張衛(wèi)，吳茜★，權(quán)志博，李彥魁，王科勇

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，陜西 西安；2.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安）

0 引言

檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)性是衡量臨床實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的一個(gè)重要指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文件都對(duì)報(bào)告的及時(shí)性提出了明確的規(guī)定。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)（JACHO），美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)法案修正案（CLIA88）及我國(guó)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》等都對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)的及時(shí)性提出了要求[1]。檢驗(yàn)標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間（turnaround time,TAT）是考核和監(jiān)督報(bào)告及時(shí)性的首選指標(biāo)。其中急診血分析TAT尤其值得關(guān)注。急診病例的處理受制于整個(gè)診療和檢測(cè)過(guò)程的速度，包括醫(yī)生提出申請(qǐng)、標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)、接收、檢測(cè)以及結(jié)果的快速發(fā)放，任何一個(gè)環(huán)節(jié)延誤都將使病人的診斷和治療受到影響，甚至造成嚴(yán)重后果。PDCA循環(huán)，即戴明環(huán)，是計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、行動(dòng)（Action）的英文縮寫，是全面品質(zhì)管理最常用的科學(xué)程序，其通過(guò)建立質(zhì)量改善邏輯并綜合運(yùn)用各類管理工具和方法，以優(yōu)化流程等途徑改善整體質(zhì)量。FOCUS-PDCA循環(huán)是對(duì)PDCA循環(huán)的進(jìn)一步細(xì)化，其將計(jì)劃（P）階段分成5個(gè)具體步驟，即發(fā)現(xiàn)、組織、澄清、理解、選擇等。整個(gè)FOCUS-PDCA循環(huán)包括：計(jì)劃、實(shí)施、檢查和標(biāo)準(zhǔn)化9個(gè)步驟[2]。本文針對(duì)西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科急診血分析TAT不達(dá)標(biāo)這一現(xiàn)象，采用FOCUSPDCA循環(huán)法進(jìn)行整改，探索FOCUS-PDCA循環(huán)法用于提高TAT時(shí)間的可行性研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2019.01～2019.10月份急診血分析TAT。

1.2 方法

1.2.1 “P”階段

計(jì)劃階段，該階段包括發(fā)現(xiàn)、組織、澄清、理解、選擇等步驟。通過(guò)對(duì)2019.01～2019.05月份急診的血分析TAT統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)血分析TAT合格率較低，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)下表1。

表1 2019.01～2019. 05月份急診血分析TAT達(dá)標(biāo)率情況

本科室成立質(zhì)量管理控制小組，采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)血分析TAT不達(dá)標(biāo)原因進(jìn)行了詳盡細(xì)致的討論和分析，血分析TAT不達(dá)標(biāo)的原因見(jiàn)圖1。這些原因所占百分比見(jiàn)圖2。針對(duì)這些原因，在明確了目前的現(xiàn)狀及分析了根本原因后，做出了相應(yīng)的改進(jìn)活動(dòng)計(jì)劃表。

圖1 急診血分析TAT不達(dá)標(biāo)原因分析

圖2 急診血分析TAT不達(dá)標(biāo)因素比例分析

1.2.2 “D”階段：實(shí)施階段

該階段對(duì)圖1、圖2中的原因，一一進(jìn)行改進(jìn)和整頓。首先，對(duì)門診、急診、住院患者標(biāo)本進(jìn)行分流，建立了標(biāo)本接收工作站確保急診標(biāo)本及時(shí)核收和檢測(cè)。針對(duì)儀器問(wèn)題，報(bào)廢舊儀器；采購(gòu)新儀器。針對(duì)人員問(wèn)題，派遣技術(shù)主干外出進(jìn)修學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)；增加血分析崗位人員；邀請(qǐng)血分析儀的技術(shù)專家進(jìn)行專題培訓(xùn)及日常設(shè)備維護(hù)、校準(zhǔn)、常見(jiàn)故障的排除以及檢測(cè)參數(shù)的應(yīng)用等。另外，還購(gòu)買相關(guān)書籍，敦促員工主動(dòng)學(xué)習(xí)。其次，對(duì)操作人員宣教，強(qiáng)調(diào)及時(shí)發(fā)出急診報(bào)告的重要性，加強(qiáng)員工“急診優(yōu)先”的意識(shí)，讓科內(nèi)員工掌握檢測(cè)項(xiàng)目的急診時(shí)限。

除此之外，制定《急診檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表》。派發(fā)給臨床醫(yī)務(wù)人員，使每位員工知道急診項(xiàng)目及其意義，避免急診資源被濫用的現(xiàn)象。院內(nèi)宣講《標(biāo)本采集與運(yùn)輸指南》，降低不合格標(biāo)本率。成立檢驗(yàn)與臨床溝通小組，定期走訪臨床科室，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通。制定崗位職責(zé)，專人檢測(cè)、專人審核、專人復(fù)檢，避免標(biāo)本相互推諉造成的延誤檢測(cè)。請(qǐng)信息科協(xié)助，對(duì)LIS系統(tǒng)定期維護(hù)和升級(jí)。

1.2.3 “C”階段：檢查階段

形成科主任-質(zhì)量主管-專業(yè)組長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)控核查組，定期統(tǒng)計(jì)整改后的急診血分析TAT上報(bào)專業(yè)組長(zhǎng)，經(jīng)核查無(wú)誤后交由質(zhì)量主管分析并作出總結(jié)報(bào)告。開展患者滿意度調(diào)查，對(duì)于延時(shí)較長(zhǎng)的報(bào)告進(jìn)行登記并根據(jù)科室、病情、人群等相關(guān)因素進(jìn)行分析；針對(duì)長(zhǎng)期存在的問(wèn)題，要求相關(guān)崗位及時(shí)整改；同時(shí)加強(qiáng)與臨床的溝通，就關(guān)鍵問(wèn)題給予反饋；

1.2.4 “A”階段：處理階段

質(zhì)控小組每月將急診血分析TAT指標(biāo)與前期目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，總結(jié)成效與不足，將行之有效的措施納入新的操作流程，并使之標(biāo)準(zhǔn)化，要求相關(guān)人員嚴(yán)格執(zhí)行。針對(duì)仍未解決的問(wèn)題，重新分析原因，制定新的舉措并進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

2 結(jié)果

2018年1～5月的急診血分析TAT平均達(dá)標(biāo)率為77.74%，經(jīng)整改后，2018年6月至10月血分析TAT達(dá)標(biāo)率明顯上升，平均達(dá)標(biāo)率為90.1%，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。對(duì)整改前的TAT和整改后TAT進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＞0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2019.06～2019. 10月份血分析TAT達(dá)標(biāo)率情況

3 討論

PDCA循環(huán)是能使工作活動(dòng)有效進(jìn)行的一種工作程序，不僅有助于我們發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中的問(wèn)題并做出相應(yīng)舉措，從而達(dá)到提升質(zhì)量的目的。更重要的是，它能夠作為一個(gè)高效的質(zhì)量管理工具，使我們的工作質(zhì)量得到螺旋式的持續(xù)上升；即改進(jìn)-提升-改進(jìn)[4]。目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，在ISO15189，CAP等國(guó)際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)也對(duì)其做了重要強(qiáng)調(diào)[5]，體現(xiàn)了持續(xù)改進(jìn)在醫(yī)療活動(dòng)中的重要意義。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)質(zhì)量，不僅包括準(zhǔn)確度、精密度等技術(shù)層面的指標(biāo)，也包括報(bào)告及時(shí)性等服務(wù)層面[6]。但國(guó)內(nèi)外研究顯示，各種技術(shù)指標(biāo)是實(shí)驗(yàn)室重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，而報(bào)告的時(shí)效性卻常常被忽略，不能滿足臨床需求。而體現(xiàn)報(bào)告時(shí)效性的關(guān)鍵指標(biāo)就是TAT。一般要求血分析TAT＜30min[7]，數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院血分析TAT合格率約為90%[8]，本院僅為77.74%。因此，迫切需要對(duì)其改進(jìn)。

我們嘗試采用FOCUS-PDCA方法來(lái)縮短血分析TAT。通過(guò)對(duì)人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題進(jìn)行了挖掘、研究、制訂和實(shí)施新措，使TAT合格率由之前的77.74%，上升到90.1%，成效顯著。在此過(guò)程中進(jìn)一步完善了各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)范，提升了工作人員的業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心，優(yōu)化了工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)使醫(yī)患關(guān)系融洽。而另一方面，我們的TAT合格率與同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有一定差距，究其原因，可能與以下問(wèn)題尚未有效解決有關(guān)。例如，樣本采集送檢未按照LIS系統(tǒng)流程進(jìn)行信息錄入，對(duì)TAT統(tǒng)計(jì)造成一定干擾；對(duì)于樣本采集方法的宣講不到位導(dǎo)致標(biāo)本不合格；交接班時(shí)段部分標(biāo)本的延誤；儀器自動(dòng)化程度不足導(dǎo)致樣本前處理耗費(fèi)大量人力；與臨床溝通不足等；特別是大量常規(guī)標(biāo)本仍占據(jù)了有限的急診通道，均對(duì)TAT造成了一定影響。此外，在日常工作中，異常標(biāo)本的復(fù)檢、不合格標(biāo)本的退回、信息系統(tǒng)以及設(shè)備故障、人力資源不足等客觀存在的問(wèn)題也直接影響TAT，因此針對(duì)尚未解決以及新發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題，我們會(huì)將其帶入下一個(gè)循環(huán)，制定各種預(yù)案措施，同時(shí)將PDCA運(yùn)用到其他專業(yè)組問(wèn)題中。

綜上所述，此次改進(jìn)意義重大。不僅提高了TAT合格率，更激發(fā)了大家的工作熱情和對(duì)PDCA價(jià)值的認(rèn)可，在全員樹立了“持續(xù)改進(jìn)”的理念。保證每個(gè)人能夠自覺(jué)遵守各項(xiàng)規(guī)章，將質(zhì)量改進(jìn)運(yùn)用到工作中的每個(gè)細(xì)節(jié)，為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)做出貢獻(xiàn)，同時(shí)也為后續(xù)的JCI評(píng)審打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。