陳靜雯，滕雨可，郭雨怡，楊莎

（成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院/第三附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是一種常見的功能性胃腸病，主要臨床癥狀為排便困難，大便干結(jié)，排便次數(shù)減少等。FC的發(fā)病率高達6%-29%[1-2]，雖不直接危害生命健康，但嚴重，影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學常給予瀉劑、促胃腸動力藥、微生物制劑、灌腸、手術(shù)等對癥方法改善癥狀，但效果往往難以令人滿意，特別是在藥物安全性及長期效應(yīng)方面[3-5]。因此探索治療功能性便秘的安全有效治療方法十分必要。針灸治療便秘古已有之，療效確切，歷代醫(yī)籍均有記載。現(xiàn)代國內(nèi)外也有大量研究證實針灸對腸道功能有良好的調(diào)節(jié)作用，能有效治療便秘[6-8]。并且針灸疾病譜和世界衛(wèi)生組織都推薦功能性便秘為針灸治療優(yōu)勢病種之一[9]。因此，針灸治療FC越來越引起關(guān)注，現(xiàn)就近五年運用針灸治療FC的研究現(xiàn)狀進行述評。

1 實驗研究

根據(jù)納入文章顯示目前針灸治療FC的機制仍不明確，主要與中樞調(diào)節(jié)、激素分泌、肌電活動和精神心理有關(guān)。

1.1神經(jīng)因素

胃腸道運動主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)支配。針刺刺激相應(yīng)腧穴的深層感受器，使其興奮產(chǎn)生電信號，向中樞神經(jīng)傳入，進一步激發(fā)相應(yīng)的核團釋放神經(jīng)遞質(zhì)，在中樞整合與調(diào)制通過信號通路作用于臟腑或靶器官，從而促進腸蠕動，改善便秘的癥狀，實現(xiàn)治療作用。研究證明，針刺可促使EGC分泌產(chǎn)生GDNF，調(diào)控PI3K-Akt信號通路，下調(diào)mTOR的表達，抑制細胞凋亡，進而改善結(jié)腸組織形態(tài)及胃腸傳輸功能，達到治療功能性便秘的目的[10]。

1.2內(nèi)分泌因素

國內(nèi)外研究已證實胃動素、血管活性肽、生長抑素、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)節(jié)因子出現(xiàn)紊亂，可導(dǎo)致便秘[11]。而針刺能夠使機體產(chǎn)生整體非特異性調(diào)節(jié)效應(yīng)，并通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)揮作用。研究顯示，針刺能明顯提高結(jié)腸 P 物質(zhì)（ SP）[12]、血管活性腸肽（VIP）[13]、5-HT和血清胃動素[14]水平，同時降低血清中生長抑素（SS）[15]和NOS水平，從而改善便秘癥狀。

1.3腸電因素

Cajal間質(zhì)細胞（interstitial cells of Cajal,ICC）是調(diào)節(jié)胃腸動力的重要細胞, 是介于腸神經(jīng)和平滑肌細胞（smooth muscle cell,SMC）的一種特殊的細胞。在胃腸道正常蠕動時, 胃腸道平滑肌產(chǎn)生自發(fā)膜電位和緩慢的節(jié)律性去極化（慢波），ICC作為胃腸慢波的起搏細胞，可引起或調(diào)節(jié)胃腸平滑肌的自發(fā)節(jié)律傳播[16]。結(jié)腸組織中的Cajal間質(zhì)細胞（ICC）的c-kit基因水平表達下調(diào)導(dǎo)致ICC的組織功能、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或數(shù)量有所損傷，促使胃腸平滑肌出現(xiàn)不規(guī)律慢波，誘發(fā)異常收縮和舒張，從而產(chǎn)生便秘[17]。研究顯示，無論是結(jié)腸慢波頻率減慢還是加快，針刺或溫針灸都能進行雙向調(diào)節(jié)，使其恢復(fù)正常頻率[18]。

1.4精神心理因素

研究顯示FC患者多伴有焦慮、抑郁等情緒反應(yīng)[19-20]。精神沖動主要分為兩路傳出：一路上行經(jīng)乳頭體前腦束達丘腦前核；一路下行至腦干與外圍效應(yīng)器官, 引起與情緒活動相關(guān)的內(nèi)臟、腺體和表情肌的變化。而結(jié)腸運動是中樞神經(jīng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)共同參與支配的，且自主神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)中樞與情感中樞的大腦皮層整合中心位于同一解剖部位，這就為精神心理因素影響功能性便秘提供了可能。并且隨著臨床癥狀的加重，功能性便秘患者的焦慮抑郁狀態(tài)會愈發(fā)嚴重，而這種狀態(tài)反過來又會影響中樞系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致臨床癥狀加重，形成惡性循環(huán)。臨床上多配合抗抑郁藥進行治療，但此類藥物雖改善患者的焦慮抑郁的心理狀態(tài)，但對于胃腸動力卻無任何幫助，還具有一定的毒副作用，長期應(yīng)用可能形成藥物依賴[21]。而臨床研究[22-23]證實針刺不僅能有效改善FC的臨床癥狀，還能改善焦慮抑郁的狀態(tài)，并且安全無副作用。

2 臨床研究

2.1取穴規(guī)律通過對納入的66篇文獻統(tǒng)計得出針刺治療FC的用穴頻次情況，使用較多的多的腧穴為天樞、上巨虛、大腸俞、支溝、足三里等，具體見表1；在所選用經(jīng)脈中以胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、任脈、脾經(jīng)為主，具體見表2；其中募穴、下合穴、合穴以及背俞穴等特定穴選用最多。經(jīng)臨床研究證實，天樞、上巨虛、大腸俞確為治療FC的要穴，選用頻次達91%、76.1%、58.7%[24]，并且承山、太沖、歸來、手三里等經(jīng)穴，二白、腰奇等經(jīng)外奇穴用于治療FC，仍有顯著療效。

表1 20 個使用最多的腧穴統(tǒng)計結(jié)果

便秘因大腸傳導(dǎo)功能失常所致，天樞穴作為大腸募穴，歸屬胃經(jīng)，善理氣健脾，通腸和胃，并且該穴位于臍旁，為人身之中點，是升降清濁之樞紐，針刺天樞可直接刺激腸腑，促進結(jié)腸運動，是治療便秘的要穴。大腸俞為大腸的背俞穴，其位置與大腸在體表的投影基本一致，接近臟腑，發(fā)出的傳入沖動，經(jīng)中樞系統(tǒng)可以投射到大腸的接受范圍，是治療大腸功能失調(diào)直接有效的穴位。上巨虛為大腸下合穴，“合治內(nèi)腑”，功善調(diào)腸和胃，通經(jīng)和絡(luò)。

表2 各經(jīng)脈選用腧穴及頻次

便秘雖病位在大腸，同時與肺、脾、胃、肝、腎密切相關(guān)。肺與大腸相表里，肺之燥熱下移大腸，則大腸傳導(dǎo)功能失常，而成便秘；脾虛無力運化，糟粕內(nèi)停，致大腸傳導(dǎo)功能失常，而成便秘；胃與腸相連，胃熱熾盛，下傳大腸，燔灼津液，大腸熱盛，燥屎內(nèi)結(jié)，可成便秘；肝主疏泄，調(diào)暢氣機，若肝氣郁滯，則氣滯不行，腑氣不得通降，可成便秘；腎主五液而司二便，若腎陰不足，則腸道失潤，若腎陽不足則大腸失于溫煦而傳送無力，大便不通，均可導(dǎo)致便秘。故臨床多以胃經(jīng)、脾經(jīng)、大腸經(jīng)腧穴進行治療。

2.2治療方法

2.2.1 手針治療

通過針刺天樞、上巨虛、大腸俞、足三里和四神聰?shù)妊ㄅc西藥進行對照實驗，研究顯示針刺有效率明顯高于西藥組[25]，且隨訪復(fù)發(fā)率針刺仍優(yōu)于西藥組[26]。多項研究[27-29]將針刺與藥物對比，顯示針刺療效高于藥物，且療效持續(xù)[30]。針刺有助于改善結(jié)腸運動[31]，使患者治療后結(jié)腸通過時間有明顯下降，運輸指數(shù)則較治療前顯著增加[8]。針刺治療FC不僅能夠有效患者每周自主排便次數(shù)，改善糞便性狀和排便困難程度，還能提高便秘相關(guān)生活質(zhì)量，改善患者焦慮狀態(tài)，值得推廣。

2.2.2 電針治療

電針在針刺的基礎(chǔ)作用下，還有電刺激和加強針感的雙重作用，臨床波形使用疏密波最多，連續(xù)波也可選用，疏密波以興奮效應(yīng)為主，能增加代謝，促進氣血循環(huán)，在加強針刺療效的同時，可以提高胃腸平滑肌興奮性，使胃腸蠕動加強加快，促進大便的排出。由于電針儀器不同，刺激參數(shù)各有不同，頻率以2Hz、2—15Hz為主，電針強度則以患者能耐受為度，刺激時間多為20—30分鐘。電針治療FC效果顯著[32-33]，與假電針的安慰效應(yīng)相比，起效快，近期和遠期都有良好療效[34]，持續(xù)時間長，療效穩(wěn)定，與藥物相比，電針副作用小，不良反應(yīng)少，值得在臨床中推廣應(yīng)用，但仍需統(tǒng)一標準。

2.2.3 溫針灸治療

臨床溫針灸多用于治療老年人便秘[35-36]，尤其是氣虛性[37]效果顯著。老年人體質(zhì)多虛，發(fā)病與自身氣血虛損，津液不足，陰陽失調(diào)，臟腑功能低下有關(guān)。溫針灸可溫通經(jīng)脈, 調(diào)暢氣血, 通暢氣機，使局部血液循環(huán)加強, 增強胃腸平滑肌的收縮力, 且艾灸可使正氣充足，血液自生，增強免疫力，改善機體內(nèi)環(huán)境來治療便秘。研究顯示，中藥聯(lián)合溫針灸治療FC的療效明顯優(yōu)于單純使用中藥[38]。溫針灸可以安全有效改善以虛為主的功能性便秘患者臨床癥狀，縮短排便時間，療效優(yōu)于電針治療和單純針刺。

2.2.4 針藥結(jié)合治療

針灸治療可明顯糾正患者的腸道反應(yīng)，改善其腸胃功能，中藥可整體調(diào)理，補陽滋陰，理氣行滯，針藥結(jié)合的協(xié)同作用加強了臨床療效。針藥聯(lián)合使用療效優(yōu)于單純使用藥物者,無論是中藥[39]，或是西藥[40]，臨床療效都更好。

2.2.5 其他療法

（1）穴位埋線治療

穴位埋線療法通過埋藏羊腸線于穴位中，從而對穴位產(chǎn)生持久、柔和的刺激，可增加療效的維持時間，延長總體治療時間，增加總治療量的積累，其聯(lián)合溫針灸治療氣虛型便秘患者總有效率為92.8%[41]，減少患者的治療次數(shù)及治療的痛苦。

（2）穴位敷貼治療

穴位敷貼聯(lián)合溫針灸治療脾腎陽虛型便秘的臨床療效確切[42]，且操作簡便易行。選用調(diào)氣助陽活血的藥物貼于所選穴位，由皮膚直接進入循環(huán)系統(tǒng)，利用藥物對腧穴的刺激作用，循經(jīng)傳至功能異常之臟腑，通過經(jīng)絡(luò)的放大效應(yīng)及藥物的藥理功效綜合起效，還可避免口服藥物經(jīng)消化道和肝臟時首過效應(yīng)的破壞，減輕胃腸道和肝臟的負擔，值得臨床推廣。

3 結(jié)論

針灸治療功能性便秘療效顯著，持續(xù)時間長，具有長期效應(yīng)，臨床操作簡便，副作用小，不良反應(yīng)少，是臨床上治療便秘的有效方法之一。相比西藥，針灸治療功能性便秘可通過物理刺激，加強感知性刺激，激發(fā)機體自我調(diào)整，具有標本同治、整體調(diào)節(jié)、改善癥狀迅速、基本無副作用的優(yōu)勢。

但從納入的近5年針刺治療功能性便秘的國內(nèi)臨床研究來看，尚存在一些不足之處：（1）對照組的設(shè)置不一，穴位選擇不一，操作方法多樣，辯證分型較混亂，缺乏統(tǒng)一的標準，不利于臨床參考；（2）絕大部分文獻對隨機方法及盲法未作詳細闡述，隨機化分組不明確，會影響文章的質(zhì)量和可信度；（3）樣本含量少，可能會出現(xiàn)假陽性或假陰性的結(jié)果，對于研究的真實性和可靠性會有所影響；（4）療效評價標準不同，不同文獻選擇不同的療效評定標準和臨床評價便秘的量表，對于不同評價標準得出的結(jié)論無法進行對比。故應(yīng)嚴格按照循證醫(yī)學的客觀要求，科學合理的設(shè)計臨床試驗。多開展高質(zhì)量、規(guī)范、嚴謹?shù)拇髽颖倦S機對照實驗。以此為針灸治療本病提供更多高質(zhì)量的證據(jù)，科學的、真實的證實針灸治療此病的有效性，可更好地指導(dǎo)臨床，提高臨床療效。