朱琳，王中平，王朝陽，馬立東，董魁，張文娟，王軍，喬冠恩

（邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲）

0 引言

肝硬化并消化性潰瘍稱為肝源性潰瘍（hepatogenic ulcer,HU），是肝硬化患者發(fā)生非靜脈曲張破裂出血的最常見原因之一，其癥狀常常為肝硬化本身表現(xiàn)所掩蓋，容易漏診，且難以愈合，病程長，臨床上表現(xiàn)為無規(guī)律的上腹痛為常見，還可表現(xiàn)為反酸、噯氣、腹脹、納差等癥狀，因存在肝硬化的基礎(chǔ)，治療上存在很多困難，尤其是并發(fā)上消化道出血時，一般的抑酸治療難以取得令人滿意的效果，一直是臨床治療的難題。有關(guān)肝源性潰瘍的治療，目前已有較多報道，但尚未見雷貝拉唑聯(lián)合枸櫞酸鉍鉀治療肝源性潰瘍的相關(guān)文獻(xiàn)。本文對2010年1月至2019年12月我院收治的經(jīng)胃鏡確診的80例肝源性潰瘍患者隨機(jī)分組，應(yīng)用雷貝拉唑聯(lián)合枸櫞酸鉍鉀進(jìn)行治療, 療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2019年12月對收治的肝硬化患者進(jìn)行胃鏡檢查，選確診的HU患者80例，其中男68例，女12例，年齡20-70歲，平均50.2歲。HU患者隨機(jī)分為治療組及對照組各40例，兩組患者的年齡、性別、肝功能分級、潰瘍部位、個數(shù)、合并出血等均具有可比性。肝硬化診斷均經(jīng)臨床、血液生化、血清學(xué)、鏡像及內(nèi)鏡證實(shí)（部分通過病理證實(shí)），且均無原發(fā)性心、肺、腦、腎等嚴(yán)重疾病，并除外消化道惡性腫瘤。消化性潰瘍的診斷為內(nèi)鏡下見到活動性潰瘍。所有對象近1個月內(nèi)未服用抗生素及非甾體抗炎藥（NSAID），兩周內(nèi)未服用抑酸藥及胃黏膜保護(hù)劑。

1.2 方法

治療組給予雷貝拉唑10mg，1次/d，口服4周，枸櫞酸鉍鉀220mg，2次/d,口服4周；對照組單用雷貝拉唑10mg，1次/d，口服4周。所有病例根據(jù)臨床情況給與適當(dāng)保肝、營養(yǎng)支持等治療，療程結(jié)束后復(fù)查胃鏡。

1.3 療效判斷

愈合：癥狀消失，復(fù)查胃鏡為潰瘍愈合或呈瘢痕期；有效：癥狀基本消失，潰瘍面積較前縮小1/2以上；無效：癥狀無改善，潰瘍面積縮小1/2以下或無變化。愈合加有效為總有效率。

1.4 不良反應(yīng)

治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)均予以記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 癥狀緩解時間比較

觀察組潰瘍相關(guān)癥狀緩解時間為（4.5±2.1）天，對照組為（7.2±3.3）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 治療效果比較

見表1。

表1 兩組患者療效比較n（%）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生惡心3例，大便干燥4例，乏力1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%；對照組發(fā)生惡心2例，大便干燥3例，乏力1例，頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率17.5%。兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肝源性潰瘍是指在肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的消化性潰瘍，是肝硬化患者上消化道出血的常見原因，其發(fā)病率較單純消化性潰瘍者高，其發(fā)病率各家報道不一，國內(nèi)多數(shù)報道在18%左右[1-5]，國外報道為6.3-52.17%[6-9]，有65%左右的患者無臨床癥狀[6,10]。目前肝源性潰瘍發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能是多種因素共同影響發(fā)展所致，考慮與下列因素有關(guān)：①門靜脈高壓 門脈高壓是肝源性潰瘍的基礎(chǔ)。張亞輝等[11]研究表明，肝硬化輕度食管胃靜脈曲張患者中消化性潰瘍發(fā)生率8.33%,中度食管胃靜脈曲張發(fā)生率為21.88%,重度食管胃靜脈曲張發(fā)生率為43.48%，合并重度食管胃靜脈曲張肝硬化患者中的消化性潰瘍發(fā)生率分別較輕度、中度者更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在大鼠肝硬化門脈高壓模型中，發(fā)現(xiàn)胃黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血，透明血栓形成，黏膜下微靜脈擴(kuò)張、迂曲，門靜脈高壓時黏膜下動靜脈短路，胃黏膜有效血流量減少，血氧飽和度降低，黏膜細(xì)胞缺血、缺氧，繼而發(fā)生變性、壞死而導(dǎo)致潰瘍形成[12]。②肝功能不全 隨著肝功能分級的增高，潰瘍病發(fā)生率亦逐漸增高。段煒等[13]通過對肝硬化患者行胃鏡檢查，結(jié)果377例肝硬化患者發(fā)生HU128例（34%），肝功能Child-pugh分級中A、B、C三級HU的發(fā)生率分別為17.64%、34.4%、47.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝功能不全使體內(nèi)激素水平嚴(yán)重紊亂，胃泌素、組胺、5-羥色胺等激素水平升高，使胃酸處于高分泌狀態(tài)，同時長期肝功能不全導(dǎo)致肝臟代償及合成功能減弱，進(jìn)而出現(xiàn)維生素A缺乏、低蛋白血癥等，使胃黏膜修復(fù)能力明顯下降，最終形成潰瘍。③內(nèi)毒素血癥 嚴(yán)重肝功能損害，可以導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素血癥可使TNF-α等多種炎癥因子升高，導(dǎo)致胃黏膜的損害，同時激活激肽系統(tǒng)使胃腸道血流減少，致組織供血不足影響細(xì)胞代謝，使胃黏膜抵抗力下降，增加消化性潰瘍的發(fā)生率[14]。④此外，HU發(fā)病還考慮與幽門螺桿菌感染及肝炎病毒的免疫復(fù)合物沉積等因素有關(guān)[15,16]，但其確切發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚。前期作者通過對HU患者胃黏膜前列腺素E2及表皮生長因子的研究顯示，HU患者胃黏膜屏障功能明顯減弱，胃黏膜屏障功能的下降是其發(fā)病主要機(jī)制之一，臨床上可采用增強(qiáng)防御因素和/或減弱攻擊因素的方法來減少HU的發(fā)生[17]?；诖死碚摚覀冊O(shè)計(jì)了擬通過增強(qiáng)胃黏膜防御功能的方法來研究其對HU的影響。雷貝拉唑是第二代質(zhì)子泵抑制劑, 通過特異性抑制胃壁細(xì)胞H+/K+-ATP酶系統(tǒng)來阻斷胃酸分泌，其代謝基本不依賴細(xì)胞色素P450，對肝功能影響小，更適合肝病患者的治療[18]。枸櫞酸鉍鉀是一種常見的鉍劑,在胃內(nèi)酸性環(huán)境中可形成彌散性保護(hù)層覆蓋在潰瘍面上，阻止胃酸、酶及食物對潰瘍的侵襲,有效保護(hù)胃黏膜,并且降低胃蛋白酶活性，增加粘蛋白分泌，促進(jìn)黏膜釋放前列腺素，可有效促進(jìn)潰瘍愈合，是一種良好的黏膜保護(hù)劑[19,20]。關(guān)于HU的治療，一般是在基礎(chǔ)護(hù)肝的同時，給予非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾降低門脈壓、質(zhì)子泵抑制劑抑酸、抗幽門螺桿菌及胃黏膜保護(hù)等綜合處理[15]。但有關(guān)雷貝拉唑聯(lián)合枸櫞酸鉍鉀治療HU,目前尚未見報道。通過此研究結(jié)果顯示，有胃黏膜保護(hù)劑的觀察組治療HU的有效率明顯高于無黏膜保護(hù)劑的對照組，說明增加胃黏膜保護(hù)劑枸櫞酸鉍鉀對HU的愈合有利，進(jìn)一步驗(yàn)證了此前作者的觀點(diǎn)。此外，兩組治療過程中，除個別病例有惡心、大便干燥等癥狀外，均未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)。故臨床上，在基礎(chǔ)抑酸的基礎(chǔ)上，增加胃黏膜保護(hù)劑枸櫞酸鉍鉀來治療HU，療效好，不良反應(yīng)輕微，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。