傅海霞

（昆山宗仁卿紀念醫(yī)院骨科，江蘇 昆山）

0 引言

脛骨平臺骨折臨床多見，多由直接或間接暴力引起，主要表現(xiàn)為關節(jié)面損傷并常伴有韌帶、半月板的損傷。手術切開復位內固定是現(xiàn)今治療脛骨平臺骨折的常用方法，但脛骨平臺作為膝關節(jié)主要的負荷結構之一，術后需要的修復周期較長，術后不當?shù)目祻椭委熞滓痍P節(jié)粘連、骨折不愈合、內固定失敗等并發(fā)癥，影響患肢膝關節(jié)功能的恢復，因而手術切開復位固定聯(lián)合術后適宜的康復治療是治療脛骨平臺骨折的基本原則[1,2]?；诙嘣祻湍Ｊ降淖o理干預在心血管外科[3]、消化外科[4]、骨科[5]等領域應用廣泛，其基本理念是在為患者提供相同的基本康復護理干預的基礎上，針對不同患者提供個性化的、系統(tǒng)性的康復護理干預措施。本研究對脛骨平臺骨折患者提供多元康復鍛煉，以期盡快恢復患肢膝關節(jié)功能，改善患者生活質量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年9月至2018年11月期間收治67例脛骨平臺骨折患者。納入標準：（1）臨床癥狀及影像學檢查證實為脛骨平臺骨折；（2）單純閉合性新鮮骨折，受傷至手術時間＜7d；（3）初次骨折者；（4）患者依從性好。排除標準：（1）陳舊性、開放性骨折；（2）合并血管、神經(jīng)損傷者；（3）合并其他部分骨折者；（4）有風濕等膝關節(jié)疾病者；（5）有膝關節(jié)手術史者；（6）依從性差者。

研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會認可。患者及家屬均知情同意。

67例患者依據(jù)入院時間分為觀察組和對照組，所有患者均行切開復位內固定治療。對照組35例患者術后給予患者常規(guī)康復護理干預；觀察組32例患者在對照組基礎上行多元康復護理干預。兩組患者在性別、年齡、術前VAS評分、骨折Schatzker分型等一般資料比較上無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

所有患者均行切開復位鋼板內固定治療。

對照組術后行常規(guī)骨科康復護理干預。術后即行抗感染、消腫治療，注意觀察引流情況。術后給予高蛋白、高熱量、粗纖維、富含維生素飲食。囑患者多飲水。根據(jù)疼痛情況予以藥物鎮(zhèn)痛。術后1d指導患者行患肢肌肉等長收縮鍛煉，踝泵運動；術后1周行膝關節(jié)被動屈伸鍛煉并逐步過渡到主動鍛煉；術后3-6周下床行不負重運動；6-8周行走練習并逐步負重運動，康復鍛煉期間注意安全。

觀察組在對照組基礎上給予多元康復護理干預。（1）疼痛管理。術后患肢維持舒適體位，并注意避免轉換體位時加重疼痛。輕度疼痛患者用聊天、電子游戲、看電視等途徑分散病疼痛注意力，輔助給予冰敷等物理方法鎮(zhèn)痛；中重度疼痛患者采用藥物鎮(zhèn)痛干預。（2）康復教育。采用現(xiàn)場示范、視頻等多種方式向患者及家屬宣教康復訓練的必要性；階段性康復鍛煉的內容、方法；康復訓練期間的注意事項。（3）心理干預。通過微信群、網(wǎng)絡介紹、病友交流等途徑解答患者疑問，消除患者疑慮；必要時給予鎮(zhèn)定、抗焦慮藥物幫助患者克服緊張、焦慮、抑郁等負面情緒。（4）康復鍛煉。早期：術后1-3天行下肢肌肉等長收縮鍛煉，踝泵屈伸鍛煉；術后3天-1周內輔助患者在床上行直腿抬高鍛煉，若能耐受疼痛可行患肢膝關節(jié)連續(xù)被動屈伸鍛煉；術后1-2周若患者恢復滿意可輔助行膝關節(jié)主動屈伸鍛煉，并可嘗試指導患者拄拐下地站立。期間給予中藥湯劑內服[6]，持續(xù)2周。中期：術后2～6周加大膝關節(jié)主動屈伸鍛煉力度直至屈曲至120°；術后6～8周，行下肢肌力訓練。期間給予患者針灸輔助治療，取陽陵泉、巨虛、委中、鶴頂、陰陵泉、膝眼、梁丘等諸穴，通過1～15cm毫針采用平瀉平補手法斜刺之，得氣后留針30min，1次/d，持續(xù)2～3周。晚期：術后8～12周，患者行壓腿、下蹲鍛煉，輕微體育互動，日?；顒?。期間輔助患肢近端向遠端向心性按摩?？祻湾憻捯韵リP節(jié)有輕微酸脹但患者能耐受為宜；期間囑病人防止摔倒；術后6周內患肢不負重。（5）家庭康復訓練。根據(jù)患者出院時情況為患者擬定針對性康復訓練計劃，囑患者家屬予以監(jiān)督指導。期間通過微信及時了解患者患膝關節(jié)活動度、站姿、行走情況，有針對性加強膝關節(jié)、髖關節(jié)活動鍛煉強度，以期盡快促進關節(jié)活動功能恢復。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術后患肢膝關節(jié)主動屈曲至120°時間，之所以考察該指標：（1）膝關節(jié)屈曲至120°已能滿足患者下蹲、坐便等日?；顒拥男枰?，更大的屈曲度沒有必要；（2）鋼板內固定后骨折穩(wěn)定性較強，在醫(yī)護人員輔助下患肢膝關節(jié)被動屈曲至120°較容易，比較意義不大。術后完全負重時間。兩組出院時、術后1、3月時的疼痛VAS評分。依據(jù)Lysholm膝關節(jié)評分量表[7]評估術后3月時的兩組患肢膝關節(jié)功能，共計100分，優(yōu)≥95分，良85～94分，可65～84，差≤64分，分值越高表示膝關節(jié)功能恢復越好。依據(jù)簡明健康測量量表（SF-36）[8]評定兩組患者術后3月時的生活質量。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者獲得5～14個月隨訪，平均（6.7±0.7）個月。

觀察組患者術后患肢主動屈曲至120°時間、完全負重時間均早于對照組，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術前兩組VAS評分比較無顯著差異（P＞0.05）；出院時、術后1月時觀察組VAS評分均低于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但術后3月時兩組VAS評分比較無顯著差異（P＞0.05）。術后3月，觀察組患肢膝關節(jié)功能Lysholm評分及生活質量SF-36評分均高于對照組，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

切開復位鋼板內固定治療脛骨平臺骨折可有效恢復關節(jié)面平整和關節(jié)穩(wěn)定性，但脛骨平臺作為膝關節(jié)的重要負荷結構，對下肢力線和關節(jié)面的恢復要求較高，因而術后修復期較長，在此期間血腫機化、炎癥滲出、關節(jié)制動等易引起關節(jié)粘連、僵硬，影響患肢膝關節(jié)功能恢復，因此術后適宜的康復治療是治療治療脛骨平臺骨折的基本原則[9,10]。脛骨平臺骨折術后運用基于多元化康復模式的護理干預，其針對不同患者、不同康復階段、不同康復需求提供個性化的、系統(tǒng)性的干預措施，顯著提高了康復訓練效果[11]。王曉艷等[12]報道基于多元康復模式的護理干預能夠促進脛骨平臺骨折患者膝關節(jié)功能恢復，緩解疼痛，提升患者生活質量。王琨等[13]的報道顯示多元康復護理干預能夠有效消除患者負面情緒，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。高雅杰[14]報道基于多元化康復模式的護理干預可有效提高脛骨平臺骨折患者的疾病康復知識掌握程度，緩解疼痛癥狀，促進膝關節(jié)功能恢復，提高患者的生活質量，減少其獨立影響因素的不良影響。

表2 兩組評價指標比較

表2 兩組評價指標比較

疼痛是導致脛骨平臺骨折患者術后抵觸、回避康復鍛煉的主要原因，而患者的緊張、焦慮、抑郁等負面情緒會進一步放大其對疼痛的敏感性。觀察組出院時、術后1月時的VAS評分均低于對照組（P＜0.05），顯示出多元化康復模式的護理干預能有效緩解術后疼痛。（1）患肢體位管理、分散疼痛注意力、冰敷等技術性鎮(zhèn)痛結合必要的藥物鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果更明顯。（2）內服中藥湯劑有利于活血化瘀，降低血管通透性，減輕腫脹；改善局部血供，減輕無菌性炎癥反應，抗炎止痛[15]；中醫(yī)針灸、向心性按摩有利于促進局部微循環(huán)，起到理氣止痛、舒筋活絡的效果[16]。觀察組從多元角度進行疼痛管理，提高患者的疼痛耐受能力，緩解疼痛癥狀，因而術后早期VAS評分低于對照組。但術后3月時軟組織修復基本完成，兩組疼痛癥狀不明顯，因而VAS評分比較無明顯差異（P＞0.05）。

本文兩組患者術后雖都遵循分階段、循序漸進的原則進行康復訓練，但術后3月時觀察組膝關節(jié)功能觀Lysholm評分及生活質量SF-36評分均高于對照組。原因：（1）不同患者、不同康復階段均存在差異性，傳統(tǒng)方法不一定適用于每一位患者、每一個階段，患者盲目訓練可引起關節(jié)功能恢復欠佳。（2）觀察組注重情志干預。研究表明焦慮、恐懼、抑郁會顯著影響患者對康復訓練配合的依從性，觀察組綜合運用微信群、網(wǎng)絡等多種形式向患者宣教康復知識，使患者充分了解康復干預的必要性、步驟，提高其配合積極性[17]；通過語言鼓勵、注意力轉移、病例示范等手段，既能使患者樹立信心，克服緊張、焦慮等負面情緒。（3）觀察組注重家庭康復訓練。根據(jù)患者出院時情況為患者擬定針對性的家庭康復訓練計劃，將康復訓練落實到日常生活中、貫穿于康復治療過程始終；通過微信等手段與患者聯(lián)系、交流，期間及時掌握患者康復進度，規(guī)范患者康復活動。（4）中藥、針灸、按摩等方法作為康復訓練的重要補充，發(fā)揮其舒筋活絡、促進骨折愈合的功效；提高患者的全身免疫力，避免康復鍛煉僅集中于骨折部位，更全面促進患者關節(jié)功能的恢復，并減少術后并發(fā)癥。

觀察組干預后SF-36評估量表中各指標數(shù)據(jù)均高于對照組，表明其術后生活質量改善程度高于對照組。（1）中西醫(yī)多元干預措施相結合，既能促進局部軟組織修復及骨折愈合，又能全面促進患肢膝關節(jié)功能恢復，促進關節(jié)功能恢復。（2）多模式康復護理干預有利于不同骨折類型、知識水平、年齡的人群提高患者康復干預的認知；減少其焦慮、恐懼等負面情緒，改善其精神狀態(tài)。（3）多元康復護理干預能促進關節(jié)功能恢復，減少術后并發(fā)癥及醫(yī)療費用，使患者能盡早恢復正常工作生活。（4）多元康復護理干預能提高患者對護理工作的滿意度和依從性，減少醫(yī)護患矛盾的發(fā)生，體現(xiàn)以“滿足患者需求為中心”這一護理理念。

綜上，多元康復護理干預可有效促進膝關節(jié)功能恢復，改善患者生活質量，值得臨床推廣。