王守春 胡振立 劉玉超/中航安盟財產(chǎn)保險有限公司審計稽核部

2018 年，中航安盟保險公司審計人員在對某分公司進行商險業(yè)務(wù)理賠專項審計時，發(fā)現(xiàn)了一起公司內(nèi)部工作人員與投保人串通合謀，虛構(gòu)車輛保險事故，騙取公司保險金的惡性保險欺詐案件。投保人王某的車輛在保險公司投保前實際已出險受損，為達到騙取保險金的目的，他伙同保險公司營銷員通過提供虛假的驗車照片成功投保。保單生效幾天后立即報案，騙取了保險公司賠款一萬余元。

一、事出反常必為妖

2018年4月，中航安盟保險公司審計人員在對某分公司的商險業(yè)務(wù)理賠專項審計時發(fā)現(xiàn)一起奇怪的車險案件。一輛在公司剛剛投保了四天的奧迪車，在寬敞的道路上斜著追尾一輛出租車，事故現(xiàn)場簡單明了，追尾的奧迪車負全責(zé)，沒有報當?shù)氐慕痪＞褪沁@樣一起簡單的事故，引起了審計人員的注意。事故發(fā)生地點道路寬闊，出險時天氣晴朗、駕駛員視野良好，駕駛員為一名28歲男性，具有7年駕齡，在沒有其他因素干擾的情況下怎么可能斜著撞上路邊的出租車了？出險時間在下午，排除疲勞駕駛等因素，理賠人員調(diào)查也未發(fā)現(xiàn)駕駛員有酒駕、換駕嫌疑。事出反常必為妖！結(jié)合該車投保后四天就出險，符合高風(fēng)險賠案的基本特征，審計人員不由心中暗道：這個賠案只怕有些許問題。

二、碰撞損失不合理

審計人員調(diào)閱了賠案案卷，仔細研究了事故的現(xiàn)場查勘、拆解定損材料，竟然又發(fā)現(xiàn)了一些異常情況。標的車的定損拆解照片顯示，奧迪車塑料前杠只撞出了輕微的凹痕，但前杠后面的鋼制防撞梁嚴重變形甚至有部分撕裂。奧迪車內(nèi)傷很嚴重啊！在這次碰撞中，莫非有人施展了“隔山打牛”大法？奧迪車不合常理的損傷，進一步引起了審計人員的重視。結(jié)合保單起保后僅僅四天出險的情況，審計人員懷疑標的車輛帶著外傷投保，決定將審計工作重點從理賠轉(zhuǎn)移到承保環(huán)節(jié)。

三、驗標審計遇挫折

審計人員帶著疑問調(diào)閱了標的車承保前的驗車照片，乍一看奧迪車前后左右都沒有傷，尤其是前杠，完好無損。審計人員非常失落，不禁自問：難道這是一起正常交通事故？自己想多了？自己的直覺出錯了？審計人員將該疑問提交審計組內(nèi)部研討，根據(jù)多年審計經(jīng)驗，審計組長認為這個案件一定存在問題，不考慮其他疑問，車輛碰撞痕跡出現(xiàn)“隔山打?！钡那闆r幾乎是不可能的，審計肯定在什么地方有遺漏。組長要求審計人員堅定信心，理清思路，相信自己的職業(yè)判斷，繼續(xù)追查。審計人員繼續(xù)將驗車照片作為檢查的突破口，對照公司承保前驗車的相關(guān)要求，多次仔細檢查照片拍攝的合理性、規(guī)范性。功夫不負有心人，經(jīng)過審計人員對驗車照片的前后左右一番仔細研究還真發(fā)現(xiàn)了新的異常情況。

四、李逵李鬼都現(xiàn)身

按照公司承保前驗標規(guī)定，要對標的車進行不同側(cè)面拍照，保證標的車投保時存在的舊傷必須被完整記錄在保單中。標的車是一輛黑色奧迪A6 轎車。再次檢查其右后方向的驗車照片，審計人員眼前一亮，標的車旁邊竟然停放著一輛廠牌、型號與標的車一模一樣的奧迪轎車，如圖1 所示。這兩輛同型號奧迪車停在一起是巧合，還是另有玄機？這難道就是傳說中的“李逵與李鬼”？

審計人員拓寬審計思路，放大了每一張驗車照片、查勘照片，標記照片中車輛的所有特點，包括后備箱亮條、輪胎厚度、輪轂輻條等，進行詳細地分析對比，甚至車輛周圍小樹的特點都不放過，終于在紛繁復(fù)雜的信息中有了新的發(fā)現(xiàn)。

圖1 標的車右后側(cè)驗標照片

事故現(xiàn)場照片奧迪車的右前側(cè)輪轂有6 個輻條（如圖2 所示），驗標車輛右前側(cè)輪轂竟然有7個輻條（如圖3 所示）；從車前、車后不同角度拍攝的照片，標的車右后輪距離右側(cè)樹坑的位置和樹坑的深淺明顯不同；在同一驗標時間，標的車照片一張在陰影里、一張在太陽下，如圖4、圖5所示。

針對上述疑點，審計組召開內(nèi)部研討會，大家經(jīng)分析討論，做出如下合理推測：標的車在我司投保前已出險，碰撞部位正好位于車輛右前方；此時標的車機動車損失保險正好脫保，車主王某為轉(zhuǎn)嫁個人損失，串通我司驗標工作人員，找一輛與標的車同型號車輛與標的車共同拍攝驗標照片，凡是涉及出險部位（右前方）均用同型號的車輛代替，防止被我司核保人員發(fā)現(xiàn)標的車帶傷投保。為驗證上述推測，審計人員繼續(xù)查找證據(jù)，竟然又發(fā)現(xiàn)一張問題照片。

五、原來你是故意的

在另一張疑似偽造的驗標照片中，驗標人員的手指故意遮擋住了審驗車輛旁邊另一輛轎車。若仔細分辨，會發(fā)現(xiàn)被遮擋的轎車也是一輛黑色轎車。從雙方車輛停放位置推測，被故意遮擋的車輛應(yīng)該就是標的車。審計推測，當時真正的標的車前部是有明顯碰撞痕跡的，驗標人為防止核保人員注意到并排停放的標的車引起懷疑，他在拍攝照片時故意用手遮擋，如圖6所示。至此審計組基本可以判定，這是一起內(nèi)外勾結(jié)的保險欺詐案件，雖然賠款金額只有一萬余元，但案件的性質(zhì)十分惡劣。為盡快將審計結(jié)論落實，根據(jù)掌握的現(xiàn)有證據(jù)，審計組研究后決定立即約談案件中的驗標人。

六、乘勝追擊尋突破

圖2 標的車事故現(xiàn)場照片

圖3 驗標車輛右前側(cè)拍攝照片

圖4 驗標車輛右前方照片

經(jīng)了解，公司車輛驗標人小紅系當?shù)貭I業(yè)機構(gòu)的保險營銷員。在約談中，審計人員出示了審計證據(jù)，提出多個疑問，要求小紅做出合理解釋。在強有力的證據(jù)面前，小紅不得不吐露實情：王某的車在實際發(fā)生事故時剛好脫保，正常情況下該部分損失將只能由其個人承擔(dān)；但當時王某在一位“懂保險”的高人指點下，通過朋友找到小紅“幫忙”投保，同時找來一輛與自己的車型號一樣的奧迪，讓小紅在驗標時通過更換車輛牌照、遮擋、合成等手段拼湊部分虛假驗車照片，掩蓋標的車投保前已有損傷的事實，達到在公司投保、轉(zhuǎn)嫁個人損失的目的。這些情況與審計人員的估計基本一致。在約談現(xiàn)場，審計人員及時固化證據(jù)，并將相關(guān)問題及時向分公司管理層反饋。

七、嚴格追責(zé)清內(nèi)鬼

審計組向分公司車險承保及理賠部門詳細反饋了本案件的具體情況，相關(guān)部門同意立即開展整改，同時審計組也將該案件通報了分公司管理層。在審計部門的推動下，分公司立即對相關(guān)責(zé)任人進行查處，解除了與小紅簽訂的代理協(xié)議，將其清理出代理人隊伍，并列入公司代理人黑名單，各級機構(gòu)永不錄用。同時，公司理賠人員聯(lián)系王某，嚴肅指出其保險欺詐的事實，要求其返回保險欺詐所得。面對我司的嚴正警告，王某仍百般抵賴，推卸責(zé)任，拒不承認保險欺詐的事實。經(jīng)咨詢公司法律顧問，因公司難以取得王某從事保險欺詐的直接證據(jù)且本案涉及金額較小，采用訴訟處理并不是最好的選擇。最終，公司決定將被保險人王某列入公司承?？蛻舻暮诿麊?，并將其保險欺詐的行為通過各種渠道通報同業(yè)公司及行業(yè)協(xié)會。

八、亡羊補牢未為晚

在本案例中，我司涉案營銷員法律意識淡薄，公司承保、理賠環(huán)節(jié)也存在內(nèi)控漏洞，讓不法分子有機可乘。本案賠款已支付，即使公司掌握一定證據(jù)，實際追討也將十分困難。目前公司也只能采取對內(nèi)部人員進行處罰的措施，要根治保險欺詐，既需要公司制定有效、規(guī)范的內(nèi)控管理，還需要保險行業(yè)統(tǒng)一行動和公安機關(guān)嚴厲打擊的支持。審計結(jié)束后，審計部門以審計發(fā)現(xiàn)的分公司業(yè)務(wù)管理漏洞為切入點，要求分公司相關(guān)部門認真組織整改，從源頭上解決車險理賠“跑冒滴漏”問題。

圖5 標的車右后方照片

圖6 驗標車輛照片

根據(jù)本案情況，審計部門向公司業(yè)務(wù)條線管理部門提出管理建議：在車險承保理賠管理過程中，應(yīng)嚴格執(zhí)行公司內(nèi)控制度，對承保驗標、理賠查勘定損等重點管控環(huán)節(jié)建立有效監(jiān)督機制，落實責(zé)任人制度，對承保理賠人員開展持續(xù)、長期的廉潔自律教育和專業(yè)技能培訓(xùn)，做到警鐘長鳴。

九、專業(yè)經(jīng)驗很重要

當前保險欺詐的手段越來越隱蔽化、多樣化，甚至出現(xiàn)一些專業(yè)欺詐的團伙，極大損害了保險公司的合法權(quán)益。上述案例一方面暴露出公司兩核人員專業(yè)經(jīng)驗的不足，同時也說明了審計人員專業(yè)經(jīng)驗的重要性。上述賠案之所以被重點關(guān)注與深入挖掘，與審計人員多年的理賠打假經(jīng)驗密不可分。由此可見，內(nèi)部審計人員，要多吸收符合公司經(jīng)營管理需要的專業(yè)人士和復(fù)合型人才，注重審計團隊在工作經(jīng)驗和專業(yè)素養(yǎng)方面的互補性，組建一支經(jīng)驗豐富、素質(zhì)全面、戰(zhàn)術(shù)過硬的來之能戰(zhàn)，戰(zhàn)之必勝的審計“鐵軍”。