楊占宇，顏海燕，李洋，吳麗君，王旼嫻，龍青燕，黃犇，郭艷萍

蘇州瑞盛康復醫(yī)院，江蘇蘇州市 215132

手部肌腱修復術后產生的肌腱粘連是臨床上常見問題，造成嚴重手功能下降，治療手部肌腱修復術后引起的肌腱粘連一直是臨床上的難題[1]。早期綜合康復治療是解決手部肌腱粘連的有效方法[2‐3]。但是目前因該類患者經濟條件不佳以及患者康復知識欠缺等因素，往往錯過最佳康復治療時間。還有部分患者損傷比較嚴重，如碾壓傷、脫套傷和熱壓傷等，術后軟組織恢復時間長，肌腱粘連程度重。目前臨床上是存在因早期進行肌腱康復訓練而產生肌腱斷裂的情況[4]，導致患者進行早期功能訓練比較保守而影響療效。晚期手部肌腱粘連，采用常規(guī)康復治療方法效果不夠理想，大多需要肌腱松解手術治療。

近年來體外沖擊波治療在康復領域的應用擴展到軟組織損傷、疼痛、傷口延遲愈合及肌肉痙攣等方面，療效得到肯定[5]。體外沖擊波以其高能量的治療強度在臨床上已取得滿意的療效。本實驗研究應用體外沖擊波治療晚期手部肌腱粘連，以提高康復療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2018 年12 月在蘇州瑞盛康復醫(yī)院因手部肌腱修復術產生晚期肌腱粘連的患者40例，按隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組20例。

納入標準：①手腕部肌腱修復術后3～5 個月；②年齡20～50 歲；③手指抓握及伸展功能障礙；④皮膚完整無植皮，外傷及手術傷口愈合；⑤無明顯關節(jié)僵硬(關節(jié)主被動活動范圍存在明顯差異)；⑥肌腱連續(xù)性存在；⑦經臨床醫(yī)生診斷存在肌腱粘連；⑧簽署知情同意書。

排除標準：①手掌部腫脹嚴重；②嚴重骨質疏松；③創(chuàng)傷性關節(jié)炎；④感染及炎癥期等沖擊波禁忌癥；⑤孕婦及癌癥晚期。

兩組性別、年齡、病程等方面無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)康復治療，試驗組增加體外沖擊波治療，療程2個月。

1.2.1 常規(guī)康復治療

①肌腱徒手牽伸治療。牽伸強度根據患者的耐受制定，每次牽伸時間8～60 s，每指牽伸總時間3～5 min，每天3次。

②超聲波治療。采用超聲波治療儀(美國CHAT‐TANOOGA 公司)，1 cm2探頭，頻率1 Hz，強度1.3 W/cm2，斷續(xù)波50%，移動法治療5～10 min，每天1次。

③肌肉力量訓練。利用Thera‐band 藍色及黑色彈力帶進行抗阻肌力訓練，根據患者的肌肉力量進行最大負荷抗阻力訓練，每次抗阻收縮5～8 s，每天100次。

④中藥熏洗治療。采用全電腦熏蒸治療機(翔宇醫(yī)療有限責任公司)，處方為紅花、干姜、雞血藤、伸筋草、透骨草、補骨脂各2 g，每次30 min，每天1次。

⑤支具治療。由假肢矯形師按患者具體情況制作靜力性屈肌腱牽伸支具，中等牽伸負荷，每天佩戴2 h以上。

⑥手功能作業(yè)訓練。由作業(yè)治療師根據患者手部功能情況和興趣制定訓練計劃，主要采用捏夾子、堆積木、擰螺絲等精細運動訓練方法，每次20 min，每天2次。

1.2.2 體外沖擊波治療

采用Enpuls Version 2.0 電磁式沖擊波(德國ZIM‐MER 公司)，波形為發(fā)散式，電極頭直徑為15 mm，頻率5 Hz，沖擊次數2000～4500 次，能量60～120 mJ，治療間隔3～5 d，沿手術傷口及肌腱粘連部位進行治療，避開骨突及疼痛嚴重部位，連續(xù)治療2個月。

1.3 評估方法

于治療前和治療2 個月后由一名治療師評定兩組握力和手指總的主動活動度(total active motion,TAM)。

1.3.1 握力

采用EH‐101 電子握力計(廣東香山衡器集團股份有限公司)進行評定，按照國民體質測定標準手冊(成人部分)進行測試。測試時受試者轉動握力計的握距調節(jié)鈕，調至適當握距，身體直立，兩腳自然分開同肩寬，兩臂自然下垂，用最大力緊握握柄，測試2次，取最大值，保留小數點后1位。

1.3.2 手指TAM

采用美國手外科學會提供的手指TAM[6]評分標準，將掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、遠端指間關節(jié)主動屈曲活動度之和減去這三個關節(jié)主動伸展活動度之和，即為手指TAM。兩指及以上患者，TAM 取各指的平均數。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計學分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，組內治療比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本的t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

兩組治療前握力和手指TAM 無顯著性差異(P>0.05)。治療后，兩組握力和手指TAM 均顯著升高(P<0.001)，試驗組顯著高于對照組(P<0.001)。見表1、表2。試驗過程中無疼痛、腫脹等不適反應。

表2 兩組治療前后握力比較(kg)

表3 兩組治療前后手指TAM比較(°)

3 討論

肌腱愈合有內源性愈合和外源性愈合兩種機制，內源性愈合可取得良好的生物力學性能，且?guī)缀鯚o并發(fā)癥；外源性愈合所產生的瘢痕則會導致粘連形成[7]。早期肌腱滑動訓練有利于肌腱內源性愈合，防止肌腱粘連[8‐9]。而早期進行肌腱滑動訓練存在肌腱二次斷裂的風險[10]。為了早期進行肌腱滑動訓練，目前臨床上改進了肌腱縫合方法[11‐13]和肌腱縫合線[14]，以保證肌腱可以承受早期活動所需負荷，還有使用動力型支具[15]限制肌腱滑動范圍，使得早期活動更安全方便，減輕了屈肌腱粘連的程度。

手腕部肌腱修復術后晚期肌腱粘連的治療還是臨床上的難題，常規(guī)康復治療方法療效不滿意。體外沖擊波是一種機械脈沖波，它利用能量轉換和傳遞原理，造成不同密度組織之間產生能量梯度差及扭拉力[16]。體外沖擊波作用在人體脂肪、肌腱、韌帶等不同性質組織之間，在界面處會產生不同的機械應力效應，對不同細胞產生不同的拉應力及壓應力，壓力可以使細胞彈性變形，進而達到松解粘連作用[17]。本研究顯示，屈肌腱修復術晚期患者增加體外沖擊波治療后，手指TAM 改善明顯，肌腱粘連程度減輕，主要原因可能與沖擊波的這種機械效應有關。體外沖擊波治療可以在肌腱和其周圍粘連的軟組織之間產生強大壓力差，進而起到松解粘連作用。Frairia 等[18]的研究證實，沖擊波對軟組織有一定的松解作用。黃接云等[19]應用放散式沖擊波治療粘連性肩關節(jié)囊炎改善肩關節(jié)活動范圍，與本試驗研究結果一致。張隆浩等[20]應用放散式沖擊波治療狹窄性腱鞘炎取得滿意的療效，可見沖擊波治療肌腱疾病方面優(yōu)越性。

目前還沒有關于體外沖擊波軟化瘢痕的機制研究報道。廖曼霞等[21]應用沖擊波治療燒傷后增生性瘢痕取得一定療效，證實沖擊波有一定軟化瘢痕作用。本試驗中患者手功能改善可能與體外沖擊波軟化肌腱周圍瘢痕有關。體外沖擊波治療還可以促進局部組織和血管的生長和修復，改善血液供應，提高局部轉化生長因子，加速軟組織創(chuàng)面的愈合[22]。何斌等[23]應用體外沖擊波治療手部屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷的恢復期患者，患者疼痛減輕，手功能提高，證實體外沖擊波治療可以加速手部軟組織的修復，緩解疼痛，提高康復療效，與本研究結果一致。

肌腱松解手術是治療晚期肌腱粘連有效方法。但是肌腱松解術后1 d 內就要介入康復治療，如未及時介入影響手術療效，且術后功能鍛煉要持續(xù)至少3 個月時間。關于肌腱松解手術療效，大部分報道術后手部運動范圍改善59%～84%，60%～80%療效較好，有0～8%術后恢復過程中發(fā)生肌腱斷裂[24]。肌腱松解手術的療效需要高質量手術和正確術后康復方案以及患者堅持配合康復治療才有保障[25‐26]。體外沖擊波治療對比肌腱松解手術產生斷裂風險小，每次治療時間約5～10 min，每周1～2 次左右，操作簡單方便，無創(chuàng)傷且安全性好，醫(yī)療成本低，患者容易接受。從本研究可看出，體外沖擊波治療手部肌腱粘連的療效還不能替代肌腱松解手術。治療手掌部晚期肌腱粘連兩種方法各有利弊，對于肌腱損傷較重不適合松解手術、瘢痕體質以及不想接受松解手術治療的患者，體外沖擊波治療是一種療效較好的治療方法。

綜上所述，常規(guī)康復治療基礎上增加體外沖擊波治療手腕部肌腱修復術后晚期肌腱粘連的患者療效顯著，可以減輕肌腱粘連，提高手部綜合功能，是康復治療的有效方法。