張偉軍 宋輝

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院 江蘇徐州221000）

氨甲環(huán)酸（Tranexamic Acid,TXA）為抗纖溶藥物，能與纖溶酶和纖溶酶原上纖維蛋白高親和部位的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)強(qiáng)烈吸附，阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，強(qiáng)烈抑制纖維蛋白分解，從而起到止血作用。研究證實(shí)氨甲環(huán)酸可有效減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期患者的失血量，降低輸血率，且不會(huì)增加術(shù)后深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[1]。近期出版的《中國骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應(yīng)用的專家共識(shí)》[2]推薦髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸1～3 g，但具體局部使用方法尚有爭議。本研究探討氨甲環(huán)酸不同局部應(yīng)用方法對(duì)初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后出血量的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017年 1月 ～2018年 12月于我院初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的60 例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)用藥方式不同分為實(shí)驗(yàn)組1、實(shí)驗(yàn)組2 和對(duì)照組，每組20 例。實(shí)驗(yàn)組1 男8 例，女12例，平均年齡 71.21 歲；實(shí)驗(yàn)組 2 男 7 例，女 13 例，平均年齡69.75 歲；對(duì)照組男10 例，女10 例，平均年齡72.06 歲。三組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 第一診斷為股骨頭無菌性壞死、骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（CroweⅠ～Ⅲ型）、股骨頸骨折；術(shù)前血常規(guī)、凝血功能正常；術(shù)前靜脈彩超未見雙下肢靜脈血栓；術(shù)前無高血壓病等病史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)翻修、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Crowe Ⅳ型）；凝血功能異常，近期口服抗凝藥物或可能導(dǎo)致凝血功能異常藥物治療；對(duì)氨甲環(huán)酸存在使用禁忌。

1.4 治療方法 三組均由同一主刀醫(yī)師采取后外側(cè)入路行初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，全部使用生物型假體。實(shí)驗(yàn)組1：后外側(cè)切口，長約15 cm，切斷外旋肌群、關(guān)節(jié)囊，小轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm 截?cái)喙晒穷i，顯露骨性髖臼；髖臼銼銼至軟骨下骨點(diǎn)狀滲血，外展30°～50°，前傾10°～15°植入生物臼杯及襯墊；股骨近端髓腔銼依次擴(kuò)大髓腔，前傾10°～15°，試模測試滿意后，植入合適大小生物型假體及頭球；沖洗切口，徹底止血。取100 ml（1.0 g）氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H20020442）行關(guān)節(jié)腔周圍肌肉軟組織注射。實(shí)驗(yàn)組2：手術(shù)過程同實(shí)驗(yàn)組1，假體安裝完成，筋膜層縫合完畢后經(jīng)引流管逆行導(dǎo)入100 ml（1.0 g）氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液至筋膜下肌肉軟組織。對(duì)照組：手術(shù)過程同實(shí)驗(yàn)組1，假體安裝完成，筋膜層縫合完畢后經(jīng)引流管逆行導(dǎo)入100 ml 生理鹽水至筋膜下肌肉軟組織。三組逐層縫合切口，引流管均夾閉2 h 后保持負(fù)壓引流，術(shù)后24 h 拔除引流管，術(shù)后12 h 給予低分子肝素4 000 IU 皮下注射抗凝。三組均在術(shù)后48 h 內(nèi)常規(guī)應(yīng)用第2 代頭孢預(yù)防感染。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)中失血量，術(shù)后引流量，術(shù)前血紅蛋白（Hb），術(shù)后24 h 血紅蛋白減少值，術(shù)前紅細(xì)胞壓積（Hct），術(shù)后 24 h 隱性失血量。

1.6 失血量計(jì)算方法 根據(jù)Nadler 等[3]的方法計(jì)算術(shù)前總血容量= [K1×身高3（m3）+K2×體質(zhì)量（kg）+K3]×1 000，男性 K1=0.366 9，K2=0.032 2，K3=0.604 1；女性 K1=0.356 1，K2=0.033 1，K3=0.183 3。參照Gross 方法估算紅細(xì)胞丟失總量[4]=術(shù)前總血容量×（術(shù)前Hct—術(shù)后Hct）/術(shù)前Hct。隱性失血量=紅細(xì)胞丟失量+輸血量-術(shù)中失血量-術(shù)后引流量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療總體情況 實(shí)驗(yàn)組1 手術(shù)時(shí)間為（84.52±6.31）min；實(shí)驗(yàn)組2 手術(shù)時(shí)間為（81.79±7.25）min；對(duì)照組（83.30±8.17）min。三組手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，切口愈合良好，無下肢靜脈血栓形成。

2.2 三組術(shù)前Hb、Hct 及術(shù)中失血量比較 三組術(shù)前Hb、Hct 及術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 三組術(shù)前Hb、Hct 及術(shù)中失血量比較（±s）

表1 三組術(shù)前Hb、Hct 及術(shù)中失血量比較（±s）

組別 n 術(shù)前Hb（g/L） 術(shù)前Hct 術(shù)中失血量（ml）對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組1實(shí)驗(yàn)組2 20 20 20 F P 132.54±21.49 135.25±35.17 134.79±30.76 1.459 6.352 0.40±0.03 0.41±0.02 0.40±0.02 1.120 8.173 296.31±35.49 289.45±42.37 303.10±45.11 2.619 4.232

2.3 三組術(shù)后引流量、術(shù)后24 h Hb 減少值及隱性失血量比較 實(shí)驗(yàn)組1、2 術(shù)后引流量、術(shù)后24 h Hb減少值、隱性失血量均少于對(duì)照組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組1 與實(shí)驗(yàn)組2 術(shù)后引流量、術(shù)后24 h Hb 減少值、隱性失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組術(shù)后引流量、術(shù)后24 h Hb 減少值及隱性失血量比較（±s）

表2 三組術(shù)后引流量、術(shù)后24 h Hb 減少值及隱性失血量比較（±s）

組別 n 術(shù)后引流量（ml） 術(shù)后24h Hb減少值（g/L）術(shù)后24h隱性失血量（ml）對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組1實(shí)驗(yàn)組2 20 20 20 512.75±45.17 347.24±40.95 351.61±46.18 35.15±4.73 26.09±8.51 28.82±6.79 638.46±37.17 469.33±29.12 478.28±38.36

3 討論

氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶藥物，其與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)具有高親和性，可封閉纖維蛋白結(jié)合的能力，導(dǎo)致纖溶活性降低，從而發(fā)揮止血作用。大量研究發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期使用氨甲環(huán)酸可以減少圍手術(shù)期出血，降低輸血率，而且不會(huì)增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。氨甲環(huán)酸不僅應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，其在骨科其它手術(shù)中的使用也越來越多[5]。

氨甲環(huán)酸應(yīng)用于行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者主要經(jīng)以下3 種途徑：靜脈應(yīng)用、局部應(yīng)用、靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用。每種途徑具體用藥濃度、用藥時(shí)機(jī)都存在一定差異。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血由局部手術(shù)創(chuàng)傷所致，氨甲環(huán)酸局部用藥能夠提高局部組織的藥物濃度，并能有效減少全身吸收，局部應(yīng)用效果良好。Nuria等[6]對(duì)125 例全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后患者采用局部經(jīng)引流管逆行注射2 g 氨甲環(huán)酸至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，夾閉30 min 治療，通過與129 例患者對(duì)照發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸組術(shù)后24 h 紅細(xì)胞平均丟失量較對(duì)照組減少138 ml，住院期間輸血率12.0%低于對(duì)照組的32.6%，說明局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可有效減少術(shù)后出血，降低輸血率?！吨袊强剖中g(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應(yīng)用的專家共識(shí)》推薦術(shù)中局部應(yīng)用1～3 g氨甲環(huán)酸。本研究實(shí)驗(yàn)組2 術(shù)后引流量、術(shù)后24 h Hb 減少值均較對(duì)照組明顯減少，表明局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以有效減少術(shù)后引流量從而減少總出血量。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)總出血量較多，主要包括顯性失血及隱性失血，隱性失血愈發(fā)受到關(guān)注。蔡立泉等[7]研究報(bào)道初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）患者圍手術(shù)期平均總失血量為1 008 ml，平均隱性失血量為345 ml，隱性失血量約占比34.23%，認(rèn)為隱性失血在THA 圍手術(shù)期總失血量中占的比重較大，且圍手術(shù)期總失血量與隱性失血量呈正相關(guān)。本研究實(shí)驗(yàn)組1、2 隱性失血量均少于對(duì)照組，表明局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以有效減少圍手術(shù)期隱性失血。

Yozawa 等[8]研究證實(shí)，人工全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后關(guān)節(jié)囊周圍注射氨甲環(huán)酸可以有效減少術(shù)后出血，減少術(shù)后血紅蛋白量的丟失。然而目前對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后周圍軟組織注射氨甲環(huán)酸對(duì)于術(shù)后出血影響的研究較少。本研究中實(shí)驗(yàn)組1 采用關(guān)節(jié)腔周圍肌肉軟組織注射方法，實(shí)驗(yàn)組2 采用經(jīng)引流管逆行導(dǎo)入氨甲環(huán)酸至筋膜下周圍肌肉軟組織，局部浸潤方法。實(shí)驗(yàn)組1 與實(shí)驗(yàn)組2 術(shù)后引流量、術(shù)后24 h Hb 減少值及隱性失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔周圍軟組織導(dǎo)入與經(jīng)引流管逆行注射至關(guān)節(jié)腔周圍給藥對(duì)出血量的影響無顯著性差異。關(guān)節(jié)腔周圍軟組織注射操作相對(duì)繁瑣，增加坐骨神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，所以建改氨甲環(huán)酸經(jīng)引流管逆行導(dǎo)入切口內(nèi)止血。綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以減少術(shù)后出血，周圍軟組織局部注射與關(guān)節(jié)腔浸潤方法給藥對(duì)術(shù)后出血影響無明顯差異，臨床可以采用相對(duì)簡便的局部給藥方法，即經(jīng)引流管逆行導(dǎo)入至關(guān)節(jié)腔給藥。