李廣華，趙越，張禹，董洪波

（1.哈爾濱市第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱；2.哈爾濱市急救中心調(diào)度指揮中心，黑龍江 哈爾濱）

0 引言

“小卒中、大麻煩”，小卒中患者雖然臨床癥狀輕微，但研究顯示高達(dá)40%的未接受溶栓治療的輕型卒中患者結(jié)果不良[1]。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和各國(guó)一致公認(rèn)缺血性卒中急性期最有效的治療措施是重組組織性纖溶酶原激活劑（recombinationtissue plasminogen activator,rt-PA）靜脈溶栓治療。而在2018中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中，輕型非致殘性卒中和癥狀快速改善的卒中仍被納為靜脈溶栓治療相對(duì)禁忌癥[2]。也就是說(shuō)，在排除其他禁忌癥時(shí)“小卒中”可以作為急性缺血性卒中接受溶栓治療，而安全性是大家關(guān)注問(wèn)題所在。本研究將合并高血壓的小卒中患者進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療，以了解此類患者溶栓的安全性，并分析卒中急性期高血壓的管理方案。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2017年7月至2018年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的輕型卒中合并高血壓患者共82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損，收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≥90mmHg；②發(fā)病時(shí)間＜4.5小時(shí)；③年齡＞18歲，≤80歲；④NIHSS≤3分，無(wú)意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ANA/ASA指南溶栓禁忌癥；②CT提示顱內(nèi)多發(fā)腦梗死（低密度范圍＞1/3大腦半球）；③口服抗凝劑，無(wú)論INR數(shù)值如何。

根據(jù)是否溶栓分為溶栓組和對(duì)照組。溶栓組37例，男性21例，女性16例，平均（54.14±10.01）歲，其中確診高血壓病34例，考慮應(yīng)激性高血壓3例。對(duì)照組45例，男性27例，女性18例，平均（60.24±8.69）歲，其中確診高血壓病43例，考慮應(yīng)激性高血壓2例。兩組患者在年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 溶栓組

在發(fā)病時(shí)間窗4.5h內(nèi)，與家屬溝通，簽署知情同意后，使用德國(guó)Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co, KG廠家生產(chǎn)的阿替普酶（規(guī)格：20mg、50mg），按0.9mg/Kg劑量給藥（最大劑量90mg）。其中10%劑量靜推，剩余90%加入100mL0.9%氯化鈉溶液靜點(diǎn)，持續(xù)1小時(shí)。記錄溶栓前、溶栓后2小時(shí)NIHSS，血壓波動(dòng)情況及溶栓并發(fā)癥。溶栓后24小時(shí)復(fù)查頭CT無(wú)出血給予氯吡格雷75mg聯(lián)合阿司匹林100mg抗血小板聚集，他汀調(diào)脂及中藥改善循環(huán)治療。記錄發(fā)病7天患者NIHSS、mRS評(píng)分。

1.2.2 對(duì)照組

氯吡格雷75mg聯(lián)合阿司匹林100mg抗血小板聚集，他汀調(diào)脂及中藥改善循環(huán)治療。記錄治療前、發(fā)病7天時(shí)NIHSS、mRS評(píng)分。

1.2.3 安全性指標(biāo)

比較兩組患者出血性事件（如牙齦出血、皮下瘀點(diǎn)、瘀斑、大便隱血等，同一患者無(wú)論發(fā)生幾種出血事件都記為1）的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)計(jì)算與分析。計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)；檢驗(yàn)以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

溶栓組有5例牙齦出血，通過(guò)按壓止血對(duì)癥處理，而rt-PA繼續(xù)應(yīng)用無(wú)影響，出血發(fā)生率13.5%，對(duì)照組有1例便潛血陽(yáng)性、1例皮下瘀斑，出血發(fā)生率4.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組均無(wú)顱內(nèi)出血。

表1 溶栓組牙齦出血患者各時(shí)段血壓檢測(cè)表（mmHg）

3 討論

癥狀性顱內(nèi)出血是溶栓治療最受關(guān)注的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。以往對(duì)于小卒中患者未給予溶栓治療主要原因也是考慮到有癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。2015年法國(guó)ChloéLaurencin等人的一項(xiàng)多中心研究表明[3]，接受卒中治療的小卒中患者77%獲得良好療效，相比中-重型卒中安全性極高，非小卒中（NIHSS＞4）患者癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率4%，總的出血轉(zhuǎn)化率17%，而在170例小卒中患者（NIHSS≤4）中無(wú)一例癥狀性顱內(nèi)出血，總出血轉(zhuǎn)化率僅為5%。NINDS卒中試驗(yàn)表明，在基線 NIHSS 評(píng)分0-9分的范圍內(nèi)，評(píng)分越低，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率越低[4]。本實(shí)驗(yàn)研究溶栓組一般出血發(fā)生率13.5%，高于對(duì)照組，但癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率、病死率0%，表明小卒中合并高血壓患者進(jìn)行溶栓雖出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但癥狀輕微，不會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)和病死率。

溶栓后缺血區(qū)域有效的血流再灌注和溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）并發(fā)癥是影響靜脈溶栓患者預(yù)后的主要因素。研究顯示約70%缺血性卒中患者早期出現(xiàn)血壓升高[5]。血壓過(guò)高破壞血腦屏障而加重腦水腫，增加溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，血壓過(guò)低則導(dǎo)致腦組織低灌注，擴(kuò)大梗死范圍[6]。目前對(duì)于卒中急性期是否應(yīng)該立即降壓治療以及降壓目標(biāo)值等問(wèn)題尚缺乏足夠證據(jù)。ANA/ASA推薦對(duì)未接受靜脈溶栓及血管內(nèi)治療、無(wú)需緊急處理的嚴(yán)重合并癥患者、收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg可在發(fā)病后24h內(nèi)將血壓降低15%[7]。《2018中國(guó)急性缺血性腦卒中診治》指南[8]推薦：⑴急性缺血性卒中靜脈溶栓患者血壓應(yīng)控制＜180/100mHg。⑵未接受靜脈溶栓的患者應(yīng)根據(jù)情況控制血壓水平，避免過(guò)度灌注或低灌注。⑶病情平穩(wěn)后，若血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無(wú)禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)或啟動(dòng)降壓治療。但該指南具體幾天啟動(dòng)降壓仍未給出詳細(xì)的指導(dǎo)意見(jiàn)。2018年ENCHANTED（Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study） 研究發(fā)現(xiàn)溶栓早期強(qiáng)化降壓（將收縮壓控制在130-140mmHg之間）相比指南推薦的血壓控制（收縮期目標(biāo)＜180 mmHg），具有更高的療效和更低的ICH風(fēng)險(xiǎn)[9]。但強(qiáng)化降壓是否適用于我國(guó)卒中患者有待進(jìn)一步研究。目前標(biāo)準(zhǔn)的降壓方案尚無(wú)統(tǒng)一定論，針對(duì)缺血性卒中血壓管理需要個(gè)體化的降壓治療，血壓管理亦應(yīng)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)，根據(jù)起病前、起病時(shí)血壓的高低不同制定出不同的方案，相信隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，研究不斷的完善，降壓管理方案亦會(huì)逐步明確。