陳志玲，曾珊，江錦芳，方桂香，謝麗穎

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 南寧）

0 引言

惡性腫瘤是影響居民健康的主要疾病之一，其疾病本身癥狀、治療帶來(lái)各種不良反應(yīng)等因素，引發(fā)了系列社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和心理問(wèn)題。腫瘤患者心理痛苦普遍存在，它貫穿于疾病的各個(gè)階段。“心理痛苦”被定義為：由多種原因引起的情緒體驗(yàn)，包括心理的（認(rèn)知、行為、情感）社會(huì)的和/或精神本質(zhì)上的體驗(yàn)[1]，這些體驗(yàn)可以影響患者應(yīng)對(duì)疾病的能力以及疾病的臨床表現(xiàn)和治療依從性，甚至嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。但心理痛苦在臨床上常常不被重視，從而得不到應(yīng)有的關(guān)懷或有效的治療。筆者采用心理痛苦溫度計(jì)對(duì)住院惡性腫瘤患者心理痛苦水平進(jìn)行評(píng)估及相關(guān)因素分析，為制定有效心理干預(yù)措施提供依據(jù)。報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2019年6月份在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院住院的部分內(nèi)外科惡性腫瘤患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查/細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤；②患者知曉病情；③神志清楚，具有一定的閱讀能力，無(wú)認(rèn)知障礙及溝通障礙；④年齡13歲及以上年齡。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史；②伴隨嚴(yán)重的肝腎功能障礙、心腦血管等疾病的患者。共發(fā)放問(wèn)卷600份，回收有效問(wèn)卷541份，其中男240例，女301例，年齡13-82歲，平均年齡51.6±13.07歲。對(duì)541例確診為惡性腫瘤的患者進(jìn)行心理痛苦水平篩查，對(duì)顯著心理痛苦患病情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計(jì)，包括人口社會(huì)學(xué)資料（如性別、年齡、職業(yè)、文化程度等）和疾病相關(guān)資料（如診斷類(lèi)型、目前治療階段等）。

1.2.2 心理痛苦溫度計(jì)（DistressThermometer，DT[3]DT由Roth醫(yī)生制定，由一個(gè)從0（無(wú)痛苦）-10（極度痛苦）的單一條目量表和問(wèn)題列表組成，用于評(píng)價(jià)患者過(guò)去1 周內(nèi)的心理痛苦水平及其原因。筆者應(yīng)用北京腫瘤醫(yī)院唐麗麗等翻譯并根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況修改為40個(gè)問(wèn)題的心理痛苦溫度計(jì)，0分表示無(wú)痛苦，1-3分為輕度痛苦，4-6分為中度痛苦，7-9分為重度痛苦，10表示極度痛苦，分?jǐn)?shù)越高表示心理痛苦程度越重。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥（ NationalComprehensive Cancer Network，NCCN）指南[4]將“顯著心理痛苦”的標(biāo)準(zhǔn)定為: DT 得分≥4 分者，因此，本研究中取4分為臨界值，以DT≥4分為顯著心理痛苦。

1.2.3 埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表（Edmonton Symptom Assessment Scale，ESAS）[5]

ESAS由加拿大埃特蒙頓市姑息照護(hù)項(xiàng)目發(fā)展而來(lái)的癥狀自評(píng)量表，用于評(píng)估患者最近24小時(shí)存在的癥狀，采用0-10分法評(píng)估疼痛、疲乏、惡心、抑郁、焦慮、嗜睡、食欲下降、呼吸困難和舒適感等9項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度。

1.3 調(diào)查方法

對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)的惡性腫瘤患者同一時(shí)期進(jìn)行橫斷面調(diào)查，由研究者或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員發(fā)放問(wèn)卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，講解問(wèn)卷的內(nèi)容及填寫(xiě)方法，并于當(dāng)場(chǎng)回收，對(duì)不配合填寫(xiě)的問(wèn)卷作廢。研究對(duì)象不會(huì)填寫(xiě)時(shí)可由負(fù)責(zé)的護(hù)士進(jìn)行口述來(lái)協(xié)助患者自主做出選擇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比描述。采用方差分析、秩和檢驗(yàn)分析不同特征患者心理痛苦得分，采用Pearson進(jìn)行心理痛苦的相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 惡性腫瘤患者心理痛苦狀況

541例被調(diào)查者心理痛苦平均得分為3.75±2.51；≥4分者275例，顯著心理痛苦檢出率為50.83%，平均得分為5.92±1.70；其中無(wú)痛苦31例（5.7%），輕度痛苦235例（43.4），中度心理痛苦189例（34.9%），重度痛苦70例（12.9），極度痛苦16例（2.9）。

2.2 不同特征惡性腫瘤患者顯著心理痛苦評(píng)分比較

見(jiàn)表1。

表1 不同特征惡性腫瘤患者顯著心理痛苦評(píng)分比較（n=275）

2.3 不同程度心理痛苦水平的癥狀得分比較

見(jiàn)表2。

表2 不同程度心理痛苦水平的癥狀得分比較

2.4 惡性腫瘤患者心理痛苦水平相關(guān)性分析

見(jiàn)表3。以顯著心理痛苦為因變量，以年齡、治療階段、疼痛、疲勞、惡心、昏昏欲睡、氣短、食欲、健康狀況、抑郁、焦慮等影響心理痛苦的因素為自變量進(jìn)行相關(guān)性分析，治療階段賦值（放療=1，手術(shù)=2，手術(shù)+化療=3，化療=4，姑息治療=5，介入治療=6）。

表3 惡性腫瘤患者心理痛苦與相關(guān)因素相關(guān)性分析

2.5 顯著心理痛苦問(wèn)題列表（PL）調(diào)查結(jié)果

PL顯示患者心理痛苦主要來(lái)源于身體問(wèn)題和情緒問(wèn)題，統(tǒng)計(jì)引起患者心理痛苦排前10位的具體問(wèn)題，按例數(shù)高低排名分別是痛苦、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、擔(dān)憂、疲乏、睡眠問(wèn)題、緊張、進(jìn)食、惡心、恐懼、與親友相處等，見(jiàn)表4。

表4 顯著心理痛苦問(wèn)題列表（PL）

3 討論

3.1 惡性腫瘤患者的心理痛苦情況分析

本次調(diào)查結(jié)果顯示，DT總平均分為3.75±2.51；≥4分者275例，顯著心理痛苦檢出率為50.83%，低于嚴(yán)利[6]等研究結(jié)果（73.43%）而高于張葉寧、郝素娟、謝晉玲[1,2,7]等研究結(jié)果，分別是24.2%、38.18%、41.93%。本研究顯著心理痛苦檢出率比較高，原因分析可能與本研究對(duì)象特點(diǎn)有關(guān)：顯著心理痛苦檢出對(duì)象中年年齡居多，占50.1%；文化程度不高，中學(xué)水平居多，占56.4%；農(nóng)民比例占多數(shù)，為40%；42.2%的病人是正處在術(shù)后恢復(fù)期或者是對(duì)術(shù)后化療的毒副作用敏感時(shí)期，因此，綜上特點(diǎn)患者可能在自評(píng)時(shí)心理痛苦程度得分比較高，但本研究中不同文化程度、職業(yè)之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與例數(shù)之間差距比較大有關(guān)；也可能與惡性腫瘤本身特點(diǎn)、對(duì)病情的擔(dān)憂、治療相關(guān)費(fèi)用高、軀體癥狀明顯等有關(guān)。因此需對(duì)他們進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化的篩查和干預(yù)，但在臨床中，惡性腫瘤患者心理痛苦往往有隱瞞現(xiàn)象，并沒(méi)有通過(guò)言行舉止表露出來(lái)，本研究也發(fā)現(xiàn)，有31例腫瘤患者在填表時(shí)選擇無(wú)痛苦，但卻表達(dá)存在具體問(wèn)題及癥狀。因此臨床中,醫(yī)護(hù)人員需通過(guò)臨床癥狀結(jié)合DT評(píng)價(jià)工具來(lái)判斷患者是否存在心理痛苦及其痛苦程度，與患者建立良好的溝通橋梁，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)心理痛苦的來(lái)源并主動(dòng)配合治療，從而減輕心理痛苦。

3.2 惡性腫瘤患者心理痛苦相關(guān)因素分析

3.2.1 與年齡相關(guān)

表1及表3顯示，老年組心理痛苦得分大于中年組大于青年組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且心理痛苦與年齡段呈正相關(guān)，即年齡組越大，心理痛苦水平越高。與胡君莉等[3]的研究一致，而與沈穎等[8]的研究不一致，原因分析可能有：青年組患者多數(shù)處于未婚狀態(tài)，來(lái)自社會(huì)家庭責(zé)任壓力感比較小，而且由于年輕其身體耐受性及對(duì)疾病的承受力比較強(qiáng)，故心理痛苦得分比較低；中年組患者作為家庭及社會(huì)的中堅(jiān)力量，更多的會(huì)考慮前途、家庭、子女、贍養(yǎng)老人等多重問(wèn)題，不能工作后經(jīng)濟(jì)壓力加大，從而加重其心理痛苦水平；老年組患者心理痛苦得分高，可能與老年人組織器官的衰老而導(dǎo)致機(jī)體功能下降，疾病所致的軀體癥狀較明顯，其對(duì)疾病的承受力差等有關(guān)，特別是老年人情感非常脆弱，容易產(chǎn)生負(fù)面情緒而陷入心理痛苦狀態(tài)[9]。

3.2.2 與治療階段有關(guān)

表1單因素分析結(jié)果表明，腫瘤患者的治療階段不同，其心理痛苦得分不同，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療階段為介入治療及姑息治療階段的患者DT分?jǐn)?shù)高于其他治療階段患者，而放療是在所有治療階段中心理痛苦較低的階段。原因分析有介入治療及姑息治療往往是晚期或進(jìn)展期采取的保守治療，目的僅僅是減輕患者的癥狀，盡可能其延長(zhǎng)生命，治療效果不如惡性腫瘤的一線治療如手術(shù)、化療、放療等。有研究顯示，治療對(duì)惡性腫瘤病人的D T有著明顯的影響，成功的治療能降低病人DT評(píng)分，而隨著后續(xù)治療失敗、癥狀反復(fù)、病情惡化而加劇心理痛苦水平[10]。隨著患者腫瘤疾病的進(jìn)展，相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)及軀體癥狀加重，治療效果也不盡如人意，患者心理、生理、社會(huì)功能顯著下降，軀體痛苦增加及負(fù)性情緒加重，使患者的心理痛苦水平升高。

3.2.3 與患者軀體癥狀有關(guān)

表3調(diào)查結(jié)果顯示，患者心理痛苦與軀體癥狀呈正相關(guān)的聯(lián)系，而且每個(gè)患者均會(huì)同時(shí)發(fā)生3個(gè)及以上相互關(guān)聯(lián)的癥狀，嚴(yán)重影響著患者心理健康。癥狀群存在協(xié)同作用相比單獨(dú)癥狀加重了腫瘤患者的癥狀負(fù)擔(dān)[11]。表2顯示心理痛苦程度越高，患者軀體癥狀得分越高，得分最高是自我健康狀況，患者自我感覺(jué)健康差時(shí)，心理痛苦得分高；其次是食欲問(wèn)題，患者食欲很差時(shí)候，心理痛苦得分高；表3顯示疲乏和疼痛與心理痛苦有著比較高的相關(guān)性，說(shuō)明疲乏和疼痛嚴(yán)重影響著患者的心理痛苦水平。表4調(diào)查結(jié)果也顯示產(chǎn)生心理痛苦主要影響因素為身體問(wèn)題，占92.0%，可能與患者疾病的全身表現(xiàn)或治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)有關(guān)。相關(guān)研究提示，治療不良反應(yīng)與病人身體問(wèn)題有顯著相關(guān)性，可加重病人身體問(wèn)題相關(guān)性（如乏力、進(jìn)食、疼痛）的心理痛苦[12]。在身體問(wèn)題中被描述頻率最高的問(wèn)題是疼痛，癌性疼痛與心理痛苦作為最常見(jiàn)的身心相關(guān)癥狀，兩者癥狀互有重疊且相互關(guān)聯(lián)。以上提示臨床上緩解和控制患者的疼痛或軀體癥狀對(duì)減輕患者心理痛苦的重要性。

3.3 心理痛苦其他相關(guān)問(wèn)題

表4調(diào)查結(jié)果顯示產(chǎn)生心理痛苦次要影響因素為情緒問(wèn)題，占82.9%，其中被描述頻率最高的是擔(dān)憂，其次是睡眠問(wèn)題、緊張、恐懼等問(wèn)題。擔(dān)憂在我國(guó)癌癥患者中最常見(jiàn)，疾病所引起的軀體癥狀、癌癥治療帶來(lái)高額的醫(yī)療費(fèi)用、對(duì)療效及預(yù)后的強(qiáng)烈不確定感以及疾病對(duì)生活所帶來(lái)的困擾都會(huì)引起腫瘤患者的擔(dān)憂及恐懼，加重患者心理的負(fù)擔(dān)，使得心理痛苦的發(fā)生率較高。失眠在腫瘤患者中普遍存在，因腫瘤相關(guān)癥狀、患者負(fù)性情緒或治療方案均引起患者的繼發(fā)性失眠，嚴(yán)重影響腫瘤患者的身心健康及其社會(huì)功能[13-14]。心理痛苦相關(guān)實(shí)際問(wèn)題中描述頻率最高的是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題（66.2%），這與國(guó)內(nèi)研究一致[7,15]，惡性腫瘤患者為住院費(fèi)用較高的群體，本調(diào)查所選醫(yī)院患者中大部分來(lái)自農(nóng)村，家庭收入普遍偏低，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例不高，一旦生病，經(jīng)濟(jì)收入差的患者，對(duì)家庭、對(duì)治療的效果均有擔(dān)憂，心理負(fù)擔(dān)加重，加上文化程度不高，對(duì)疾病的認(rèn)知能力差，心理不確定感明顯，故心理痛苦水平增高。心理痛苦相關(guān)交往問(wèn)題中描述頻率最高的是與親友相處（35.7%），在交往問(wèn)題中，主要是患者具有“病恥感”，即病人不能從容地對(duì)待周?chē)藢?duì)自己的看法，心理社會(huì)適應(yīng)水平下降[16-17]；也可能與親友溝通不夠有關(guān)，不能與親友坦誠(chéng)相處。因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者多與他人溝通交流，接受社會(huì)與家庭成員的情感支持，降低心理病恥感，增加社會(huì)適應(yīng)能力。

4 小結(jié)

綜上所述，惡性腫瘤患者住院期間心理痛苦狀況是普遍存在的，其影響因素是多方面的。因此，需要醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)士要對(duì)病人的心理狀況進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，以老年、晚期或進(jìn)展期、軀體癥狀明顯的惡性腫瘤患者為切入點(diǎn)，密切關(guān)注他們的心理動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)患者心理痛苦程度，在控制或緩解軀體癥狀的基礎(chǔ)上，采取有效的心理護(hù)理干預(yù)措施，降低其心理痛苦水平。輕中度可由臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)與安慰，中重度必要時(shí)由心理科或精神科專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行處理治療。同時(shí)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者采取面對(duì)和回避等積極應(yīng)對(duì)疾病的方式來(lái)緩解心理痛苦，積極配合治療，以利早日恢復(fù)健康。