林 燕 楊圓圓 鄢占魁*

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東 汕頭515041）

手術(shù)過(guò)程中由于病原體等因素可能導(dǎo)致手術(shù)部位感染，進(jìn)而延長(zhǎng)平均住院時(shí)間、增加治療成本[1]。在我國(guó)，雖然Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期的感染發(fā)生率僅為1%，但調(diào)查顯示，Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用比例高達(dá)96.9%[2]。另有統(tǒng)計(jì)表明，我國(guó)臨床上使用的抗菌藥物25%～50%用于預(yù)防感染，抗菌藥物濫用問(wèn)題及細(xì)菌耐藥性問(wèn)題仍普遍存在[3]。近年來(lái)，國(guó)家出臺(tái)了一系列抗菌藥物用藥指導(dǎo)原則和規(guī)范，不斷強(qiáng)調(diào)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥問(wèn)題?，F(xiàn)對(duì)汕頭大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2017 年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況進(jìn)行回顧性調(diào)查及合理性分析，為進(jìn)一步規(guī)范合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從我院醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取2017 年1-12 月份全部I 類切口手術(shù)病歷，共3684 例，涉及骨科、神經(jīng)外科等11 個(gè)科室，具體I 類切口手術(shù)病例科室分布如表1 所示。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)2017 年1-12 月份全部I 類切口手術(shù)病歷進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括患者姓名、性別、年齡、給藥時(shí)間、用藥持續(xù)時(shí)間等。根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37 號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）》等規(guī)定[4-5]，對(duì)I 類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，判斷抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用是否合理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用比例情況

本次抽取的3684 例Ⅰ類切口手術(shù)病歷，采用預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的例數(shù)為871 例，抗菌藥物預(yù)防性使用率為23.64%。Ⅰ類切口手術(shù)部位感染常見(jiàn)病原體主要為金黃色葡萄球菌等，預(yù)防性用藥以第1、2 代頭孢菌素為主。本次調(diào)查的病例中，有871 例進(jìn)行了預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，其中744 例選用合理，合理率為85.42%。具體如表2 所示。

2.2 I 類切口手術(shù)病例預(yù)防用藥時(shí)間情況

抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用過(guò)程中，給藥時(shí)機(jī)選擇在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1.0h 或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥認(rèn)為用藥時(shí)間恰當(dāng)，871 例抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用病例中，有755 例用藥時(shí)間恰當(dāng)，合理率86.65%。具體見(jiàn)表2 所示。

表1 I 類切口手術(shù)病例科室分布

表2 各科室Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用比例、品種選擇和用藥時(shí)間情況

表3 各科室I 類切口手術(shù)病例預(yù)防用藥24h 停藥和療程合理情況

2.3 I 類切口手術(shù)病例預(yù)防用藥24h 停藥和療程合理情況

在術(shù)后用藥療程方面，871 例抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用病例中，有466 例≤24h 停藥，24h 停藥率53.50%，有649 例療程合理（預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間＜48h），療程合理率74.51%。具體見(jiàn)表3 所示。

3 討論

3.1 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用比例及用藥品種選擇分析

根據(jù)2011 年衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，要求Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率不得超過(guò)30%。本次抽取的3684 例Ⅰ類切口手術(shù)病歷，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物為871 例，預(yù)防性使用率為23.64%，符合上述要求。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同科室間預(yù)防用藥比例存在較大偏差，其中口腔科預(yù)防用藥比例最高，為73.53%，其次為燒傷整形科，為55.71%，耳鼻喉科預(yù)防用藥比例最低，僅為4.65%。這些差異與科室面對(duì)的患者相關(guān)，如口腔科患者直接與外界病原微生物，易出現(xiàn)感染。研究結(jié)果表明，減少Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用，不會(huì)增加術(shù)后切口感染的發(fā)生概率[6]。此外，在抗菌藥物品種選擇過(guò)程中，要充分考慮手術(shù)部位常見(jiàn)的病原菌、手術(shù)類型和患者的基本情況，盡可能選擇不良反應(yīng)較少、價(jià)格低的藥品[7-9]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院品種合理比例整體較高，871 例預(yù)防用藥病例中，744 例選用合理，合理率達(dá)到85.42%，尤其是婦科，達(dá)到100.00%。然而，一些科室預(yù)防用藥品種選擇情況不容樂(lè)觀，如泌尿外科合理比例僅為28.57%，這與科室人員對(duì)抗菌藥物的發(fā)展及細(xì)菌耐藥性的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。

3.2 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)間分析

圍術(shù)期預(yù)防性用藥需充分把握給藥時(shí)間，給藥時(shí)間應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1.0h，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物濃度達(dá)到殺滅病原微生物的血藥濃度，過(guò)早或過(guò)晚用藥均無(wú)法達(dá)到預(yù)防感染的目的[3]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分的科室能夠很好地把控給藥時(shí)間。不過(guò)，小兒外科用藥時(shí)間需要關(guān)注，合理比例僅為27.08%，在小兒的用藥過(guò)程中，需注意兒童用藥與成人用藥在劑量、吸收等各方面均存在較大差異。此外，泌尿外科因預(yù)防用藥病例數(shù)較少，僅為14 例，但全部用藥時(shí)間不合理的原因需進(jìn)一步探討。

3.3 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的療程分析

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥時(shí)間原則上應(yīng)＜24h，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48h[5]。本次調(diào)查表明，我院24h 停藥比例僅為53.50%，療程合理率為74.63%。其中，泌尿外科、燒傷整形科、小兒外科等3 個(gè)科室療程合理率較低，延長(zhǎng)用藥時(shí)間較為常見(jiàn)，這可能與考慮患者存在易感染、免疫力差等危險(xiǎn)因素有關(guān)。不過(guò)，有研究表明，對(duì)于預(yù)防腦室分流管感染，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物僅在最初24h 內(nèi)有益[10]。其他研究也表明，過(guò)度延長(zhǎng)預(yù)防性用藥療程并不能提高預(yù)防效果，相反，超過(guò)48h 時(shí)，將增加耐藥菌感染機(jī)會(huì)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。

近年來(lái)，國(guó)家出臺(tái)了多項(xiàng)抗菌藥物用藥指導(dǎo)原則和規(guī)范，經(jīng)過(guò)努力，我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用起得了長(zhǎng)足進(jìn)步，抗菌藥物預(yù)防性使用率符合規(guī)定，但在藥品品種選擇、用藥時(shí)間等方面仍存在諸多問(wèn)題，這些問(wèn)題在一些科室表現(xiàn)尤為明顯。針對(duì)這些問(wèn)題，醫(yī)院需進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理；加強(qiáng)臨床醫(yī)師抗菌藥物培訓(xùn)，讓醫(yī)生了解最新的臨床研究成果，并用于臨床實(shí)踐。同時(shí)，臨床藥師應(yīng)發(fā)揮積極作用，建立與臨床醫(yī)師間的聯(lián)系，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。