王富強

（河南省安陽巿燈塔醫(yī)院外二科 安陽455000）

髖部骨折是臨床常見的老年人骨折類型，該病發(fā)病與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，主要骨折類型包括粗隆間骨折和股骨頸股骨折。老年髖部骨折患者髖部有明顯疼痛感，周圍組織腫脹，皮下有瘀血斑，下肢畸形，大轉(zhuǎn)子有壓痛，患者身心健康受到嚴重不良影響，生活質(zhì)量下降[1]。老年髖部骨折臨床主要采用手術(shù)治療，手術(shù)方式分為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)兩種。目前臨床使用的骨折內(nèi)固定物較多，如何合理選擇內(nèi)固定物，確定個體化手術(shù)方案，提高療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善髖關(guān)節(jié)功能是骨科臨床面臨的難題[2]。目前對于內(nèi)固定、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖關(guān)節(jié)骨折的優(yōu)劣還存在爭議。為此本研究選取我院收治的老年髖關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象，對比分析人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年髖部骨折的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月～2019年1月收治的髖部骨折老年患者62 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[3～4]：經(jīng) CT、X線片等檢查確診為髖部骨折，有局部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、腫脹等臨床癥狀；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡≥60 歲；自愿簽署知情同意書；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)[4～5]：同時合并其他部位骨折；合并全身感染；合并造血功能、凝血功能障礙；合并肝、腎、心、腦血管重大疾??；伴有惡性腫瘤；有精神疾病史。采用隨機數(shù)字表法將62 例患者分為觀察組和對照組，各31 例。觀察組男 18 例，女 13 例；年齡 61～83 歲，平均（69.10±5.23）歲；病程 3～22 d，平均（11.21±0.32）d；粗隆間骨折14 例，股骨頸骨折17 例。對照組男16 例，女15 例；年齡 62～81 歲，平均（70.01±5.31）歲；病程3～20 d，平均（11.14±0.29）d；粗隆間骨折 12 例，股骨頸骨折19 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對照組采用內(nèi)固定術(shù)治療?；颊吒┡P于手術(shù)臺，墊高患側(cè)髖部，全身麻醉；采用C 型臂X線機引導(dǎo)髖部骨折處復(fù)位，經(jīng)股骨近端外側(cè)作一長3 cm 切口，置入導(dǎo)針，確定位置并用三聯(lián)擴孔器擴孔；采用髖螺釘鋼板固定，根據(jù)患者骨內(nèi)長度選擇螺釘并置入股骨頸骨質(zhì)中，清洗創(chuàng)口，負壓引流，縫合。觀察組采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：患者仰臥，行全身麻醉，患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作一10 cm 切口，充分暴露髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊并對大小轉(zhuǎn)子進行復(fù)位固定；在小轉(zhuǎn)子上方10 cm 處將股骨頸段截除，取出截骨后處理髖臼，放臼杯；使用髓腔銼以小粗隆為中心對股骨擴髓，根據(jù)損傷程度選擇股骨柄假體，安裝并觀察復(fù)位情況，確保髖關(guān)節(jié)松緊度適中，假體復(fù)位良好，清洗傷口，負壓引流，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)耗時、住院時間、負重時間；對比兩組治療前及治療后1 周Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分；對比治療后3 個月兩組療效和并發(fā)癥發(fā)生率。療效評估：腫脹、畸形、疼痛等癥狀消失，髖關(guān)節(jié)功能和骨骼密度恢復(fù)正常為顯效；各臨床癥狀顯著緩解，髖關(guān)節(jié)功能有所改善，骨密度顯著提高為有效；各臨床癥狀、骨密度、髖關(guān)節(jié)功能均無明顯改善，或有加重傾向，為無效[6]?？傆行?（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分分值與髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS14.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組，手術(shù)耗時、住院時間短于對照組，負重時間早于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)耗時（min）術(shù)后引流量（ml）住院時間（d）負重時間（d）觀察組31 150.98±13.19對照組31 310.87±14.47 t 45.68 P 0.0000 81.23±10.71 97.63±12.12 5.65 0.0000 81.45±9.79 104.18±11.32 8.46 0.0000 7.32±1.21 10.05±1.05 9.50 0.0000 7.59±2.19 40.09±4.17 38.42 0.0000

2.2 兩組治療前后Harris 評分對比 治療前兩組Harris 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組Harris 評分均較治療前顯著提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后Harris 評分對比（分，±s）

表2 兩組治療前后Harris 評分對比（分，±s）

組別 n 治療前 治療后觀察組對照組31 31 t P 61.32±1.71 61.50±1.47 0.44 0.658 3 88.61±2.98 75.78±1.74 20.65 0.000 0

2.3 兩組療效對比 觀察組顯效、有效、無效例數(shù)分別為 12 例、17 例、2 例，治療總有效率為 93.55%；對照組顯效、有效、無效例數(shù)分別為10 例、12 例、9例，總有效率為70.97%。觀察組治療總有效率明顯高于對照組（χ2=5.33，P=0.021 0）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生對比 觀察組出現(xiàn)1 例異位骨化，1 例假體下沉，并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%；對照組出現(xiàn)2 例術(shù)后感染，1 骨折不愈合，3 例內(nèi)固定物松動，2 例股骨頭切割，并發(fā)癥發(fā)生率為25.81%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=4.22，P=0.039 9）。

3 討論

90%以上股骨粗隆骨折發(fā)生于＞65 歲的老年人，患者普遍有基礎(chǔ)性疾病。相較于股骨頸骨折，股骨粗隆骨折很少導(dǎo)致骨不連、股骨頭缺血性壞死，內(nèi)固定治療效果較好，但容易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、螺釘切出等并發(fā)癥，尤其多發(fā)生在粉碎性骨折、嚴重骨質(zhì)疏松患者中[8～9]。相比內(nèi)固定治療，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者能實現(xiàn)早期下床活動，避免長期臥床引發(fā)的諸多并發(fā)癥。有學(xué)者指出，與內(nèi)固定治療相比，股骨頸骨折采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療能減少患者痛苦，降低再手術(shù)率，提高患者生活質(zhì)量[10～11]。

老年髖關(guān)節(jié)骨折后患者往往需長期臥床，易導(dǎo)致局部軟組織長期受壓，血液循環(huán)不暢，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[12]。本研究中觀察組負重時間較對照組早，住院時間較對照組短（P＜0.05），提示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療可縮短術(shù)后康復(fù)時間，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。這是因為髖關(guān)節(jié)置換直接截除骨折近端，置入人工髖關(guān)節(jié)，從而避免骨折愈合不良，無需二次手術(shù)將內(nèi)固定物取出，有利于患者早期下地負重行走，促使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[13]。內(nèi)固定治療受骨質(zhì)疏松影響，承載力不足，內(nèi)固定容易失敗，容易發(fā)生螺釘退出、股骨頭切割，延遲愈合，影響療效。故本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，治療后Harris 評分及治療總有效率較對照組高（P＜0.05）。此外，髖關(guān)節(jié)置換減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，縮短術(shù)后臥床時間，這是減少并發(fā)癥發(fā)生率的重要原因。

本研究中觀察組共發(fā)生2 例并發(fā)癥，發(fā)生率為6.45%，雖然較對照組低，但仍然不能忽略并發(fā)癥給患者帶來的危害。合理術(shù)式和假體選擇是減少并發(fā)癥的重要途徑。目前普遍認為對于內(nèi)固定可能失敗、骨折粉碎嚴重或有骨不連的老年股骨粗隆骨折患者建議使用非骨水泥型遠端固定半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對骨皮質(zhì)較薄、骨質(zhì)疏松嚴重的患者建議使用骨水泥假體，對于有髖臼病變者可考慮全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[14]。股骨頸骨折半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最佳適應(yīng)證是能承受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷，但對功能要求不高、一般情況較差的高齡患者[15]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)要置換髖臼，筆者認為預(yù)期壽命長或身體條件好，功能要求較高的患者可以選擇。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效提高老年髖部骨折療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善髖關(guān)節(jié)功能，促進患者康復(fù)。