韓志強(qiáng)，楊雄杰

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地，安徽 合肥)

0 引言

腦卒中目前是我國居民死因的首位，而且是導(dǎo)致成年人殘疾的重要的原因。根據(jù)2014年我國腦卒中會議中公布的數(shù)據(jù)顯示，我國腦卒中患者的患病率以每年8.7%的速度快速增長，與發(fā)達(dá)國家相比，我國腦卒中患病的群體呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，住院患者的平均年齡比美國等西方國家高10歲[1]。2015年中國卒中學(xué)會發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國每年新發(fā)腦卒中患者約270 萬，每年因腦卒中死亡的患者約120萬，每年給我國造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)400億[2]。在腦卒中以缺血性腦卒中為主，約占腦卒中的 70-80%[3]。其高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率、高治療費(fèi)用以及低治愈率的特點(diǎn)，為我國帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故必須重視腦卒中的研究。腦動脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中的重要原因，根據(jù)腦動脈狹窄部位的不同分為顱外動脈狹窄和顱內(nèi)動脈狹窄以及顱內(nèi)外同時存在動脈狹窄，均是導(dǎo)致腦梗死的重要危險因素，中國患者的血管病變以顱內(nèi)血管狹窄為主[4]。

中風(fēng)病是在勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、氣候變化、嗜食煙酒或病久失治等病因，進(jìn)而引起臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂,直沖犯腦，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢脈外而發(fā)病，臨床以神志昏蒙、半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌強(qiáng)言謇或失語為主要癥狀。中風(fēng)病具有起病急、變化快,如風(fēng)邪善行數(shù)變的特點(diǎn)，病情重且易損害神志，多見于年老體衰的患者。中醫(yī)在兩千多年前對其開始有了一定的認(rèn)識，后來經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷完善，形成了一個系統(tǒng)的認(rèn)識。在治療急性腦梗死上具有自身較為完整的理論體系及治療優(yōu)勢，而顱內(nèi)血管狹窄是缺血性中風(fēng)的重要病理基礎(chǔ)，如果能明確缺血性中風(fēng)患者證型與顱內(nèi)血管狹窄之間的關(guān)系，可以更有針對性的通過中醫(yī)對顱內(nèi)血管狹窄進(jìn)行干預(yù)。筆者對本院具有完整中醫(yī)辨證資料及影像學(xué)資料的中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)患者共197例進(jìn)行分析，研究中風(fēng)不同分型MRA影像學(xué)特點(diǎn)?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

表2 中風(fēng)證型的年齡分布（%）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年01月至2018年12月入住蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院腦病科197例缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)患者，其中男116例，女81例，年齡40～88歲，平均年齡（69.2±10.3）歲。其中高血壓病患者134例，冠心病患者40例，糖尿病患者47例，房顫患者17例，高脂血癥患者56例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性卒中診治指南2018》[5]，（1）急性起病；（2）局灶神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）影像學(xué)發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24h以上；（4）排除非血管性病因；（5）腦CT/MRI排除腦出血。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（中醫(yī)病證部分）》[6]。中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）主癥：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或詞不達(dá)意，甚或不語，偏身麻木；（2）次癥：頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、步履不穩(wěn)等。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）NIHSS＜10分；（3）年齡 18～ 80 歲，性別不限；（4）病歷資料完整者；（5）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)；（6）簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）神識昏蒙者；（2）腦腫瘤、腦外傷及嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）體內(nèi)留有金屬物品及帶有心臟起搏器者等不宜接受MRA檢查者。

1.2.5 顱內(nèi)血管狹窄判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)北美癥狀性頸動脈狹窄內(nèi)膜切除研究所定方法（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)測量腦動脈狹窄的程度[7]：狹窄率=（1-狹窄位置直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑）×100%。狹窄程度分級：正常：狹窄率為0%、輕度：狹窄率＜50%、中度：狹窄率50%～69%、重度：狹窄率70%～99%、閉塞：狹窄率為100%。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

所有臨床資料和數(shù)據(jù)均輸入數(shù)據(jù)庫。用統(tǒng)計軟件用SPSS 22.0進(jìn)行分析，并取得統(tǒng)計量。各組患者性別、年齡分布、證型分布等計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)描述；各組間觀察指標(biāo)差異性采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分布特點(diǎn)

在197例缺血性中風(fēng)患者中，風(fēng)痰阻絡(luò)證89例，痰熱腑實證52例，風(fēng)火上擾證23例，氣虛血瘀證18例，陰虛風(fēng)動證15例。各證型頻數(shù)所占比例由大到小依次為風(fēng)痰阻絡(luò)證＞痰熱腑實證＞風(fēng)火上擾證＞氣虛血瘀證＞陰虛風(fēng)動證（見表1）。

表1 中風(fēng)證型分布頻數(shù)分布表

2.2 年齡分布特點(diǎn)

缺血性中風(fēng)病患者年齡總體集中在60-79歲，隨著年齡的增加，各證型的發(fā)病率總體呈現(xiàn)出先遞增再遞減的趨勢，在70-89歲這一年齡段，氣虛血瘀證與陰虛風(fēng)動證的患者高于其余證型，見表2。

2.3 性別分布特點(diǎn)

缺血性中風(fēng)患者總體上以男性居多，但氣虛血瘀證及陰虛風(fēng)動證以女性患者稍多，見表3。

表3 中風(fēng)證型的性別分布

2.4 證型分布與血管狹窄分布相關(guān)性分析

各證型主要分布在大腦后動脈、大腦中動脈及大腦前動脈，以基底動脈狹窄所占比例最少，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 腦血管狹窄與證型分布關(guān)系

2.5 證型分布與血管狹窄程度相關(guān)性分析

各證型在輕度狹窄所占的比例上，氣虛血瘀證低于風(fēng)痰阻絡(luò)證、風(fēng)火上擾證、陰虛風(fēng)動證，痰熱腑實證高于風(fēng)火上擾證，輕度狹窄以氣虛血瘀證最少見，P＜0.05。各證型在中度狹窄所占的比例上，陰虛風(fēng)動證低于氣虛血瘀證，痰熱腑實證高于風(fēng)痰阻絡(luò)證、陰虛風(fēng)動證，中度狹窄以痰熱腑實證為主，P＜0.05。各證型在中度狹窄所占的比例上，氣虛血瘀證高于風(fēng)痰阻絡(luò)證、痰熱腑實證、風(fēng)火上擾證，重度狹窄以氣虛血瘀證為主，P＜0.05，見表5。

3 討論

缺血性中風(fēng)病是以腦部缺血癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病，具有極高的病死率和致殘率，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“中風(fēng)”的記載，因其起病急驟，變化迅速，癥見多端，與“風(fēng)性善行而數(shù)變”相類似，故古代醫(yī)家取類比象稱之為“中風(fēng)”，因起病突然，又稱“卒中”。近些年來，由于醫(yī)療水平的提高，腦卒中的死亡率有所降低，但致殘率仍居高不下，給患者家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。本研究197例缺血性中風(fēng)患者，以風(fēng)痰阻絡(luò)證人數(shù)所占比例最多，符合古代醫(yī)家“風(fēng)為百病之長”，“百病皆為痰作祟”的觀點(diǎn)。缺血性中風(fēng)病患者年齡總體集中在60-79歲，隨著年齡的增加，各證型的發(fā)病率總體呈現(xiàn)出先遞增再遞減的趨勢，在70-89歲這一年齡段，氣虛血瘀證與陰虛風(fēng)動證的患者高于其余證型?？傮w來說，實證證型偏于年輕患者，虛證證型偏于老年患者。在性別分布方面，男性以風(fēng)痰阻絡(luò)證、痰熱腑實證、風(fēng)火上擾證為多見，而女性以氣虛血瘀證及陰虛風(fēng)動證多見，中醫(yī)認(rèn)為男性多陽盛體質(zhì)，肝陽化風(fēng)，煎熬津液，化而為痰，致肝風(fēng)痰濁相兼。陽盛易化火熱，男性多喜食肥甘厚味或嗜酒成癮，致使脾胃損傷，運(yùn)化失健，聚濕成痰，痰與內(nèi)風(fēng)又可互生，痰熱內(nèi)伏，復(fù)為情志、飲食、煩勞所觸動，情志抑郁或晦怒傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)化火，致肝陽亢盛，內(nèi)生肝風(fēng)。正如《醫(yī)方考》謂：“風(fēng)痰者，濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也?！倍詾殛幦嶂w，以肝為先天之本，以肝血為用，在生理上有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理機(jī)能，往往容易耗傷陰血，中年以后腎氣漸衰，沖任虧虛，天癸將竭，易導(dǎo)致陰液不足，故易出現(xiàn)氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動之證。這與有些學(xué)者[8-10]的觀點(diǎn)相符。

表5 缺血性中風(fēng)中醫(yī)證型與腦血管病變程度的關(guān)系

腦血管狹窄是缺血性中風(fēng)的重要病理基礎(chǔ)，造成腦血管狹窄的主要原因是動脈粥樣硬化，其他原因包括動脈夾層形成、動脈炎、肌纖維發(fā)育不良、放射損傷等。動脈粥樣硬化是一種慢性累計全身的進(jìn)展性疾病，高血壓、糖尿病、血脂代謝異常、吸煙、卒中家族史、心臟病史等是腦血管狹窄常見的危險因素。在我國,缺血性腦卒中患者約30%～70%與顱內(nèi)血管狹窄有關(guān)。我國的腦卒中發(fā)病率及復(fù)發(fā)率均高于世界平均水平，且卒中發(fā)生率以每年近9%的速度增長[11]。了解顱內(nèi)血管狹窄與中風(fēng)證型的相關(guān)性，對于中醫(yī)臨床辨證論治提供依據(jù)，本研究通過MRA對缺血性卒中患者顱內(nèi)血管狹窄情況進(jìn)行分析，共納入401條血管，其中輕度狹窄254條，中度狹窄66條，重度狹窄28條，閉塞53條。各證型主要分布在大腦后動脈、大腦中動脈及大腦前動脈，以基底動脈狹窄所占比例最少，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與有些學(xué)者[12]的研究相一致。但也有些研究[13]得出的結(jié)論與本文不一致。造成結(jié)果不一致的原因可能與辨證分型標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一規(guī)范性有關(guān),且較多研究為小樣本的臨床觀察研究,沒有雙盲、多中心、可重復(fù)的大樣本觀察。但也有學(xué)者得出的結(jié)論與本研究一致。各證型在輕度狹窄所占的比例上，氣虛血瘀證低于風(fēng)痰阻絡(luò)證、風(fēng)火上擾證、陰虛風(fēng)動證，痰熱腑實證高于風(fēng)火上擾證，輕度狹窄以氣虛血瘀證最少見，P＜0.05。各證型在中度狹窄所占的比例上，陰虛風(fēng)動證低于氣虛血瘀證，痰熱腑實證高于風(fēng)痰阻絡(luò)證、陰虛風(fēng)動證，中度狹窄以痰熱腑實證為主，P＜0.05。各證型在中度狹窄所占的比例上，氣虛血瘀證高于風(fēng)痰阻絡(luò)證、痰熱腑實證、風(fēng)火上擾證，重度狹窄以氣虛血瘀證為主，P＜0.05。這與有些學(xué)者提出的隨著狹窄程度的增加，風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣滯血瘀證所占的比重隨著血管狹窄程度的增加而明顯增多所不一致[14-16]。

4 展望與不足

中醫(yī)對中風(fēng)有系統(tǒng)深刻的認(rèn)識，中醫(yī)藥具有使用方便，效果全面等優(yōu)勢，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響下，中醫(yī)逐漸走上了量化道路，是對傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的有力補(bǔ)充，對于指導(dǎo)臨床治療有著重要意義。將中醫(yī)證型與現(xiàn)代檢查以及化驗指標(biāo)相融合是實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的重要途徑。本研究在一定程度上為中西醫(yī)結(jié)合研究和防治腦血管病變提供了理論依據(jù)。當(dāng)然，在研究過程中也暴露出了一些問題，在辨證的過程中，受主觀影響較大；在病例搜集方面，由于本研究屬于回顧性研究，因為資料記錄不全而導(dǎo)致不能進(jìn)一步深入的探討和發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)因素，也可能因為資料記錄不準(zhǔn)確而導(dǎo)致數(shù)據(jù)誤差增大。另外，缺血性卒中有動脈粥樣硬化、腦栓塞等不同機(jī)制，而本研究主要以動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄為主要研究出發(fā)點(diǎn)，可能使結(jié)果出現(xiàn)偏倚。在以后的類似研究中，有望通過區(qū)域化協(xié)做增加樣本量；合理選擇現(xiàn)代指標(biāo)使研究更有實用價值等。雖然類似研究有許多不足，但是仍然對中醫(yī)傳統(tǒng)理論的客觀化起到了一定作用。