苗強，宋國權(quán)

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江；2. 牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江）

0 引言

疝氣是臨床的常見病，老年男性好發(fā)。臨床統(tǒng)計，疝修補術(shù)每年手術(shù)量達數(shù)千萬例。而根據(jù)國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查，中國每年大約有200萬新增腹股溝疝病例，總發(fā)病率為0.3%-0.6%，隨著我國老齡化的到來，發(fā)病率將會不斷提高，疝修補術(shù)的最終目的是降低手術(shù)的復(fù)發(fā)率，減輕患者疼痛，提高生活質(zhì)量，我們認為疼痛是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵，基于以上希望經(jīng)過Meta分析實踐的檢驗，比較兩種手術(shù)術(shù)后的疼痛。

1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1隨機臨床對照試驗。

1.2 研究人群20 歲到75 歲之間，斜、直疝，單側(cè)疝（雙側(cè)疝修補術(shù)后疼痛多于單側(cè)疝，所以患者選擇上為單側(cè)腹股溝疝[1]）、排除嵌頓疝、股疝等疝氣。

1.3干預(yù)措施腹腔鏡組與開放組的Meta分析。

1.4開放組與腹腔鏡組二者術(shù)后短期疼痛程度VAS評分及有無長期慢性疼痛。

2 檢索策略

通過計算機檢索Cochrane圖書館、web of Science及中國知網(wǎng)，檢索年限為建庫至2019年10月份，英文檢索詞為laparscopic、hernia、inguinal、Laparoscopic hernia repair、endoscopic等。中文檢索詞腹腔鏡疝修補、無張力疝修補術(shù)、李金斯坦術(shù)、腹股溝疝、疝修補、腹腔鏡等。

3 資料選擇與提取

由兩名評價員獨立瀏覽文獻的題目和摘要，納入與本次研究有關(guān)的文獻，排除不符合本次研究要求的文獻，有分歧時請示上級醫(yī)師，收集文獻的主要內(nèi)容包括：①一般資料：作者、發(fā)表時間、標(biāo)題；②患者的年齡、性別、人數(shù)、干預(yù)措施、隨訪時間；③開放組與腹腔鏡組二者術(shù)后短期疼痛程度VAS評分及有無長期慢性疼痛。

4 資料質(zhì)量評估

研究按Cochrane Handbook5.3進行偏移風(fēng)險度評估，此外，輔助評價選擇性偏倚時，選擇對各研究基線間的相似性進行比較。

5 資料分析

本研究收入15篇文獻，1369個病例，meta分析結(jié)果：開放組與腹腔鏡組比較中，兩組在術(shù)后疼痛程度VAS評分（我們選取的為術(shù)后24-48小時）[OR=1.22，95%（0.67，1.78），P＜0.0001]、以及術(shù)后隨訪3年患者疼痛人數(shù)[OR=2.21，95%（1.09，4.50），P=0.03]兩方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

10個研究組[2-11]表明了腹腔鏡組與開放組在腹股溝疝修補術(shù)后的疼痛VAS評分，這組的異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P＜0.0001,I2=99%,故運用隨機效應(yīng)模型分析，表明有統(tǒng)計學(xué)意義，腔鏡組疼痛的程度小于開放組。

5個研究組[12-16]表明了兩者在疝修補術(shù)后慢性疼痛人數(shù)，這組的異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.97，I2=99%,故運用固定效應(yīng)模型分析，P=0.02，P小于0.05表明有統(tǒng)計學(xué)意義，腔鏡組慢性疼痛的人數(shù)較少。

6 討論

回顧對腹股溝疝認識及手術(shù)方式的演變：20世紀80年代由著名外科醫(yī)生李金斯坦創(chuàng)立應(yīng)用聚丙烯網(wǎng)片修補腹股溝疝的疝修補術(shù)，使得腹股溝疝修補術(shù)變得更加簡單、提高患者治愈后的生活質(zhì)量，創(chuàng)立了疝外科的又一新的里程碑。21世紀隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腔鏡技術(shù)也開始應(yīng)用于腹股溝疝的治療，此次meta分析主要針對腹腔鏡手術(shù)與開放疝修補術(shù)。

研究發(fā)現(xiàn)疝修補術(shù)后疼痛較常見[17]，正是這次meta分析的必要性，如果患者術(shù)前腹股溝區(qū)疼痛，術(shù)后疼痛的程度會增加[18]。此次meta分析納入研究15個，共1369名患者，10個研究用于患者術(shù)后短期內(nèi)疼痛程度的VAS評分，采用連續(xù)性變量進行meta分析，5個研究用于患者長期隨訪仍有疼痛的人數(shù)，采用二分類變量meta分析。開腹疝修補術(shù)與腹腔鏡疝修補術(shù)相比較，腹腔鏡在術(shù)后疼痛程度上小于開腹組，術(shù)后長期的隨訪中疼痛的人數(shù)也少于開腹組。間接證實術(shù)后疼痛評分高為慢性疼痛的獨立危險因素[19]，同時也顯示了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，這可能是腔鏡的放大效應(yīng)和對腔鏡下解剖層次的認識優(yōu)于開腹組。腹股溝疝手術(shù)術(shù)后疼痛不同于其他手術(shù)，其他類手術(shù)可能由刀口疼痛為主，而腹股溝疝手術(shù)可能損傷髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝區(qū)神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及生殖股神經(jīng)，開腹無張力疝修補術(shù)從前入路，可能切斷髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝區(qū)神經(jīng)，特別是在組織粘連較重時。腹腔鏡組手術(shù)中可能對疼痛三角認識不足，損傷生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，本次meta分析的病例采用醫(yī)用膠固定的補片，排除螺旋釘子固定的補片，因螺旋釘可能是影響手術(shù)后疼痛的獨立因素。另外就初學(xué)腹腔鏡的來說，在操作中需要關(guān)閉腹膜，由于初學(xué)者縫合時可能造成撕裂腹膜，不能進行縫合關(guān)閉而使用可吸收夾關(guān)閉。在夾閉過程和手術(shù)操作的不當(dāng)引起疼痛三角區(qū)神經(jīng)的挫傷，可造成術(shù)后的疼痛。這種疼痛程度低于開腹手術(shù)的操作。臨床資料表明中到重度的疼痛多為神經(jīng)性疼痛[20]，可能是手術(shù)后神經(jīng)的壓迫有關(guān)，這種疼痛可以通過手術(shù)解決，疝術(shù)后再手術(shù)患者常報告持續(xù)性疼痛減輕[21]。對劇烈疼痛難以忍受的患者，可以選則單純摘除補片不處理神經(jīng)，但這一研究還需要大量的實驗證實[22]。其他原因造成的術(shù)后疼痛，僅能行保守止痛治療。手術(shù)后慢性疼痛考慮到疾病過程的復(fù)雜性，目前還沒有發(fā)現(xiàn)新的治療方法。術(shù)前應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛已被證明可減少術(shù)后急性疼痛，但在預(yù)防發(fā)生方面尚無確切的療效[23]。通過大樣本分析發(fā)現(xiàn)如果不對醫(yī)源性損傷造成的疼痛不進行評估，可能掩蓋了疝修補術(shù)的益處[24]。慢性疼痛對所有日常活動包括步行、工作、睡眠、人際關(guān)系、情緒和生活的總體享受都有顯著影響[25]，2011年對于慢性腹股溝疼痛的定義達成了共識。建議在開放腹股溝疝修補術(shù)中識別并保留所有腹股溝神經(jīng)，以降低慢性腹股溝疼痛的風(fēng)險。同樣，也建議選擇性切除疑似損傷的神經(jīng)。沒有關(guān)于疝修補時使用膠水的建議[26]。最新研究表明手術(shù)后慢性疼痛可能與生理、心理、社會綜合有關(guān)。有關(guān)心理治療可以應(yīng)用與臨床疝修補術(shù)后，但必須排除器質(zhì)性的疼痛，重視心理功能的專家推廣認知行為治療（CBT）在內(nèi)的能力培養(yǎng)計劃旨在改善手術(shù)后的疼痛[27-28]。有報道稱疝修補術(shù)后的疼痛與患者的BMI有關(guān)，可能與肥胖患者組織較多，手術(shù)后壓迫神經(jīng)的概率較大，從收集的數(shù)據(jù)中未納入BMI[29-31]，希望后續(xù)的研究考慮到,據(jù)丹麥最新研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛與職業(yè)習(xí)慣如舉重和長久站立有關(guān)[32]，基于以上我們認為改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，減輕疼痛程度，減少疼痛并發(fā)癥的數(shù)量需要多學(xué)科的積極探索，也需要外科醫(yī)生積極地推廣腹腔鏡手術(shù)。

表1 10實驗組的主要特點

圖1 腹腔鏡疝修補術(shù)與開放無張力疝修補術(shù)術(shù)后24-48小時VAS評分的meta分析

表2 納入實驗的主要特點

圖2 腹腔鏡疝修補術(shù)與開放無張力疝修補術(shù)術(shù)后3年隨訪疼痛人數(shù)的meta分析