周維，陳琦，黃華，李曉月，譚詩(shī)坤

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州）

0 引言

快速康復(fù)外科理念是指是聯(lián)合多學(xué)科診治模式，采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少或降低病患的心理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激[1]。目前，快速康復(fù)外科理念已經(jīng)在成人外科廣泛應(yīng)用并取得了很好的臨床效果，但在小兒外科的應(yīng)用還在探索發(fā)展階段，相關(guān)研究數(shù)據(jù)有待完善[2-3]。急性闌尾炎是小兒急腹癥最常見(jiàn)的原因之一，癥狀不典型、兒童表述不清、易穿孔、易擴(kuò)散。對(duì)小兒闌尾炎的診治需要更精準(zhǔn)、更全面，以減輕患兒應(yīng)激，早日康復(fù)。隨者腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，其微創(chuàng)、美容的優(yōu)點(diǎn)突出，在小兒外科的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛[4-5]。本研究總結(jié)快速康復(fù)外科聯(lián)合腹腔鏡治療小兒闌尾炎，探討其可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本單位2017年6月至2019年6月收治的急性闌尾炎患兒128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查確診為急性闌尾炎者；符合腹腔鏡闌尾炎手術(shù)指征；年齡≤14歲；發(fā)病時(shí)間≤72h。排除標(biāo)準(zhǔn)：闌尾穿孔及彌漫性腹膜炎；嚴(yán)重臟器功能不全；合并其它腹腔疾病者；凝血功能、免疫功能缺陷者。根據(jù)入院后是否接受快速康復(fù)治療方案將患兒分為觀察組（n=70）和對(duì)照組（n=58）。觀察組：男女分別為28例、42例，年齡3.5～14歲，平均年齡（7.93±2.69）歲，體重14～54kg，平均體重（27.64±9.15）kg，病理分型：?jiǎn)渭冃?5例、化膿性45例。對(duì)照組：男女分別21例、37例，年齡4～13歲、平均年齡（7.74±2.21）歲，體重14～52kg，平均體重（26.47±7.21）kg，病理分型：?jiǎn)渭冃?8例、化膿性40例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理

①觀察組：主管醫(yī)師和護(hù)師向患兒家屬詳細(xì)宣教FTS及需要家屬配合的項(xiàng)目，詢問(wèn)預(yù)期住院時(shí)間，詳盡告知患兒的病情及治療方案，麻醉科醫(yī)師詳細(xì)評(píng)估病情，與患兒及家屬建立良好的溝通交流關(guān)系安撫情緒，并簽訂手術(shù)同意書(shū)。術(shù)前6h禁食，術(shù)前2h按5mL/kg飲用5%的葡萄糖液；術(shù)前不常規(guī)留置胃管，囑術(shù)前半小時(shí)內(nèi)排尿一次，不常規(guī)留置尿管。

②對(duì)照組：術(shù)前禁食12h，禁水6h，術(shù)前常規(guī)留置胃管和尿管，主管醫(yī)師向患者家屬進(jìn)行常規(guī)術(shù)前宣教并簽訂手術(shù)同意書(shū)，麻醉科醫(yī)師常規(guī)術(shù)前評(píng)估。

1.2.2 術(shù)中處理

①觀察組：采用骶管阻滯輔助氣管插管吸入麻醉。術(shù)中輸液使用加溫裝置，并控制液體量及速度：第1小時(shí)為20mL/kg，之后6mL/kg·h。手術(shù)采用腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間超過(guò)30min給予加溫毯保溫并監(jiān)測(cè)體溫，術(shù)畢溫鹽水沖洗腹腔至液清，不放置腹腔引流管。

②對(duì)照組：采用氣管插管全身靜脈麻醉；不強(qiáng)調(diào)控制術(shù)中輸液量和速度；行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)畢溫鹽水沖洗至液清，常規(guī)放置腹腔引流管。

1.2.3 術(shù)后處理

①觀察組：麻醉清醒6h后根據(jù)患兒需求可口服10～15mL5%葡萄糖液，常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，并鼓勵(lì)患兒病床上適量活動(dòng)。無(wú)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)術(shù)后12h可逐量給予牛奶及流食，術(shù)后24h可正常量流食，并由醫(yī)護(hù)人員及家屬鼓勵(lì)和督促患兒下床活動(dòng)；術(shù)后第2天正常飲食，停止靜脈補(bǔ)液。術(shù)后常規(guī)給予抗感染，霧化，止血等治療。

②對(duì)照組：留置胃腸減壓至肛門排氣排便后，拔除胃管開(kāi)始進(jìn)水進(jìn)食并鼓勵(lì)患兒下床活動(dòng)；留置尿管術(shù)后第2天拔除；留置腹腔引流管至無(wú)引流液拔除；臥床休養(yǎng)；不采取特殊鎮(zhèn)靜止痛措施。常規(guī)給予抗感染，霧化，止血，補(bǔ)液等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

患兒年齡，性別，體重，病理類型，術(shù)后肛門排氣時(shí)間，排便時(shí)間，下床活動(dòng)時(shí)間，總住院時(shí)間，住院總費(fèi)用，并發(fā)癥發(fā)生情況（咽喉疼痛，尿道不適，惡心嘔吐，切口感染，腸梗阻，殘余感染等）等（見(jiàn)表2、3）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 一般資料統(tǒng)計(jì)表

表2 術(shù)中及術(shù)后資料統(tǒng)計(jì)比較

表3 術(shù)后并發(fā)癥資料統(tǒng)計(jì)比較（例）

2 結(jié)果

兩組患兒均恢復(fù)順利出院。兩組患兒一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后觀察組下床時(shí)間、排氣排便時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間更短，住院總費(fèi)用更少（P＜0.05）。術(shù)后切口感染、腹腔殘余感染等并發(fā)癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但咽喉疼痛、尿道不適、惡心嘔吐、腸梗阻等并發(fā)癥觀察組較對(duì)照組明顯減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1，表2，表3。

3 討論

近年來(lái)，由丹麥外科醫(yī)生 Kehlet H最早倡導(dǎo)和實(shí)踐的快速康復(fù)（FTS）理念在各地開(kāi)展[6]，它是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少或降低病患的心理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的[1]。這也要求外科醫(yī)師需要聯(lián)合麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、家屬等多方面共同協(xié)作，完善對(duì)病人的診療管理，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)提高醫(yī)療效率，并且能減輕醫(yī)療費(fèi)用[7]。目前快速康復(fù)在小兒外科領(lǐng)域已經(jīng)有不少學(xué)者進(jìn)行了小規(guī)模的應(yīng)用研究，對(duì)部分圍手術(shù)期管理措施提出了自己的意見(jiàn)[8-9]。小兒闌尾炎由于其自身的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，早期癥狀不典型，而病情進(jìn)展迅速，其主要治療方式是進(jìn)行手術(shù)。目前隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，腹腔鏡下闌尾炎手術(shù)在全國(guó)各級(jí)醫(yī)療中心越來(lái)越普及。故此次研究是將FTS與腹腔鏡技術(shù)結(jié)合應(yīng)用在小兒相對(duì)安全的闌尾炎圍手術(shù)期，觀察其可行性及安全性。

本次研究中比較兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)以及部分并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，我們總結(jié)了部分經(jīng)驗(yàn)：（1）患兒及其家屬入院后除了患兒腹痛還存在緊張，焦慮等不良情緒，也是影響到患者康復(fù)的重要原因。闌尾炎患兒入院后立即給予完善相關(guān)術(shù)前檢查，給予補(bǔ)液、抗感染等治療，同時(shí)由管床醫(yī)師及護(hù)師進(jìn)行術(shù)前宣教，詳細(xì)介紹FTS和在住院期間的治療方法、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后時(shí)間及并發(fā)癥、詢問(wèn)預(yù)期住院時(shí)間以及告知需要家屬和患兒配合的項(xiàng)目[10]，另外需要麻醉科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、講解、安撫，此時(shí)多方面的善意交流能與患方建立良好的互信關(guān)系,能夠幫助患者及家屬緩解焦慮并且對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)并發(fā)癥有足夠的認(rèn)識(shí)從而提高依從性。（2）傳統(tǒng)術(shù)前禁食12h、禁水6h的目的是避免麻醉后誤吸，而術(shù)前禁食水6h以上的患兒在等待手術(shù)期間哭鬧劇烈，不配合其他治療，尤其影響家屬情緒，易造成醫(yī)患矛盾，但是目前研究發(fā)現(xiàn)這一措施并非完全必要，而且患兒幼小時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間禁食水有低血糖、脫水可能[11]，我們給予患兒術(shù)前2h口服適當(dāng)?shù)?%糖水能保護(hù)患者代謝狀態(tài)和身心狀態(tài)，并沒(méi)有出現(xiàn)胃殘留導(dǎo)致反流誤吸。（3）在快速康復(fù)方案中，術(shù)前不常規(guī)留置胃管[1]，減少因胃管刺激帶來(lái)的惡心等應(yīng)激反應(yīng)，禁食時(shí)間不夠有胃腸減壓需求時(shí)可在手術(shù)前麻醉后置胃管，手術(shù)結(jié)束后麻醉清醒前拔除。（4）為了避免術(shù)中膀胱過(guò)度充盈影響手術(shù)，我們囑咐患兒術(shù)前半小時(shí)內(nèi)排空膀胱，不存在膀胱過(guò)度充盈的問(wèn)題，避免了留置尿管，也大大減少了術(shù)后尿道刺激的問(wèn)題。（5）本次研究中，兩組手術(shù)方式相同，均體現(xiàn)了微創(chuàng)的特點(diǎn)，麻醉方式略有差異：對(duì)照組為氣管插管并靜脈全麻，而觀察組選擇骶管阻滯麻醉輔助氣管插管吸入麻醉，我們發(fā)現(xiàn)觀察組患兒術(shù)后清醒時(shí)間更精確，可以做到手術(shù)結(jié)束病人清醒，也沒(méi)有增加患兒術(shù)后惡心嘔吐的概率[12]。（6）術(shù)中對(duì)觀察組患兒嚴(yán)格控制術(shù)中液體量，密切監(jiān)測(cè)患兒體溫[1,13]，手術(shù)室的溫度控制在28℃，液體經(jīng)過(guò)加溫裝置再入血管，對(duì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)30min或體溫有下降時(shí)給予加溫毯進(jìn)行升溫。盡量減少患兒術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)并確保術(shù)后生理狀態(tài)良好。（7）對(duì)于術(shù)后留置腹腔引流管，有研究指出：對(duì)于安放與不安放引流管，在死亡率、并發(fā)癥、術(shù)后排氣時(shí)間和開(kāi)始飲食方面無(wú)差異[1,14]。鑒于術(shù)中已經(jīng)充分清洗腹腔，術(shù)后積極抗感染治療，而且據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，帶引流管的患兒疼痛感更明顯，對(duì)早期活動(dòng)更抗拒，故在觀察組術(shù)后并未常規(guī)留置引流管，而術(shù)后殘余感染病例較對(duì)照組無(wú)明顯差異。（8）有研究發(fā)現(xiàn)早期進(jìn)食及功能鍛煉可促進(jìn)患者快速康復(fù)，并且患者依從性越強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥越少[1,15]。在本次實(shí)驗(yàn)中，觀察組有進(jìn)食需求的患兒術(shù)后6h即開(kāi)始少量進(jìn)水，并可吮吸棒棒糖安撫和促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，可耐受情況下12h轉(zhuǎn)為流質(zhì)飲食，術(shù)后24h后可逐步加量并過(guò)渡到半流質(zhì)，如此早期進(jìn)食可降低低血糖及消化道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，也是刺激胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常節(jié)律的有效措施；另外術(shù)后開(kāi)始飲水即可鼓勵(lì)患兒在床上適量活動(dòng)，24h后要求患兒下地適量活動(dòng)，此時(shí)需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行督促，刺激機(jī)體新陳代謝，減輕腸粘連。（9）即使使用微創(chuàng)技術(shù)，最大限度的減小了手術(shù)創(chuàng)傷，由于大部分兒童對(duì)疼痛不能耐受，仍述術(shù)后疼痛感明顯，并且抗拒活動(dòng)，我們術(shù)后常規(guī)給予使用鎮(zhèn)痛泵，在保證良好鎮(zhèn)痛能足量活動(dòng)的同時(shí)盡量減少阿片類藥物使用[1,16]。由于術(shù)后早期活動(dòng)依從性較好，在后期隨訪過(guò)程中，觀察組腸梗阻發(fā)生率較對(duì)照組低。

本研究中，觀察組和對(duì)照組手術(shù)過(guò)程相似，但在患兒住院期間的管理中，觀察組貫徹了快速康復(fù)理念，各個(gè)環(huán)節(jié)采取了更優(yōu)化的治療和管理措施，明顯比對(duì)照組患兒的病情恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更少，不僅患兒家屬的就醫(yī)體驗(yàn)更好，而且為國(guó)家醫(yī)保節(jié)約資金。由此，快速康復(fù)理念在小兒闌尾炎的治療管理中安全有效，值得推廣。