孫振宇，郭燕，孫建濤

（濱州醫(yī)學(xué)院，山東 濱州）

0 引言

腦白質(zhì)?。╓hite matter lesions，WMILs）是指腦影像學(xué)檢查提示白質(zhì)疏松，并且有一系列相應(yīng)的臨床癥狀。腦白質(zhì)疏松為影像學(xué)概念，在頭顱 CT 上表現(xiàn)為雙側(cè)腦室旁及半卵圓中心白質(zhì)對(duì)稱(chēng)區(qū)域低密度影，或在核磁共振成像（MRI）-T2、Flair加權(quán)像上出現(xiàn)的白質(zhì)高信號(hào)區(qū)域[1]。缺血會(huì)導(dǎo)致腦白質(zhì)出現(xiàn)軸突損傷、小膠質(zhì)細(xì)胞活化、髓鞘堿性蛋白減少、廣泛性神經(jīng)元變性、神經(jīng)膠質(zhì)增生等病理改變，且隨著缺血時(shí)間的不同腦白質(zhì)病變程度不同[2]。缺血性腦白質(zhì)病患者遭受身體、認(rèn)知以及心理?yè)p害的現(xiàn)狀已被廣泛認(rèn)識(shí)，這些患者臨床可表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、情緒障礙、步態(tài)障礙、跌倒、大小便障礙等[3]。本研究觀察蒙特利爾（MoCA）量表在缺血性腦白質(zhì)病變輕度認(rèn)知障礙中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集了青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院2014年9月到2018年12月住院確診為缺血性腦白質(zhì)病患者130例，和正常對(duì)照組80例，共210例患者。其中男性110例，女性100例，最大年齡72歲，最小年齡49歲，平均年齡（56.03±15.89）歲。缺血性腦白質(zhì)病組男性61例，女性69例，平均年齡（54.37±14.70）歲；正常對(duì)照組男性50例，女性50例，平均年齡（57.69±15.98）歲，兩組性別和年齡之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性腦白質(zhì)病診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合第4版美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)中關(guān)于缺血性腦白質(zhì)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：MRI顯示皮層下腦白質(zhì)和（ 或） 腦室周缺血性腦白質(zhì)損傷；近1個(gè)月未服用影響認(rèn)知功能的藥物；患者及家屬自愿配合神經(jīng)心理檢查。

輕度認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用 Petersen[5]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有記憶減退主訴，至少6個(gè)月；（2）有記憶減退的客觀證據(jù)，表現(xiàn)為聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)記憶測(cè)驗(yàn)的延遲回憶成績(jī)低于年齡、文化相匹配的常模1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；（3）臨床癡呆量表 （clinical dementia rating，CDR）評(píng)分為0.5，簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（mini men-tal state examination，MMSE）＞24；（4）日常活動(dòng)能力正常，日常生活活動(dòng)量表（activities of daily living，ADL）＜26 分；（5）沒(méi)有癡呆。

正常對(duì)照組：認(rèn)知功能正常，MMSE＞26分，CDR為0。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）意識(shí)障礙者；（2）存在阿爾茨海默?。伙B腦外傷等影響認(rèn)知功能的疾病；精神性疾病；（3）無(wú)法參與蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分或簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分；（4）其他系統(tǒng)器官?lài)?yán)重病變；（5）其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能障礙者。

1.4 研究方法

采用中文版MoCA及中文版MMSE評(píng)估入選者的認(rèn)知功能。MoCA涉及8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，共有11項(xiàng)檢查內(nèi)容，視空間與執(zhí)行功能包括視空連線測(cè)驗(yàn)1分,立方體1分，畫(huà)鐘表3分，共5分；命名3分；注意力3分；計(jì)算力3分；語(yǔ)言包括復(fù)述2分，詞語(yǔ)流暢性1分，共3分；抽象能力2分；延遲回憶5分；定向力6分；總分30分。受教育程度鎮(zhèn)12年測(cè)試者的MoCA總分（如果MoCA總分＜30分）中加1分,以矯正文化水平對(duì)測(cè)試結(jié)果的影響。MoCA評(píng)分26分為正常，MoCA評(píng)分＜26分為認(rèn)知功能減退。MMSE涉及7個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，共有11項(xiàng)檢查內(nèi)容，包括時(shí)間定向力5分，地點(diǎn)定向5分，即刻記憶3分，計(jì)算力5分，延遲回憶3分，命名2分，語(yǔ)言復(fù)述1分，3級(jí)命令3分，閱讀理解1分，書(shū)寫(xiě)句子1分，臨摹1分，總分30分。MMSE根據(jù)不同文化水平劃界，文盲MMSE評(píng)分＞19分、小學(xué)MMSE評(píng)分＞22分、初中及以上MMSE評(píng)分＞26分為正常,＜26分為認(rèn)知功能減退。

由專(zhuān)科醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后,采用統(tǒng)一的調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查用語(yǔ)，對(duì)受試者進(jìn)行中文版MoCA和中文版MMSE的測(cè)試。測(cè)試結(jié)果由調(diào)查人員準(zhǔn)確記錄，2個(gè)量表相同內(nèi)容只測(cè)試1次，為避免2個(gè)量表中有關(guān)記憶的調(diào)查相互干擾，2個(gè)量表之間插入約10min的生活調(diào)查。所有量表施測(cè)最終臨床診斷由2 名神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師及2名進(jìn)行量表評(píng)定的技術(shù)員組成，根據(jù)病史、神經(jīng)表評(píng)分，結(jié)合血化驗(yàn)及頭顱磁共振等輔助檢查共同診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩種診斷方法間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知障礙發(fā)生率和MoCA評(píng)分比較

正常對(duì)照組中認(rèn)知障礙發(fā)生者為21例（26.25%），缺血性腦白質(zhì)病中認(rèn)知障礙發(fā)生者為86例（66.15%），兩組相比差異顯著（χ2=31.55，P＜0.001），缺血性腦白質(zhì)病變組明顯高于對(duì)照組。缺血性腦白質(zhì)病組的MoCA總評(píng)分（21.75±1.63），明顯低于正常對(duì)照組的MoCA總評(píng)分為（27.45±1.86），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組MoCA評(píng)分和MMSE評(píng)分的比較

正常對(duì)照組的MoCA評(píng)分與MMSE評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。缺血性腦白質(zhì)病變組的MoCA評(píng)分與MMSE評(píng)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MoCA評(píng)分明顯低于MMSE評(píng)分。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組MoCA評(píng)分和MMSE評(píng)分的比較

表1 兩組MoCA評(píng)分和MMSE評(píng)分的比較

2.3 兩組間MoCA評(píng)分各分項(xiàng)之間的比較

缺血性腦白質(zhì)病變組MoCA評(píng)分中的視空間功能、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶等方面，明顯低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

1984年德國(guó)學(xué)者Binswanger最先報(bào)道了經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的腦白質(zhì)病，其最常見(jiàn)的臨床診斷為皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病[6]；在1998年歐洲提出了年齡相關(guān)性腦白質(zhì)改變（Age-related whitematter changes.AR WMC），提示其發(fā)病原因可能與年齡相關(guān)。缺血性腦白質(zhì)病是由于各種原因引起的長(zhǎng)期腦血流灌注不足，臨床表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性以認(rèn)知功能障礙為主的綜合征，常見(jiàn)于老年人、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、血管認(rèn)知障礙及血管源性帕金森氏綜合征患者[7]。隨著近年人口老齡化的不斷加劇，缺血性腦白質(zhì)病患者逐年增加，對(duì)認(rèn)知障礙認(rèn)識(shí)的不斷深入，尋找一種合適的檢測(cè)工具成為一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

表2 兩組間MoCA評(píng)分各分項(xiàng)之間的比較

目前臨床上輕度認(rèn)知功能障礙的診斷多采用Petersen[5]2001年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)有記憶減退主訴的患者進(jìn)行綜合性神經(jīng)心理量表評(píng)估，診斷過(guò)程需要1～2h，適合對(duì)住院患者做出詳盡的評(píng)估和診斷，但不適宜于社區(qū)及門(mén)診患者的篩查和初步診斷。MMSE是一個(gè)簡(jiǎn)單易用、客觀評(píng)價(jià)總體認(rèn)知功能的檢查工具，臨床上適用于較為嚴(yán)重認(rèn)知損傷的評(píng)估，可以作為癡呆的篩查或直接診斷工具。一些臨床醫(yī)生嘗試使用MMSE診斷輕度認(rèn)知功能障礙，但其敏感性和特異性偏低[8]。MoCA是在MMSE基礎(chǔ)上,應(yīng)運(yùn)而生的新型認(rèn)知功能評(píng)定工具,同樣適合對(duì)我國(guó)人群認(rèn)知功能篩查。

本試驗(yàn)觀察了MoCA量表對(duì)缺血性腦白質(zhì)病輕度認(rèn)知功能障礙的應(yīng)用應(yīng)用情況，結(jié)果顯示，缺血性腦白質(zhì)病組中的輕度認(rèn)知障礙的檢出率明顯高于正常對(duì)照組，并MoCA評(píng)分低于正常對(duì)照組；而缺血性腦白質(zhì)病變組的MoCA評(píng)分明顯低于MMSE評(píng)分；在視空間功能、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言、抽象、延遲回放等方面，缺血性腦白質(zhì)病變組評(píng)分明顯高于對(duì)照組。缺血性腦白質(zhì)病變通常累及腦室周?chē)蜕畈康哪X白質(zhì)，而腦室周?chē)写罅康纳窠?jīng)元及神經(jīng)纖維與記憶、執(zhí)行功能等認(rèn)知功能有關(guān)[9]。MoCA不僅增加了目標(biāo)識(shí)別測(cè)驗(yàn)、數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)評(píng)價(jià)注意力，還增加了延遲回憶詞語(yǔ)的數(shù)量，延長(zhǎng)了回憶時(shí)間，更容易發(fā)現(xiàn)患者的記憶力損害，另外其所設(shè)置的連線測(cè)驗(yàn)、復(fù)制立方體和畫(huà)鐘表測(cè)驗(yàn)難度遠(yuǎn)高于MMSE中的五邊形畫(huà)圖測(cè)驗(yàn)，大大提高了對(duì)執(zhí)行功能的評(píng)估力度，而對(duì)于輕度認(rèn)知功能障礙患者受損不明顯的時(shí)間、地點(diǎn)定向力和計(jì)算力則明顯降低了評(píng)分權(quán)重。

本試驗(yàn)研究表明，MoCA量表適用于缺血性腦白質(zhì)病輕度認(rèn)知功能障礙患者的早期篩查和初步診斷。MoCA量表測(cè)試的內(nèi)容比較全面，可操作性強(qiáng)，特別適合老老年輕度認(rèn)知功能障礙的檢測(cè)。