謝平

（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 南充）

0 引言

結直腸癌是消化系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，腹腔內(nèi)局部和區(qū)域復發(fā)以及肝轉移是導致結直腸癌患者死亡的主要原因[1-2]；以手術切除為主的綜合治療方案仍是臨床首選，但術后患者生存周期一般較短，生存質(zhì)量較低[3]。腹腔熱灌注化療作為一種新興的化療方法，是指將混有化療藥物、大劑量灌注液的混合液加熱至43℃并保持恒溫，直接通過腹腔給藥，并在腹腔內(nèi)持續(xù)循環(huán)灌注，增加化療藥物與癌細胞接觸時間，有效清除腹腔內(nèi)殘留癌細胞，防治復發(fā)[4-6]。但該化療方案治療過程中患者會出現(xiàn)各種不適癥狀，因此護理干預應全面細致，可給予患者相應的整體護理，整體護理是除藥物、手術治療外對患者生理、心理方面具有改善作用的一種護理模式。本研究主要分析整體護理對行腹腔熱灌注化療的結直腸癌患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

選取2018年02月至2019年08月于我院收治的60例行腹腔熱灌注化療的結直腸癌患者作為研究對象。納入標準[7]：①經(jīng)CT及病理實驗室診斷，確診為結直腸癌；②無精神異常及語言溝通障礙者；③患者及其家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：①存在手術禁忌者；②存在藥物過敏或不耐受者；③法配合護理干預者；④存在嚴重心、肝、腎基礎疾病及凝血功能障礙者；使用隨機數(shù)字表法將患者分為整體護理組和對照組，各30例，其中整體護理組男16例，女14例，平均（56.34±3.45）歲，結腸癌13例，直腸癌17例；高分化腺癌10例，中分化腺癌5例，低分化腺癌12例，粘液腺癌3例；對照組男15例，女15例，平均（57.18±2.98）歲，結腸癌14例，直腸癌16例；高分化腺癌12例，中分化腺癌6例，低分化腺癌7例，粘液腺癌5例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程、合并基礎疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

60例患者結直腸癌切除術后返回病房立即給予首次腹腔熱灌注化療，采用BR-TRG-I型體腔熱灌注治療系統(tǒng)開展腹腔恒溫熱灌注化療，術后第1天給予第2次熱灌注化療，第2天給予第3次熱灌注化療，視患者疼痛程度遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物如嗎啡、杜冷丁等。

1.2.2 對照組

對照組患者在接受熱灌注化療的同時給予外科常規(guī)護理，包括：保持病房安靜清潔和適宜溫度、濕度；熱灌注化療過程中，密切監(jiān)測患者生命體征的變化，如體溫、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度；化療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，及時遵醫(yī)囑使用止吐藥物，并協(xié)助患者清理嘔吐物，減少不良刺激，化療結束后囑咐患者多飲水，促進化療藥物排泄，降低肝腎功能損害；若有胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀，及時搶救。

1.2.3 整體護理組

整體護理組在此基礎上實施整體護理模式，其內(nèi)容包括：①整體心理護理：由于患者發(fā)病多伴有疼痛等癥狀，加上患者對疾病缺乏正確的認識，極易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等負性情緒，對患者的治療和預后產(chǎn)生不良影響；護理人員應與患者及家屬保持積極有效的溝通，給予患者更多的關心愛護，耐心傾聽患者的訴說，密切觀察其情緒變化，同時針對患者不同的心理問題做好心理疏導，可通過成功案例的講述等措施緩解患者的緊張、恐懼心理，使患者保持積極健康向上的態(tài)度，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，另外護理人員應與患者及家屬建立良好和諧的護患關系，從而為今后的治療與護理建立良好的基礎，使患者能夠積極配合治療及護理；②整體熱灌注護理：患者熱灌注化療過程中需嚴格控制灌注液的灌入量、排出量以及灌入液的溫度，確保灌入液與排出液達到平衡，控制灌入速度，以防發(fā)生休克；熱灌注化療前護理人員可適當注射鎮(zhèn)痛藥物以緩解患者痛苦；同時嚴格執(zhí)行無菌操作技術，及時更換敷料引流管，確保灌注管道的通暢，避免發(fā)生扭曲、折疊、脫落等，同時觀察引流管周圍是否伴有滲液感染等癥狀，詳細觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量；③整體環(huán)境及體位護理：患者化療期間病房應保持安靜、舒適、溫度濕度適宜，同時根據(jù)患者自身情況選擇合適的體位，定時翻身，變換體位，在患者雙手、腘窩及跟膝處放置軟枕，防止壓瘡發(fā)生；患者咳嗽或翻身時，應對手術切口部位進行輕壓，以減輕腹部張力所致的疼痛；④整體運動護理：患者術后第2天，若無其他嚴重不良反應，可適當進行床上活動或下床進行簡單的活動，做好下床活動的安全指導，避免因長期臥床所致的體位性低血壓使患者出現(xiàn)虛脫、暈厥等癥狀；⑤整體健康教育：向患者講解結直腸癌發(fā)病的危險因素，提升患者對于該疾病的認知程度，了解疾病相關注意事項，向患者及家屬介紹治療期間可能發(fā)生的不良反應及相關注意事項，使患者能積極配合治療；可根據(jù)實際情況制成健康手冊發(fā)放給病人和家屬，并根據(jù)患者自身實際情況制定相應的護理措施；保持充足睡眠，注意休息，避免勞累和受涼，養(yǎng)成良好的飲食和生活習慣；保持積極樂觀向上的心態(tài)，采取聽音樂等方式轉移注意力，調(diào)節(jié)患者心態(tài)；⑥整體并發(fā)癥護理：熱灌注化療過程中大多患者會出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，可適當給予鎮(zhèn)痛解痙治療，熱灌注化療15分鐘后患者可逐漸適應，腹脹腹痛等不適癥狀自行緩解；若出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、生命體征不平穩(wěn)等情況，立即搶救；熱灌注化療結束后，皮膚灼傷是主要并發(fā)癥，需及時用藥，并用無菌紗布覆蓋，以防產(chǎn)生傷疤。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者熱灌注化療前、化療后半個月KPS、ZPS得分情況；②比較兩組患者化療前、化療后半個月SF-36得分情況；③比較兩組患者治療效果；④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。治療效果分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、無效，總有效率=（完全緩解+部分緩解）/總病例數(shù)×100%）。

1.4 調(diào)查工具

1.4.1 功能狀態(tài)評分量表（KPS）

KPS作為功能狀態(tài)評分標準，得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，也能接受徹底的治療。＜50分為依賴級，生活需要別人幫助；50-70分為半依賴級，即生活半自理；＞80分為非依賴級，術后狀態(tài)較好，存活期較長。

1.4.2 體力狀況評分量表（ZPS）

ZPS適用于評估腫瘤患者，采用5分法，其中0級表示能正常活動，1級癥狀輕，能從事輕體力活動；2級能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%；3級癥狀嚴重，部分生活自理，但白天臥床時間超過50%；4級病重臥床不起；5級死亡。

1.4.3 健康調(diào)查簡表（SF-36）

SF-36已被廣泛運用于生活質(zhì)量的測定，共36個條目，除條目2外，其余條目公包含8個維度，可分為生理健康及心理健康兩大類，其中生理健康（PCS）包括：總體健康（GH）、軀體健康（PF）、軀體疼痛（BP）、軀體角色功能（RP）四個維度；心理健康（MCS）包括精力（VT）、精神健康（MH）、情緒角色功能（RE）、社會功能（SF）四個維度；各維度轉換分=[（C-A）/（B-A）]（A：理論最高初得分，B：理論最低初得分，C：實際初得分），分值范圍為0～100分，得分越高說明受試者該維度損傷越輕，生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有統(tǒng)計學資料均采用SPSS 21.0專業(yè)統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（n%）表示，采用χ2檢驗，干預前后組內(nèi)比較采用重復測量方差分析進行檢驗，以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結果

2.1 兩組患者KPS、ZPS得分比較

治療前，兩組患者KPS、ZPS得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后半個月，觀察組患者得分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者KPS、ZPS得分比較

表1 兩組患者KPS、ZPS得分比較

組別 時間 KPS得分 ZPS得分整體護理組（n=30）治療前 69.23±8.36 3.36±0.11治療后半個月 86.79±5.69 2.56±0.10 t 9.511 29.475 P 0.001 0.001治療前 69.95±8.42 3.77±0.19治療后半個月 80.21±7.68 2.86±0.12 t 4.931 22.180 P 0.001 0.001對照組（n=30）

2.2 兩組患者治療前后SF-36得分比較

治療前，兩組患者SF-36得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后3個月，對照組患者SF-36得分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護理前后SF-36得分比較

表2 兩組患者護理前后SF-36得分比較

時間 組別 社會功能 精神健康 軀體健康 軀體疼痛治療前整體護理組 59.54±6.85 53.35±6.51 60.61±6.52 62.21±6.47對照組 59.86±6.54 52.85±6.14 61.24±6.30 63.42±5.26 t 0.239 0.395 0.491 1.026 P 0.406 0.347 0.312 0.154治療后3個月整體護理組 68.86±5.59 65.28±5.28 67.36±5.95 72.52±5.46對照組 52.32±6.02 48.24±6.08 58.17±6.25 60.48±6.28 t 12.734 13.383 6.736 9.151 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組患者治療效果比較

護理干預后，整體護理組患者治療有效率（96.67%）明顯高于對照組（86.67%），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=8.302，P=0.017）。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較（n，%）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

所有患者熱灌注化療過程中均未發(fā)生呼吸困難、暈厥等癥狀，均未發(fā)生化療藥物滲漏、灌注管脫落等情況。3例（5%）患者發(fā)生明顯惡心、嘔吐，使用止吐藥物后可耐受并完成治療；4例（9.5%）患者熱灌注治療后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，經(jīng)相應的治療后繼續(xù)進行第二次熱灌注治療。

3 結論

腹腔熱灌注化療作為新型化療手段，能夠有效預防惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉移，臨床效果顯著。根據(jù)研究顯示[8]：癌細胞在43℃環(huán)境中持續(xù)1小時即可出現(xiàn)不可逆損傷進而細胞凋亡，但人體正常細胞可在47℃環(huán)境中持續(xù)1小時以上；另外，熱療能夠增加網(wǎng)膜組織對藥物的吸收，既能有效殺傷腹腔內(nèi)轉移癌灶，又不會產(chǎn)生太大的全身毒性[9-10]。因此通過腹腔循環(huán)灌注的方式，增加化療藥物與癌細胞接觸時間，是靜脈化療局部藥物濃度的3-10倍，能夠有效提高病灶部位藥物的有效度，最大限度的殺傷癌細胞，同時可降低體內(nèi)化療藥物劑量，減輕藥物引起的毒副反應，有效清除腹腔內(nèi)殘留癌細胞和微小轉移癌，降低腫瘤轉移及術后復發(fā)的幾率[11-12]。但化療過程中患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛腹脹等不良反應，因此對護理質(zhì)量提出了更高的要求。因此在腹腔熱灌注化療期間，應在準確、謹慎的運用護理科研成果基礎上，根據(jù)患者的價值與意愿，同時結合自身臨床經(jīng)驗，給予患者最佳的護理干預，對改善患者預后，提高生活質(zhì)量具有重要的意義。

結直腸癌患者在進行腹腔熱灌注化療過程中，常見的不良反應包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、發(fā)熱等，嚴重者甚至出現(xiàn)切口裂開、腹腔感染、出血等并發(fā)癥。本研究顯示，僅有3例患者發(fā)生惡心嘔吐，4例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，?？谱o理人員在化療過程中密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)患者不良反應并立即通知醫(yī)生給予相應處理，同時給予全面細致的心理護理，做好健康宣教，降低并發(fā)癥發(fā)生率。熱灌注液恒溫在43℃左右，既可達到殺傷腫瘤細胞的目的，又能不破壞體內(nèi)正常細胞，本研究中護理人員研究控制灌注液溫度，及時監(jiān)測腹腔內(nèi)溫度，防止皮膚灼傷；科學合理進行管道護理，保證灌注液保持循環(huán)暢通，為患者創(chuàng)造了良好的治療條件，為后續(xù)治療打下良好的基礎。整體護理是以現(xiàn)代護理觀為指導，以護理程序為核心，將臨床護理和護理管理的各個環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的工作模式，即將腹腔熱灌注化療患者的生理、心理及后續(xù)治療期視為一個整體，通過對患者進行心理、飲食、運動及健康宣教等方面的干預以達到改善其生理心理狀況的目的。根據(jù)本研究結果顯示，結直腸癌患者經(jīng)過腹腔熱灌注化療后，整體護理組KPS得分顯著提高，并高于對照組；ZPS評分明顯降低，并低于對照組，且治療后3個月，整體護理組SF-36得分顯著高于對照組，說明整體護理能有效提高患者自主活動能力，改善生活質(zhì)量，進而提高治療效果。

綜上所述，整體護理能夠有效改善行腹腔熱灌注化療的結直腸癌患者自主活動能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，改善治療效果。