針是否交叉穿過(guò)骨折線上方，確認(rèn)固定滿意后結(jié)束手術(shù)。研究組采用肘前側(cè)小切口切開(kāi)復(fù)位克氏針交叉固定術(shù)治療。全麻，協(xié)助患兒取平臥位。在保護(hù)神經(jīng)和血管的前提下，于肘部前側(cè)骨折處作一橫切口（長(zhǎng)2～4 cm），經(jīng)肌肉間隙進(jìn)入，暴露骨折部位后將骨折斷端血凝塊、軟組織等清除，然后游離骨折端，牽引前臂，在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位；骨折復(fù)位理想后在切口處經(jīng)皮向內(nèi)斜行置入克氏針（直徑1.5 mm）固定骨折端，并在肱骨內(nèi)側(cè)髁處作一小切口，置入另一枚克氏針（直徑1.5 mm）與外側(cè)交叉；于C 臂機(jī)輔助下確定骨折對(duì)位、對(duì)線良好，再將克氏針尾折彎埋于皮下完成固定；止血并沖洗傷口，逐層縫合。兩組均肘關(guān)節(jié)中立屈肘石膏固定（于術(shù)后4 周去除）。術(shù)后1 周X線復(fù)查骨折斷端是否移位，于石膏去除后開(kāi)始行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，根據(jù)患兒實(shí)際情況于術(shù)后4～6 周拔出克氏針并繼續(xù)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后6 個(gè)月對(duì)兩組患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)定，包括背伸角度、屈曲角度、旋前角度、旋后角度。（2）術(shù)后6 個(gè)月對(duì)兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（參考Flynn 功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)）：優(yōu)，攜帶角以及伸屈功能丟失不超過(guò)5°；良，攜帶角以及伸屈功能丟失6°～9°；可，攜帶角以及伸屈功能丟失10°～15°；差：攜帶角以及伸屈功能丟失超過(guò)15°。（3）記錄兩組患兒術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥（肘內(nèi)翻、尺神經(jīng)損傷、骨化性肌炎、克氏針?biāo)蓜?dòng)）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)均采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)后6 個(gè)月，研究組背伸角度、屈曲角度、旋前角度、旋后角度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表1 兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

組別 n 背伸角度 屈曲角度 旋前角度 旋后角度對(duì)照組研究組36 36 t P 6.20±2.12 8.12±3.89 2.600 0.011 120.25±10.67 140.23±12.29 7.366 0.000 72.56±2.57 79.34±4.24 8.205 0.000 72.35±4.36 80.47±6.52 6.212 0.000

2.2 兩組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后6 個(gè)月，研究組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后6 個(gè)月，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

肱骨髁上骨折是臨床常見(jiàn)骨折類型，肱骨髁上骨折的治療方案一直是臨床研究的重點(diǎn)[4～5]?，F(xiàn)階段，該病治療方法主要有閉合復(fù)位固定、切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定等，其中閉合復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)是臨床治療肱骨髁上骨折最常用的方法。該治療方案的優(yōu)點(diǎn)包括：（1）能夠在C 臂機(jī)輔助下根據(jù)透視情況對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，操作簡(jiǎn)便；（2）醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)來(lái)說(shuō)較為低廉，容易為患兒家屬所接受[6～7]。然而其缺點(diǎn)也不容忽視：（1）需要反復(fù)復(fù)位，也不能完全確定固定是否牢靠，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)位丟失，如果復(fù)位或固定不良，極易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬和骨化性肌炎等并發(fā)癥發(fā)生[8]；（2）X線輻射較多，反復(fù)復(fù)位需要在C臂機(jī)下操作，術(shù)者及患者面臨輻射損傷風(fēng)險(xiǎn)。

切開(kāi)復(fù)位克氏針交叉固定術(shù)治療肱骨髁上骨折與閉合復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)對(duì)比存在潛在的優(yōu)勢(shì)，但是手術(shù)入路的選擇是否恰當(dāng)可能會(huì)對(duì)血管和神經(jīng)造成影響，如不恰當(dāng)會(huì)導(dǎo)致肌肉攣縮或者是內(nèi)翻畸形，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。肘前側(cè)小切口入路能有效避免對(duì)組織神經(jīng)的損傷，保護(hù)患肢關(guān)節(jié)的軟組織。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月，研究組背伸角度、屈曲角度、旋前角度、旋后角度大于對(duì)照組，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因可能主要為：肘前側(cè)小切口切開(kāi)復(fù)位固定能夠在清晰觀察患處血管和神經(jīng)的同時(shí)，更好地將骨折部位充分暴露，避免造成相關(guān)損傷；骨折復(fù)位可以在直視下進(jìn)行，最大程度地保障骨折端的穩(wěn)定以及關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能更好恢復(fù)；另外，切開(kāi)復(fù)位能夠清除淤血，減少腫脹，使軟組織內(nèi)的壓力降低，降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率。綜上所述，肘前側(cè)小切口切開(kāi)復(fù)位固定治療肱骨髁上骨折效果顯著，安全性高，有利于患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。