賴衛(wèi)東

（江西省撫州市廣昌縣中醫(yī)院麻醉科 廣昌344900）

老年人由于年齡較大，身體機(jī)能逐漸衰退，對手術(shù)麻醉和手術(shù)應(yīng)激的耐受性較差，因此老年髖部骨折患者對手術(shù)的麻醉效果、安全性及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的要求較高[1]。如何提升老年髖部骨折術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果逐漸成為臨床研究的熱點[2]。我院在臨床上嘗試在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時使用舒芬太尼，取得了令人滿意的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2017年2月～2019年2月收治的老年髖部骨折患者60 例為研究對象，依據(jù)隨機(jī)對照原則分為觀察組和對照組，各30 例。觀察組男 14 例，女 16 例；年齡 60～87 歲，平均（70.44±5.25）歲；ASA 分級：Ⅱ級 20 例，Ⅲ級 10 例。對照組男 13 例，女 17 例；年齡 60～88 歲，平均（70.52±5.31）歲；ASA 分級：Ⅱ級 21 例，Ⅲ級 9 例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組手術(shù)均接受椎管內(nèi)麻醉，使用25G 腰麻針在L3～L4間隙進(jìn)行穿刺，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后針頭朝向頭側(cè)進(jìn)行單次麻醉藥物注射。對照組麻醉藥物制備：1%羅哌卡因1 ml 與0.9%氯化鈉注射液1.5 ml 混合配制成為0.4%羅哌卡因麻醉液2.5 ml。觀察組麻醉藥物制備：枸櫞酸舒芬太尼注射液50 μg 與0.9%氯化鈉注射液9 ml 混合后抽取1 ml，再與1%羅哌卡因1 ml、0.9%氯化鈉注射液1 ml 混合，配制成含有舒芬太尼5 μg 的0.4%羅哌卡因麻醉液2.5 ml。術(shù)中給予4 ml/（kg·h）乳酸鈉林格注射液靜脈滴注，注意控制補液。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼劑量為每次0.05 μg/kg，鎖定時間10 min。若鎮(zhèn)痛效果不佳則酌情使用氨酚羥考酮片（5 mg/次，口服），1 h 后仍效果欠佳則再使用鹽酸哌替啶（50 mg/次，肌注）。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組麻醉阻滯效果、術(shù)后疼痛評分以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS），由患者在 0～10 分 10 個刻度上描點，0 分表示無痛，越靠近10 表示疼痛越劇烈[3]。不良反應(yīng)包括尿潴留麻醉相關(guān)不良反應(yīng)和譫妄、心腦血管并發(fā)癥、肺部感染等非麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料以（±s）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉阻滯效果對比 觀察組感覺阻滯起效平均時間、運動阻滯持續(xù)平均時間均短于對照組，運動阻滯起效平均時間、運動阻滯完全平均時間、T12部位疼痛持續(xù)平均時間、感覺阻滯持續(xù)平均時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉阻滯效果對比（±s）

表1 兩組麻醉阻滯效果對比（±s）

運動阻滯持續(xù)平均時間（min）觀察組對照組組別 n 感覺阻滯起效平均時間（s）運動阻滯起效平均時間（min）30 30 t P 37.95±10.43 62.65±15.45 12.971 0.009 6.92±1.55 4.01±1.14 10.283 0.014運動阻滯完全平均時間（min）T12 部位疼痛持續(xù)平均時間（min）感覺阻滯持續(xù)平均時間（min）17.42±3.77 10.44±2.62 10.141 0.014 317.51±47.24 187.02±40.47 15.130 0.007 502.06±70.11 288.25±45.65 16.704 0.005 135.11±26.62 196.95±35.25 12.724 0.010

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分對比 觀察組術(shù)后6h、12h、24 h 靜息狀態(tài)VAS 疼痛評分及大腿抬高15°時

VAS 疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評分對比（分，±s）

表2 兩組術(shù)后疼痛評分對比（分，±s）

大腿抬高15°時VAS 疼痛評分術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組對照組組別 n 靜息狀態(tài)VAS 疼痛評分術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 30 30 0 0 t P 0.47±0.11 2.17±0.44 84.648 0.000 2.06±0.52 3.77±0.85 18.012 0.001 2.15±0.64 3.85±1.01 14.549 0.008 0 0 3.04±0.67 5.22±1.25 17.821 0.002 3.95±1.02 6.08±1.33 11.438 0.011 4.14±1.13 6.44±1.45 11.148 0.012

2.3 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)、非麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)與非麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)、非麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

髖部骨折是骨科常見骨折類型，外科手術(shù)是治療該病的常用手段。但此類手術(shù)疼痛明顯，尤其是術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者依從性，因此需要選擇一種安全、有效的麻醉方式以確保手術(shù)預(yù)后[4]。目前，臨床上對老年髖部骨折手術(shù)麻醉方式的選擇尚存在一定爭議，已有專家指出全麻、椎管內(nèi)麻醉、周圍神經(jīng)阻滯麻醉等在老年髖部骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果均確切，但效果仍有一定差異[5]。國內(nèi)部分研究報道也指出，全麻效果并不優(yōu)于局麻，采取椎管內(nèi)麻醉操作更為簡單，也能夠為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，利于術(shù)后恢復(fù)，適用于老年下肢骨折手術(shù)患者[6]。但臨床實踐表明，椎管內(nèi)麻醉若麻醉藥物用量過大則易出現(xiàn)運動阻滯時間延長，影響術(shù)后下床活動，增加尿潴留等發(fā)生的風(fēng)險；而用量過小則容易導(dǎo)致阻滯失敗、肌松效果不足等[7]。近幾年有專家提出利用小劑量局麻藥物復(fù)合阿片類藥物以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。我院在臨床上將舒芬太尼與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼在有效提高麻醉效果、穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo)的同時，也能夠提供較長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，適用于老年髖部骨折手術(shù)患者。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉效果明顯提升，但運動阻滯持續(xù)平均時間又明顯縮短，術(shù)后不同時間靜息狀態(tài)VAS 疼痛評分及大腿抬高15°時VAS 疼痛評分均低于對照組，也證實了這一點。

舒芬太尼主要作用于μ 阿片受體，臨床多用作鎮(zhèn)痛藥物。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小。舒芬太尼作用機(jī)理是在肝內(nèi)經(jīng)受廣泛的生物轉(zhuǎn)化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經(jīng)腎臟排出。舒芬太尼盡管和芬太尼均屬于脂溶性藥物，但舒芬太尼更容易透過血-腦脊液屏障，和阿片受體的親和力強(qiáng)，鎮(zhèn)痛時間更長。本研究結(jié)果也說明，通過聯(lián)合使用舒芬太尼麻醉，可以提高麻醉效果，達(dá)到較好的麻醉目的。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉應(yīng)用舒芬太尼能夠提高老年髖部骨折患者麻醉效果，延長感覺阻滯和鎮(zhèn)痛時間，縮短運動阻滯時間。