王衛(wèi)萍 李幸雷 宋紅偉 李軍仕

（河南省省立醫(yī)院手術(shù)麻醉部 鄭州450000）

股骨粗隆間骨折為老年人常見骨折類型，臨床以手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定治療為主。老年人由于身體素質(zhì)下降，且易合并多種疾病，不適合采用全身麻醉，而腰硬聯(lián)合麻醉可減少術(shù)后心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。但腰硬聯(lián)合麻醉患者體位擺放時易出現(xiàn)劇烈疼痛，不利于穿刺，可能導(dǎo)致穿刺失敗。髂筋膜阻滯可達(dá)到良好鎮(zhèn)痛作用，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高老年股骨粗隆間骨折患者腰硬聯(lián)合麻醉成功率[1]。本研究為老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療患者行腰硬聯(lián)合復(fù)合髂筋膜阻滯麻醉取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2017年 6月 ～2018年11月收治的86 例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，按照麻醉方法不同分為觀察組和對照組，各43 例。觀察組男 19 例，女 24 例；年齡 60～76 歲，平均（67.89±3.25）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級17 例，Ⅲ級26 例；合并癥：心血管疾病14 例，肺部疾病8 例。對照組男18 例，女25 例；年齡60～77 歲，平均（68.14±3.43）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級16 例，Ⅲ級27 例；合并癥：心血管疾病15 例，肺部疾病7 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[2]中股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：對所用麻醉藥物過敏；嚴(yán)重心肺疾??；穿刺部位感染；周圍神經(jīng)病變。

1.3 麻醉方法 兩組均常規(guī)吸氧，監(jiān)測生命體征，建立靜脈通路。

1.3.1 對照組 采用腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷?cè)臥位，牽引患肢，擺放體位。予以枸櫞酸芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20123297）6 ml/kg 容量治療。選取 L3～L4間隙穿刺進(jìn)針，超聲下確認(rèn)穿刺針達(dá)硬膜外后，用25 G 筆尖式穿刺針穿入蛛網(wǎng)膜下腔，有腦脊液流出后注射羅哌卡因（注冊證號H20140763）1.5 ml+0.9%氯化鈉1.5 ml，拔出穿刺針，然后進(jìn)行硬膜外置管，固定硬膜外導(dǎo)管后，轉(zhuǎn)平臥位10 min。起效后，開始手術(shù)。

1.3.2 觀察組 采用腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合髂筋膜阻滯。麻醉前20 min，取仰臥位，以腹股溝韌帶下1.5 cm、股動脈與髂前上棘中點為穿刺點，超聲引導(dǎo)下用20 G 穿刺針穿刺髂筋膜，注入鹽酸羅哌卡因（注冊 證 號 H20140764）40 ml+0.9% 氯 化 鈉 40 ml，5 min、10 min、20 min 后采用冷感消失法評估阻滯效果，股骨干前、外、內(nèi)側(cè)皮膚感覺消失，說明感覺神經(jīng)完全阻滯。然后行腰硬聯(lián)合麻醉，方法同對照組。

1.3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 手術(shù)結(jié)束前兩組均接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，予以舒芬太尼0.04 μg/（kg·h）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對比兩組麻醉效果。Ⅰ級：患者安靜無痛，阻滯范圍完善，肌松效果非常滿意；Ⅱ級：患者有疼痛表情，阻滯范圍較完善，肌松效果較滿意；Ⅲ級：疼痛明顯，阻滯范圍不完善，肌松效果差；Ⅳ級：麻醉失敗。（2）采用視覺模擬評分法（VAS）評分評價術(shù)后 6、12、24、48 h 疼痛程度，總分 10 分，評分越高，疼痛越嚴(yán)重[3]。（3）采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分評價術(shù)后 6、12、24、48 h 認(rèn)知功能，總分 30 分。0～9 分為重度認(rèn)知功能障礙；10～20分中度認(rèn)知功能障礙；21～26 分輕度認(rèn)知功能障礙；27～30 分為正常[4]。（4）對比兩組不良反應(yīng)（惡心嘔吐、躁動）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料（VAS 疼痛評分、MMSE 評分）用（±s）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料（不良反應(yīng)發(fā)生率）用%表示，行χ2檢驗；等級資料比較采用Ridit 分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果對比 觀察組麻醉效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組麻醉效果對比[例（%）]

2.2 兩組VAS 疼痛評分對比 觀察組術(shù)后6、12、24、48 h VAS 疼痛評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 疼痛評分對比（分，±s）

表2 兩組VAS 疼痛評分對比（分，±s）

組別 n 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組對照組43 43 t P 2.16±0.73 3.67±0.92 8.431＜0.001 3.28±1.06 4.35±1.67 3.547 0.001 1.64±0.61 3.06±1.03 7.779＜0.001 1.31±0.50 2.17±0.84 5.769＜0.001

2.3 兩組MMSE 評分對比 觀察組術(shù)后12、24、48 h MMSE 評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MMSE 評分對比（分，±s）

表3 兩組MMSE 評分對比（分，±s）

組別 n 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組對照組43 43 t P 17.85±0.94 18.13±0.98 1.352 0.180 23.84±1.38 21.27±1.20 9.215＜0.001 26.32±1.60 25.17±1.43 3.514 0.001 27.55±1.83 26.37±1.61 3.175 0.002

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生對比 觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐3 例，躁動2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.63%（5/43）；對照組出現(xiàn)惡心嘔吐2 例，躁動1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%（3/43）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.138，P=0.711）。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折患者多合并有心血管、肺部疾病，手術(shù)過程中保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后盡早蘇醒，減輕術(shù)后疼痛是確保手術(shù)安全的關(guān)鍵[5]。因此，需選擇合適的麻醉方法，減少麻醉藥物用量，減輕麻醉對患者認(rèn)知功能的影響。

腰硬聯(lián)合麻醉是老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)的重要麻醉方式，麻醉效果確切，但由于老年股骨粗隆間骨折患者疼痛耐受度低，不利于體位擺放，可能影響腰硬聯(lián)合麻醉穿刺。外周神經(jīng)阻滯是腰硬聯(lián)合麻醉的補(bǔ)充，麻醉效果良好，可減少麻醉藥物用量，有利于術(shù)后快速恢復(fù)。髂筋膜阻滯是一種下肢外周神經(jīng)阻滯方法，髂筋膜間隙以髂筋膜、髂腰肌肉為界，其下覆蓋有閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)等。多項研究指出，將麻醉藥物注射入髂筋膜間隙，可同時阻斷閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)等，發(fā)揮麻醉效果[6～7]。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行髂筋膜阻滯穿刺，可明確穿刺針穿刺位置，避免誤傷周圍神經(jīng)、血管，并可明確麻醉藥物擴(kuò)散情況。楊日輝等[8]研究顯示，股骨粗隆間骨折手術(shù)行髂筋膜間隙阻滯具有良好鎮(zhèn)痛效果，可減輕術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，提示對老年股骨粗隆間骨折患者行腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合髂筋膜阻滯可增強(qiáng)麻醉效果，安全性高。觀察組術(shù)后VAS 評分低于對照組，MMSE 評分高于對照組（P＜0.05），說明對老年股骨粗隆間骨折患者行腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合髂筋膜阻滯可減輕術(shù)后疼痛，提高M(jìn)MSE 評分。綜上所述，老年股骨粗隆間骨折手術(shù)患者行腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合髂筋膜阻滯，可增強(qiáng)麻醉效果，降低術(shù)后疼痛程度，提高M(jìn)MSE 評分，減輕對認(rèn)知的影響，安全性高。