杜晨飛，王上增，張英杰，鄭福增★

（1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州）

0 引言

跖筋膜炎現(xiàn)通常定義為足底區(qū)的一種退變性無(wú)菌性炎癥（過(guò)程），臨床實(shí)際中與“足底筋膜炎”“跟痛癥”實(shí)屬一種疾病。通常以足跟前內(nèi)側(cè)區(qū)域站立痛、行走痛為主要臨床表現(xiàn)，患者往往懼行走；臨床體格檢查通常存在位置固定不變的跟骨前內(nèi)側(cè)壓痛，甚至拒按反應(yīng)，而局部并無(wú)其他諸如軟組織腫脹、膚色改變等異常陽(yáng)性體征表現(xiàn)。對(duì)于跖筋膜炎具體治療方案，并無(wú)統(tǒng)一指南方案，反而林林種種，諸如中醫(yī)針灸推拿、小針刀松解，局部類(lèi)固醇激素封閉、康復(fù)拉伸及定制矯形器具，但實(shí)際報(bào)道效果差異很大，尤其容易遷延轉(zhuǎn)為慢性頑固性，復(fù)發(fā)率亦相對(duì)明顯[1]。富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）作為自體靜脈血分離萃取物質(zhì)，含有大量組織生長(zhǎng)修復(fù)因子，基礎(chǔ)研究其對(duì)于不同類(lèi)型組織均有一定修復(fù)作用，逐漸在實(shí)際臨床得到越來(lái)越大的關(guān)注；體外沖擊波（Extra-corporeal shock wave therapy,ESWT）作為一種種綠色無(wú)創(chuàng)輔助療法在骨科應(yīng)用越來(lái)越廣泛，廣泛用于骨折愈合不良、骨質(zhì)疏松及早期股骨頭壞死的保守治療；基于其實(shí)際物理效應(yīng)，用于跖筋膜炎的治療理論上應(yīng)當(dāng)是可行的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省中醫(yī)院關(guān)科門(mén)診收治的筋膜炎（頑固性）患者60人，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30人；觀察組女性19例，男性11例，37-61歲，平均（46.7±9.2）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)為（22.7±6.3）；對(duì)照組女性21例，男性9例，43-57，平均年齡（43.4±13.3），平均體質(zhì)量指數(shù)為（24.6±4.8）。所有患者病程遷延1個(gè)月以上，且為單側(cè)發(fā)?。恢委熐皟山M患者一般治療對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05），組間具有可比性。詳細(xì)一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①依照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，診斷為跖筋膜炎者；②因納入慢性頑固性患者，需病程遷延數(shù)日或數(shù)月者；③此次治療前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行其他手段干預(yù)，尤其此前1月未進(jìn)行過(guò)局部類(lèi)固醇激素封閉干預(yù)；所有患者遵循自愿一致原則，并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①足底、足跟部既往外傷所致遺留創(chuàng)傷性病變患者；②先天足弓結(jié)構(gòu)異常者；③自身凝血機(jī)制異常者（富血小板血漿需自身靜脈血分離萃取并回注）。

1.4 治療方法

1.4.1 PRP分離萃取與注射

按照兩步離心法[3]進(jìn)行萃取制備，將抽取的靜脈血15mL置于含有5mL枸櫞酸鈉抗凝劑的專(zhuān)用離心管，搖勻放入離心機(jī)并配置平衡；根據(jù)離心機(jī)（安信醫(yī)用離心機(jī)，型號(hào)AXTD530，安信實(shí)驗(yàn)有限公司）參數(shù)，首次離心次采用1600轉(zhuǎn)/分進(jìn)行離心10min，首次離心完畢，共分上中下3層，以專(zhuān)用離心注射器抽取上、中兩層至中、下交界面下方3mm處（共約10mL）以備二次離心，剩余棄用。二次離心3500/轉(zhuǎn)分進(jìn)行10min的2次離心，完畢后又分上下兩層，將上層約3/4的（7.5mL）以專(zhuān)用長(zhǎng)頭注射器抽取并棄用，剩余1/4（2.5mL）即為含白細(xì)胞富含血小板血漿；患者俯臥，保持踝關(guān)節(jié)輕度跖屈以保證筋膜組織處于相對(duì)松弛狀態(tài)，檢查并進(jìn)行記號(hào)筆標(biāo)記痛點(diǎn)最為明顯不部位；完成常規(guī)碘伏溶液消毒與鋪巾，常規(guī)2%利多卡因于脛后行神經(jīng)阻滯，而后進(jìn)行PRP于標(biāo)記部位穿刺注射；1次/5天，共2周3次治療；在每次注射后行ESWT沖擊。

1.4.2 沖擊波治療

觀察組在完成PRP注射后，清理局部，以使足底局部清潔干燥，俯臥位或仰臥位行ESWT沖擊治療。以足底筋膜區(qū)局部疼痛及壓痛明顯部位行沖擊治療。沖擊波治療：頻率：2～3HZ，沖擊2500～3000次，治療深度為50～100mm，能量3～8級(jí)，每次行約30分鐘，1次/5天，ESWT時(shí)，指導(dǎo)患者盡量使足處于跖屈位以同樣保證筋膜松弛狀態(tài)；沖擊波儀器（深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)HK.ESWO-AJⅡ，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)YZB/國(guó)6076-2013），2周共3次治療；對(duì)照組除ESWT治療外，于足底筋膜區(qū)處進(jìn)行中藥外敷，選用河南省中醫(yī)院院內(nèi)經(jīng)典配方——“熱敷一號(hào)”，具體藥物：威靈仙60g、透骨草、伸筋草、白芷、海桐皮、桂枝，以上諸藥各30g；艾葉、土鱉蟲(chóng)、川芎、姜黃、蘇木、紅花，各20g；川烏、草烏，各15g；細(xì)辛、沒(méi)藥、乳香，各10g；以上藥物打碎并以陳醋調(diào)拌干濕適度，裝入大小適合的布包，上鍋蒸約20分鐘，而后取出放置足底筋膜區(qū)熱敷大約20-30分鐘；每天熱敷2次，每付藥包用3天共6次，熱敷亦共進(jìn)行2周。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者在治療后行跖筋膜炎療效評(píng)定：患肢原足局部疼痛完全緩解消失，行走活動(dòng)如常，評(píng)價(jià)為治愈；疼痛減輕明顯，行走活動(dòng)基本正常評(píng)為顯效；疼痛較前有一定緩解，但行走活動(dòng)尚受一定影響、評(píng)為有效；若原足部疼痛幾乎無(wú)明顯改變，行走活動(dòng)依然受限則評(píng)為無(wú)效[4]?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 觀察對(duì)比指標(biāo)

在治療前對(duì)兩組患者行VAS及美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)AOFAS評(píng)分[5]進(jìn)行記錄，同時(shí)在治療后1周、1月時(shí)再次進(jìn)行VAS及AOFAS評(píng)分記錄，并進(jìn)行組間橫向、組內(nèi)縱向比較分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 VAS及AOFAS評(píng)分對(duì)比

治療后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)縱向比較，無(wú)論VAS還是AOFAS均有改善，兩時(shí)間點(diǎn)與治療前對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組橫向?qū)Ρ龋委熀髢蓚€(gè)時(shí)間點(diǎn)，無(wú)論VAS還是AOFAS，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，且對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；詳見(jiàn)表2。

表2 VAS及AOFAS評(píng)分

表2 VAS及AOFAS評(píng)分

注：P＜0.01表示對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；a、b別指治療后1周、1月組內(nèi)與治療前對(duì)比。

觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30） t P VAS（分）治療前 6.4±1.1 5.9±2.3 1.07 P＞0.05治療后1周 2.7±0.7a 3.1±0.3a 2.88 P＜0.01治療后1月 2.1±0.4b 2.9±0.6b 6.08 P＜0.001治療前 56.6±7.8 58.3±8.2 0.82 P＞0.05治療后1周 86.3±11.6a 72.7±8.3a 5.22 P＜0.001治療后1月 81.4±9.4b 70.5±9.2b 4.54 P＜0.001 AOFAS（分）

2.2 兩組治療后有效率比較

治療后1月時(shí)，觀察組總有效率為96.67%，對(duì)照組則為86.67%，觀察組高于對(duì)照組，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；詳見(jiàn)表3。

表3 治療后2周時(shí)行有效率比較

3 結(jié)論

跖筋膜炎是臨床常見(jiàn)的足部慢性疼痛性疾病，無(wú)明顯特異性表現(xiàn)，多在休息后站立起身和晨起時(shí)疼痛暫時(shí)性加重這一相對(duì)特殊性表現(xiàn)。因其起病相對(duì)隱匿，往往被忽視。足底部肌肉、筋膜等反復(fù)受到牽拉產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，而機(jī)體自身修復(fù)機(jī)制參與下，局部組織代償性發(fā)生纖維化以滿足筋膜所需承受之力，而這一修復(fù)作用持續(xù)下，筋膜組織由纖維化轉(zhuǎn)向鈣化態(tài)，這也就成為了慢性頑固性跖筋膜炎推手，很大程度上給再治療帶來(lái)了不小困難，同時(shí)極易遷延反復(fù)，對(duì)于早期、急性期給予足夠重視，及時(shí)進(jìn)行保守干預(yù)治療，其實(shí)際療效尚可觀[6]。

縱然臨床上對(duì)于跖筋膜炎治療的方法并不少，但其療效多限于早期急性期，而傳統(tǒng)保守治療方案對(duì)于慢性頑固性跖筋膜炎的療效確不理想，不得已只能進(jìn)行外科松解手術(shù)，外科手術(shù)對(duì)于慢性頑固性病變實(shí)際效果尚值得肯定，但畢竟有創(chuàng)性操作，手術(shù)并發(fā)癥問(wèn)題屬實(shí)是不可回避[7]。同時(shí)患者依從性差，花費(fèi)往往亦不菲。

而本次臨床觀察采取了近年來(lái)基礎(chǔ)研究至實(shí)際臨床應(yīng)用逐漸廣泛PRP這一醫(yī)學(xué)新生物?；诨A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)分離萃取的PRP發(fā)揮其作用主要基于其高濃度血小板含有大量參與組織修復(fù)的微因子，同時(shí)PRP含有相對(duì)高濃度所需白細(xì)胞參與機(jī)體抗微生物宿主反應(yīng)，清除局部病原體及壞死組織，在某種程度上亦加快了組織修復(fù)。作為新生物，盡管尚缺乏大數(shù)據(jù)長(zhǎng)時(shí)間臨床隨訪，但其確在骨科臨床、口腔、修復(fù)整形等領(lǐng)域應(yīng)用，并有不錯(cuò)臨床療效[8]。ESWT因其綠色安全無(wú)創(chuàng)，廣泛用于骨折愈合不良、骨質(zhì)疏松、軟組織損傷性疾病及早期股骨頭壞死的保守治療[9]。對(duì)于本病，其作用主要是基于其作用部位產(chǎn)生“界面機(jī)械應(yīng)力”及“空化效應(yīng)”。而所用熱敷一號(hào)為本院骨病科室通用經(jīng)典外用處方，其主要由“舒筋通絡(luò)止痛、行氣活血”類(lèi)草藥構(gòu)成，同時(shí)少佐具有溫經(jīng)通脈功效類(lèi)，以食醋調(diào)之，一則熱蒸所需，二者酸歸肝而主筋，具有相通之意，而中藥局部外用熱敷，可直接作用病所，通過(guò)草藥自身功效，修復(fù)局部病變軟組織，緩解組織粘連[6]。

綜上，以PRP聯(lián)合ESWT治療慢性頑固性跖筋膜炎基于二者各自作用機(jī)制應(yīng)當(dāng)是可行的方案，且是優(yōu)勢(shì)明顯的；而基于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的中藥應(yīng)用極具特色，基于本臨床觀察，若以此三者聯(lián)合應(yīng)用當(dāng)獲得更可觀的實(shí)效。