宋永坡 郭英欣 李嘉萍*

1．吉林市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 吉林市132000

2．吉林市人民醫(yī)院，吉林吉林市132000

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松癥和糖尿病已成為影響老年人身體健康和壽命的主要疾病。2型糖尿病性骨質(zhì)疏松致死、致殘率的逐年增加越來(lái)越引起人們的廣泛關(guān)注，如何預(yù)防和治療2型糖尿病性骨質(zhì)疏松成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的重要課題。目前治療骨質(zhì)疏松的靶點(diǎn)仍以抑制骨吸收為主，促進(jìn)骨形成的藥物相對(duì)較少，其安全性也有待評(píng)估，從不同靶點(diǎn)對(duì)骨質(zhì)疏松進(jìn)行治療成為臨床的一種迫切需求，探討骨質(zhì)疏松藥物治療的新靶點(diǎn)成為目前治療的重要課題。多項(xiàng)研究［1］證實(shí)2型糖尿病患者腸道內(nèi)存在菌群失調(diào)，主要表現(xiàn)為腸桿菌科細(xì)菌數(shù)量增加，雙歧桿菌和類(lèi)桿菌的數(shù)量減少，血糖水平越高，菌群失調(diào)表現(xiàn)得越顯著。因此，本次研究將探討補(bǔ)充益生菌是否能改善骨代謝標(biāo)志物及骨密度。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2017年12月在我院內(nèi)分泌科門(mén)診檢查或住院的2型糖尿病性骨質(zhì)疏松患者200例，年齡≥50歲，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組100例(其中失訪(fǎng)、自動(dòng)退出19人)、對(duì)照組100例(其中失訪(fǎng)、自動(dòng)退出24人)。實(shí)驗(yàn)組年齡(68.20±12.78)歲，男性12例，女性88例，體質(zhì)量指數(shù)(25.21±2.55)kg/m2;對(duì)照組年齡(69.76±12.09)歲，男性10例，女性90例，體質(zhì)量指數(shù)(26.90±2.39)kg/m2。兩組之間用藥前性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨密度T值、維生素D、骨鈣素、尿鈣肌酐比、總1型膠原氨基端延長(zhǎng)肽、血糖、糖化血紅蛋白相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):所有受試者均符合關(guān)于對(duì)2型糖尿病及骨質(zhì)疏松癥患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥50歲，無(wú)骨折、嚴(yán)重的心腦血管疾病、惡性腫瘤及肝腎損害。糖尿病患者均給予降糖藥物使糖化血紅蛋白控制在7%以下。

1.2.2 骨密度測(cè)定及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)檢測(cè):采用美國(guó)Osteometer MediTech公司的DTX－200雙能X線(xiàn)前臂骨密度儀，測(cè)定受試者雙側(cè)前臂骨密度并取平均值。維生素D、骨鈣素、總1型膠原氨基端延長(zhǎng)肽均通過(guò)金域檢驗(yàn)公司的產(chǎn)品進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.2.3 給藥方法:對(duì)照組患者采取常規(guī)補(bǔ)充鈣劑(鈣爾奇D，300 mg/片，每日2次口服)及維生素 D(骨化三醇，0.25 μg/片，每日一次，晚飯后口服)治療;實(shí)驗(yàn)組患者在采取常規(guī)補(bǔ)充鈣劑(鈣爾奇D，300 mg/片，每日2次口服)及維生素 D(骨化三醇，0.25 μg/片，每日一次，晚飯后口服)基礎(chǔ)上給予加服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(0.5 g/片，每次3片、每日 3次口服)。于治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月觀(guān)察受試者骨鈣素、尿鈣肌酐比、總1型膠原氨基端延長(zhǎng)肽、維生素D、骨密度、糖化血紅蛋白水平，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)來(lái)表示，組間均數(shù)比較應(yīng)用方差分析，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

用藥后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別測(cè)量全部受試者的骨鈣素、尿鈣肌酐比、總1型膠原氨基端延長(zhǎng)肽、維生素D、糖化血紅蛋白水平并記錄，第12個(gè)月時(shí)測(cè)量骨密度。實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組干預(yù)后分別與用藥前相比較進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與用藥前比較，骨鈣素、維生素D、骨密度水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組與用藥前比較，維生素D水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組與用藥前比較，骨鈣素、骨密度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尿鈣肌酐比、總1型膠原氨基端延長(zhǎng)肽與用藥前比較，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組骨鈣素、骨密度明顯升高，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)后糖化血紅蛋白均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較糖化血紅蛋白，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

3 討論

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥是指在糖尿病病理生理過(guò)程中出現(xiàn)的骨量減少、骨骼微結(jié)構(gòu)破壞、骨骼脆性增加，被認(rèn)為是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一。2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制可能與峰值骨量獲得不足、血糖控制不佳、晚期糖基化終產(chǎn)物的堆積、胰島素缺乏或作用不足以及糖尿病各種慢性并發(fā)癥等相關(guān)，某些抗糖尿病藥物也可能對(duì)骨骼具有副作用。因此，糖尿病性骨質(zhì)疏松癥帶來(lái)的后果是更加嚴(yán)重的［2］。

2型糖尿病患者腸道內(nèi)存在菌群失調(diào)，主要表現(xiàn)為腸桿菌科細(xì)菌數(shù)量增加，雙歧桿菌和類(lèi)桿菌的數(shù)量減少，血糖水平越高，菌群失調(diào)表現(xiàn)得越顯著［1］。受試者血糖均較高，考慮存在明顯菌群失調(diào)。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片主要補(bǔ)充嬰兒雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌、蠟樣芽孢桿菌。

本研究實(shí)驗(yàn)組骨鈣素水平高于對(duì)照組，表明補(bǔ)充雙歧桿菌四聯(lián)活菌片后能夠升高骨鈣素水平，增加骨密度。骨鈣素是由骨和牙齒中非增殖期成骨細(xì)胞特異合成和分泌的一種體內(nèi)含量最多的非膠原骨基質(zhì)蛋白，骨鈣素包含3個(gè)維生素K依賴(lài)的γ－羧基谷氨酸蛋白，因此又被稱(chēng)為骨γ－羧基谷氨酸蛋白。大多數(shù)學(xué)者研究［3－4］認(rèn)為骨鈣素的主要功能是維持骨的正常礦化速率，抑制異常的羥基磷灰石的形成，抑制生長(zhǎng)軟骨的礦化速率，因此是反映骨轉(zhuǎn)換的一項(xiàng)生化指標(biāo)，是骨形成的重要生化標(biāo)志物。近期研究［5］發(fā)現(xiàn)骨鈣素的羧化末端對(duì)破骨細(xì)胞的前體有化學(xué)誘導(dǎo)作用，參與破骨細(xì)胞的趨化與分化，具有調(diào)節(jié)骨吸收的作用。研究［6］表明，血清中骨鈣素水平與骨中骨鈣素水平呈正相關(guān)，當(dāng)骨轉(zhuǎn)換升高，血中骨鈣素水平也升高，反之血中骨鈣素水平下降，因此測(cè)量血中骨鈣素水平可以反映骨的形成狀況。補(bǔ)充雙歧桿菌四聯(lián)活菌片后血清骨鈣素水平升高，推測(cè)可能與維生素K有關(guān)，天然維生素K1廣泛存在于綠色植物及植物油中，維生素K2主要由腸道的雙歧桿菌、乳酸桿菌等細(xì)菌合成，少量從食物中攝?。?］。2型糖尿病患者腸道內(nèi)存在菌群失調(diào)，雙歧桿菌和類(lèi)桿菌的數(shù)量減少，可能會(huì)影響維生素K2的吸收。而維生素K2是合成骨鈣素的主要成分［8］。

此次研究中實(shí)驗(yàn)組補(bǔ)充雙歧桿菌四聯(lián)活菌后骨鈣素、骨密度較對(duì)照組升高，表明補(bǔ)充雙歧桿菌四聯(lián)活菌可增加骨鈣素的含量，增加骨密度。但本研究也存在一定的不足，即未能檢驗(yàn)受試者腸道內(nèi)菌群的變化及維生素K2水平。骨密度的增加是否與補(bǔ)充益生菌后引起維生素K2升高有關(guān)，需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)加入證實(shí)。

表1 益生菌補(bǔ)充對(duì)糖尿病性骨質(zhì)疏松患者骨代謝標(biāo)志物、骨密度及糖化血紅蛋白的影響Table 1 Effects of probiotic supplementation on bone metabolic markers，bone mineral density and glycosylated hemoglobin in patients with diabetic osteoporosis