袁芹

（昆山宗仁卿紀(jì)念醫(yī)院骨科，江蘇 昆山）

0 引言

KOA在老年人群多見(jiàn)，有較高的致殘率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1,2]。對(duì)輕中度KOA臨床以藥物、理療等非手術(shù)方法配合康復(fù)護(hù)理干預(yù)治療，但基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施有一定局限性[3,4]。本研究運(yùn)用基于個(gè)性化理念的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施治療老年KOA，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年4月至2019年2月收治97例老年KOA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 版）[5]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者年齡≥60歲；（3）膝關(guān)節(jié)K/L分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)；（4）治療前1個(gè)月內(nèi)未采用其他治療方法；（5）患者意識(shí)清楚、配合性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷；（2）膝關(guān)節(jié)有手術(shù)史者；（3）關(guān)節(jié)結(jié)核或合并其他骨關(guān)節(jié)疾??；（4）合并其他重要臟器疾?。唬?）依從性差者。

患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理評(píng)審委員會(huì)審核通過(guò)。

根據(jù)入院時(shí)間將患者分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組50例患者采用基礎(chǔ)康復(fù)護(hù)理干預(yù)；觀察組47例患者采用基于個(gè)性化理念的康復(fù)護(hù)理干預(yù)。兩組患者性別、年齡、病程、BMI指數(shù)、病變分布、受教育程度等術(shù)前一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

全部患者均采用非手術(shù)方法治療，有關(guān)節(jié)腔積液者先予抽取。

膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067379，2mL；2mL/次/每周，5周為1療程，共3個(gè)月）+口服硫酸氨基葡萄糖片（新興同仁藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041317，0.314g；2片/3次/d，共3個(gè)月） +疼痛部位超短波治療儀治療（15-20min /次/天，持續(xù)2周），急性期患者采用無(wú)熱量治療，慢性期患者采用微熱量治療。

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。入院時(shí)護(hù)理人員口頭宣教康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)；囑患者注意飲食營(yíng)養(yǎng)均衡，適當(dāng)補(bǔ)充鈣質(zhì)；監(jiān)測(cè)病情；指導(dǎo)、監(jiān)督進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉、座位平衡鍛煉、行走等基礎(chǔ)康復(fù)鍛煉。

觀察組患者采用基于個(gè)性化理念的康復(fù)護(hù)理干預(yù)。（1）情志干預(yù)。KOA病程較長(zhǎng)，關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛加上活動(dòng)受限，使患者普遍有焦慮、抑郁等負(fù)面情緒及失眠癥狀，因此根據(jù)不同患者制定個(gè)性化情志干預(yù)方法。對(duì)以抑郁情緒為主的患者通過(guò)病友交流、語(yǔ)言鼓勵(lì)等方法樹(shù)立其對(duì)康復(fù)治療的信心；對(duì)以焦慮情緒為主急于康復(fù)的患者，則需監(jiān)督其康復(fù)鍛煉過(guò)程，控制康復(fù)鍛煉活動(dòng)量，避免因不當(dāng)鍛煉引起膝關(guān)節(jié)二次損傷；對(duì)有失眠癥狀患者，可給予藥物治療。（2）認(rèn)知干預(yù)。通過(guò)微信、網(wǎng)絡(luò)、對(duì)談等多種方式使患者不僅掌握康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)，還使受教育程度不同的患者其了解飲食控制、體重控制、關(guān)節(jié)功能保護(hù)、定期復(fù)檢等方面知識(shí)，提高其對(duì)疾病及康復(fù)干預(yù)的認(rèn)知。（3）康復(fù)鍛煉干預(yù)。①針對(duì)處于不同階段病情的患者采取個(gè)性化康復(fù)策略，急性期患者囑其絕對(duì)臥床休息，慢性期患者指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，緊繃下肢肌肉維持10s，然后放松3s，循環(huán)進(jìn)行，每次練習(xí)10-15min；②針對(duì)不同患膝功能患者制定不同強(qiáng)度的肌力鍛煉計(jì)劃，關(guān)節(jié)功能較差者輔助其行抬腿練習(xí)，患者臥位，雙腿盡量伸直，抬高一腿維持5-10s，然后換另一邊，交替進(jìn)行，每次練習(xí)5-10min；膝關(guān)節(jié)功能較好者輔助其下床行屈髖屈膝半蹲練習(xí)，半蹲維持3-5min，并逐步增加至8-10min，3次/天；③根據(jù)患膝康復(fù)情況不同患者制定個(gè)性化膝關(guān)節(jié)鍛煉計(jì)劃，部分康復(fù)較好患者可在小腿負(fù)重，然后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉或進(jìn)行平衡鍛煉、步態(tài)鍛煉；（4）其他干預(yù)措施。根據(jù)患者癥狀不同選擇個(gè)性化輔助治療手段，疼痛明顯患者可選擇犢鼻、血海、膝眼、梁丘、陽(yáng)陵泉等穴位給予針灸治療[6]；腫脹、僵硬明顯患者可給予關(guān)節(jié)按摩，2-3次/天。

1.3 觀察指標(biāo)

患膝關(guān)節(jié)疼痛：參照視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scale,VAS）評(píng)定負(fù)重站立5min時(shí)患膝疼痛VAS評(píng)分，分值越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。

患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：患者俯臥位，量角器軸心通過(guò)膝關(guān)節(jié)，固定臂沿股骨長(zhǎng)軸，活動(dòng)臂沿腓骨長(zhǎng)軸，患膝主動(dòng)屈曲所測(cè)得角度即為患膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度[7]。

癥狀改善：采用WOMAC指數(shù)（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index）[8]來(lái)評(píng)估患膝癥狀改善情況，包括疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3個(gè)方面，共計(jì)24個(gè)條目，總分0-96分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。

生 活 質(zhì) 量：參 照GQOLI-74問(wèn) 卷（Generic quality of life inventory-74）[9]評(píng)定患者生活質(zhì)量，包括軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、社會(huì)功能4個(gè)維度，共74個(gè)條目，每個(gè)條目賦分1-5分，分值越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組VAS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后3月，兩組VAS評(píng)分較干預(yù)前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組VAS評(píng)分比較分）

表2 干預(yù)前后兩組VAS評(píng)分比較分）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后3月 t值 P值觀察組 6.4±0.4 2.3±0.7 6.771 ＜0.05對(duì)照組 6.6±0.4 3.3±1.2 6.136 ＜0.05 t值 0.378 4.816 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 干預(yù)前后兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

干預(yù)前，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后3月，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較干預(yù)前均有所恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

表3 干預(yù)前后兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

組別 干預(yù)前 干預(yù)后3月 t值 P值觀察組 103.7±6.9 121.3±7.2 4.398 ＜0.01對(duì)照組 107.2±6.2 114.1±6.3 4.017 ＜0.05 t值 1.339 10.174 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 干預(yù)前后兩組WOMAC指數(shù)評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組WOMAC指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后3月，兩組WOMAC指數(shù)較干預(yù)前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組WOMAC指數(shù)評(píng)分比較s，分）

表4 干預(yù)前后兩組WOMAC指數(shù)評(píng)分比較s，分）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后3月 t值 P值觀察組 73.2±4.9 36.6±5.9 6.792 ＜0.01對(duì)照組 71.4±6.7 44.1±4.6 6.548 ＜0.01 t值 7.187 5.221 P值 ＞0.05 ＜0.01

2.4 干預(yù)前后兩組GQOLI-74評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量GQOLI-74量表各指標(biāo)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后3月，各指標(biāo)評(píng)分較干預(yù)前均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，觀察組各指標(biāo)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后兩組GQOLI-74量表各指標(biāo)評(píng)分比較s，分）

表5 干預(yù)前后兩組GQOLI-74量表各指標(biāo)評(píng)分比較s，分）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后3月軀體功能 心理功能 物質(zhì)生活狀態(tài) 社會(huì)功能 軀體功能 心理功能 物質(zhì)生活狀態(tài) 社會(huì)功能觀察組 49.7±3.9 46.6±4.4 53.1±6.4 51.7±5.5 82.1±6.3 83.5±4.3 80.7±6.9 78.5±3.6對(duì)照組 48.2±3.6 46.2±5.0 51.7±5.9 52.3±5.8 71.9±5.8 70.6±5.5 71.4±5.7 66.2±5.2 t值 0.836 0.791 0.884 0.903 4.551 4.291 4.662 4.091 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

老年KOA是老年人群常見(jiàn)的、累及整個(gè)膝關(guān)節(jié)的、慢性的骨關(guān)節(jié)疾病，其病理基礎(chǔ)是肥胖、遺傳、外傷、勞累等因素引起關(guān)節(jié)軟骨代謝失衡及結(jié)構(gòu)變化，進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨缺損、骨化、受力改變，臨床癥狀即表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等異常，在坐立、負(fù)重行走、上下樓梯時(shí)癥狀往往加重[10,11]。輕中度KOA一般采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉注射液治療，發(fā)揮藥物潤(rùn)滑作用，減少組織間摩擦，緩解疼痛癥狀并促進(jìn)軟骨愈合、再生[12,13]。但KOA反復(fù)發(fā)作遷延不愈，單純藥物治療恢復(fù)較慢，因而臨床多配合基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，其是一種包括健康宣教，飲食干預(yù)，行為干預(yù)，康復(fù)鍛煉干預(yù)等的綜合性措施[14]，具有以下特點(diǎn)：（1）通過(guò)康復(fù)護(hù)理干預(yù)能有效防止下肢肌肉因僵硬、無(wú)力等引起的廢用性萎縮，預(yù)防關(guān)節(jié)異常狀態(tài)進(jìn)一步發(fā)展[15]；（2）通過(guò)康復(fù)護(hù)理干預(yù)能有效增強(qiáng)肌力，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有利于后期關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)[16]；（3）康復(fù)護(hù)理干預(yù)能減輕關(guān)節(jié)粘連，刺激關(guān)節(jié)滑液分泌，增加關(guān)節(jié)內(nèi)潤(rùn)滑程度，減輕疼痛癥狀；（4）康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施簡(jiǎn)便易行、不增加創(chuàng)傷、不額外增加醫(yī)療成本。溫艷[17]報(bào)道康復(fù)護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)老年KOA患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。楊麗娟[18]報(bào)道康復(fù)護(hù)理干預(yù)可有效減輕KOA患者疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，提高臨床治療效果。

但老年KOA患者病情階段不同、關(guān)節(jié)功能狀況不同、康復(fù)需求不同，采用統(tǒng)一的基礎(chǔ)康復(fù)護(hù)理存在一定不足，因而本研究采用基于個(gè)性化理念的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，效果滿(mǎn)意。（1）針對(duì)處于不同病情階段的患者采取個(gè)性化應(yīng)對(duì)策略。急性期患者限制其康復(fù)鍛煉，絕對(duì)臥床休息，而慢性期患者則允許其進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可有效避免因盲目鍛煉加劇關(guān)節(jié)疼痛、腫脹；（2）針對(duì)患者不同關(guān)節(jié)功能的患者助其行個(gè)性化康復(fù)鍛煉。對(duì)關(guān)節(jié)功能較差的患者協(xié)助其臥床進(jìn)行抬腿鍛煉并控制鍛煉強(qiáng)度，對(duì)關(guān)節(jié)功能較好的患者則指導(dǎo)其下床進(jìn)行半蹲鍛煉并適當(dāng)加大鍛煉強(qiáng)度。個(gè)性化康復(fù)鍛煉可避免同樣的鍛煉項(xiàng)目、同樣的鍛煉強(qiáng)度，因患者關(guān)節(jié)功能不同有些患者不能負(fù)荷造成膝關(guān)節(jié)二次損傷，而有些患者卻鍛煉強(qiáng)度不足影響其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；（3）針對(duì)不同康復(fù)進(jìn)度制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃。對(duì)部分康復(fù)效果較好的患者可加大鍛煉強(qiáng)度或動(dòng)態(tài)調(diào)整鍛煉計(jì)劃，協(xié)助其找到合適強(qiáng)度、節(jié)奏的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；（4）基礎(chǔ)康復(fù)護(hù)理雖也對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、情志干預(yù)，但方法較籠統(tǒng)，內(nèi)容較單一。而基于個(gè)性化理念的康復(fù)護(hù)理則根據(jù)不同患者制定個(gè)性化情志干預(yù)方法，對(duì)以抑郁情緒為主的患者通過(guò)鼓勵(lì)助其恢復(fù)康復(fù)信心；對(duì)以焦慮情緒為主急于康復(fù)的患者則控制其康復(fù)行為，避免引起膝關(guān)節(jié)二次損傷。而認(rèn)知干預(yù)不僅僅使患者了解康復(fù)鍛煉知識(shí)，而是通過(guò)多種形式的宣教使受教育程度不同的患者了解飲食控制、體重控制、關(guān)節(jié)功能保護(hù)、定期復(fù)檢等方面知識(shí)，從根本上提高其對(duì)疾病及康復(fù)干預(yù)的認(rèn)知，消除疑慮并避免盲目進(jìn)行康復(fù)鍛煉；（5）針對(duì)不同癥狀患者選擇個(gè)性化輔助治療方法。疼痛明顯患者給予其中醫(yī)針灸治療，腫脹僵硬明顯患者則給予按摩。

隨訪結(jié)果表明，采用基于個(gè)性化理念的康復(fù)護(hù)理干預(yù)在治療老年KOA中能有效緩解疼痛癥狀、促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)，提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知，緩解負(fù)面心理，提高生活質(zhì)量。