高 宇， 吳向未， 劉桂生， 雷 振

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 肝膽外科， 新疆 石河子 832008

肝棘球蚴病是一種常見的自然疫源性寄生蟲病[1]，其主要是由細(xì)粒棘球蚴感染而導(dǎo)致的。肝臟為細(xì)粒棘球蚴的最主要靶器官[2]，因此肝細(xì)粒棘球蚴病在臨床上較為多見。肝細(xì)粒棘球蚴病在全球范圍內(nèi)多見于南美、南歐、中亞、中東等畜牧業(yè)較發(fā)達(dá)的地區(qū)[3]；在國內(nèi)，肝細(xì)粒棘球蚴病主要流行于新疆、青海、西藏等西部地區(qū)[4]。目前，手術(shù)是治療肝細(xì)粒棘球蚴病的首選方法[5]。其手術(shù)方式主要有內(nèi)囊摘除術(shù)、外囊完整剝除術(shù)、外囊次全切除術(shù)及肝葉切除術(shù)。肝細(xì)粒棘球蚴病主要分為五種類型：單囊型、多囊型、實變型、內(nèi)囊塌陷型、鈣化型[6]。鈣化型肝細(xì)粒棘球蚴病的臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，尤其是對無癥狀的患者是否手術(shù)又無明確的界限[7]，鈣化型肝細(xì)粒棘球蚴病并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)治療的病死率明顯高于非鈣化型肝細(xì)粒棘球蚴病[8]。故而，鈣化型肝細(xì)粒棘球蚴病的治療一直都是比較棘手的問題。本科室近5年來通過應(yīng)用外囊完整剝除術(shù)、外囊次全切除術(shù)及內(nèi)囊摘除術(shù)治療了16例一共20個鈣化型肝細(xì)粒棘球蚴囊腫，并取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2015年11月-2019年2月于本院行手術(shù)治療的16例鈣化型肝細(xì)粒棘球蚴病患者，共20個鈣化型肝細(xì)粒棘球蚴囊腫。其中男7例，女9例； 年齡22～70歲，平均47.8歲。2例患者有牧區(qū)生活史或?qū)櫸镲曫B(yǎng)史。11例患者為首次診斷肝細(xì)粒棘球蚴病，并且均由B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)。12例患者發(fā)現(xiàn)殼狀、半殼狀、線狀、網(wǎng)狀以及卷洋蔥皮樣鈣化等CT表現(xiàn)(圖1)。1例患者為內(nèi)囊摘除術(shù)后復(fù)發(fā)，由B超檢出，入院后復(fù)查CT確診。5例患者入院時無任何臨床癥狀，11例患者入院時有臨床癥狀，其中上腹脹痛、肝區(qū)飽脹、右中上腹包塊及黃疸癥狀分別各有2例，發(fā)熱癥狀的患者2例，隱痛癥狀患者1例。本研究方案經(jīng)由石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批(批號：2019-110-01)，患者均簽署知情同意書。

注：箭頭所指為卷洋蔥皮樣改變。

1.2 臨床診斷 結(jié)合病史、入院體征、查體、實驗室及影像學(xué)檢查、既往手術(shù)史而作出初步診斷，所有患者入院后均復(fù)查CT, 并均于術(shù)前確診，且術(shù)后病理檢查均回示為肝細(xì)粒棘球蚴病(圖2)。術(shù)前CT及超聲檢查所見：囊腫的直徑為3.5～22.0 cm，平均10.5 cm。9個囊腫位于肝左葉，7個囊腫位于肝右葉,4個囊腫位于肝頂部。3個囊腫騎跨第一、二肝門。2個囊腫鄰近肝門部，1個囊腫壓迫肝內(nèi)血管(肝左靜脈)。

注：鏡下囊壁纖維化、玻璃樣變性，間質(zhì)散在淋巴細(xì)胞浸潤，囊內(nèi)壁部分區(qū)見膽固醇結(jié)晶伴局灶鈣化，膽色素沉積，符合肝細(xì)粒棘球蚴病所致改變。

圖2術(shù)后肝組織病理檢查(HE染色，×100)

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 外囊完整剝除術(shù) 全身麻醉后，患者取仰臥位。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查(CT或B超)選定手術(shù)切口，一般選“人”字形或右側(cè)肋緣下斜切口。游離黏連、顯露肝臟，探查囊腫位置，游離相關(guān)韌帶(肝鐮狀韌帶、冠狀韌帶及三角韌帶)，以充分顯露肝臟手術(shù)區(qū)。若囊腫與膈肌黏連，需充分分離。在外囊與肝實質(zhì)交界處打開肝被膜，找出外囊與外膜之間的潛在性腔隙，逐步將外囊完整剝除。在剝離過程中仔細(xì)辨認(rèn)外囊以及被外囊壓迫的肝內(nèi)各管道，結(jié)扎或縫扎較大管道，電凝較小管道。將外膜及各管道完整保留在肝實質(zhì)一側(cè)。外囊剝除后，完整切下整個囊腫。另外在剝離過程中，所遇無功能性管道予以切除，若見膽瘺，需仔細(xì)縫合。檢查有無活動性出血及膽漏后，肝針閉合肝創(chuàng)面，于肝膈肌下留腹腔引流管1根(圖3)。

注：箭頭所指為被完整剝離的棘球蚴囊腫。

1.3.2 外囊次全切除術(shù) 全身麻醉后，患者取仰臥位。根據(jù)囊腫的具體位置選擇切口，一般可取正中切口、右腹直切口、右肋緣下斜切口。探查囊腫位置，游離相關(guān)韌帶(肝鐮狀韌帶、冠狀韌帶及三角韌帶)，充分顯露肝臟手術(shù)區(qū)。打開外囊，吸盡囊液及囊內(nèi)容物，向腔內(nèi)注入至少相當(dāng)于囊液體積二分之一的20%高滲鹽水,進行囊腔內(nèi)殘留內(nèi)囊或子囊滅活處理，浸泡15 min后用卵圓鉗夾紗布塊仔細(xì)擦拭外囊壁，以殺滅其囊壁間殘存的原頭節(jié)，吸盡高滲鹽水并取盡囊內(nèi)容物，取出殘留的內(nèi)囊及子囊。在外囊與肝實質(zhì)交界處打開肝被膜，找出外囊與外膜之間的潛在性腔隙，剝除外囊，對于出現(xiàn)鈣化灶、鄰近肝門部或者是臨近肝內(nèi)大血管的外囊壁予以“郵票式”片切保留。在剝離過程中仔細(xì)辨認(rèn)外囊以及被外囊壓迫的肝內(nèi)各管道，結(jié)扎或縫扎較大管道，電凝較小管道。將外膜及各管道完整保留在肝實質(zhì)一側(cè)。若見膽瘺，需仔細(xì)縫合。檢查有無活動性出血及膽漏后，肝針閉合肝創(chuàng)面，于肝膈肌下留腹腔引流管1根,若有殘腔存在，需放置殘腔引流管。另外，如果發(fā)現(xiàn)膽瘺，需留置T管(圖4)。

注：術(shù)者正在切開棘球蚴外囊。

1.3.3 內(nèi)囊摘除術(shù) 全身麻醉后，患者取仰臥位。根據(jù)囊腫的具體位置選擇切口，一般可取正中切口、右腹直切口、右肋緣下斜切口。探查囊腫位置，游離相關(guān)韌帶(肝鐮狀韌帶、冠狀韌帶及三角韌帶)，充分顯露肝臟手術(shù)區(qū)。打開外囊，吸盡囊液及囊內(nèi)容物，向腔內(nèi)注入至少相當(dāng)于囊液體積二分之一的20%高滲鹽水,進行囊腔內(nèi)殘留內(nèi)囊或子囊滅活處理，浸泡15 min后用卵圓鉗夾紗布塊仔細(xì)擦拭外囊壁，以殺滅其囊壁間殘存的原頭節(jié)，吸盡高滲鹽水并取盡囊內(nèi)容物，取出殘留的內(nèi)囊及子囊。腹腔內(nèi)涂抹透明質(zhì)酸鈉兩支。檢查有無活動性出血及膽漏后，肝針閉合肝創(chuàng)面，于肝膈肌下留腹腔引流管1根。對較小無膽瘺的殘腔可開放或外囊殘腔縫合閉鎖后，不置管引流處理；對較大或存在膽瘺的外囊壁應(yīng)縫閉瘺口并放置殘腔引流管及T管(圖5)。

注：箭頭所指部分為被取出的內(nèi)囊。

2 結(jié)果

所有患者均行手術(shù)治療，且術(shù)后均予以抗感染、補液、止血、保肝等對癥處理，患者術(shù)中及術(shù)后情況詳見表1。10例患者放置腹腔引流管，3例患者放置殘腔引流管, 3例患者放置T管。放置腹腔引流管的患者中，3例患者術(shù)后2～3 d拔除引流管，5例患者術(shù)后 5～6 d拔除引流管，2例患者因腹腔滲液較多在術(shù)后8～10 d拔除引流管。放置殘腔引流管的患者中，2例患者殘腔引流管持續(xù)引流，帶管出院，1例患者于術(shù)后5～6 d拔除殘腔引流管。3例放置T管患者均帶管出院。每例患者總住院時間平均為19.2 d。1例患者于術(shù)后出現(xiàn)膽漏，其余患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)殘腔積液、感染等殘腔并發(fā)癥及腹腔出血、膽道狹窄、膽漏、黃疸。

3 討論

肝細(xì)粒棘球蚴囊腫囊壁的鈣化是一個進行性的過程。囊壁逐漸地由薄變厚，鈣鹽多聚積在外膜。鈣化的形成一般需要5～10年左右。隨著時間推移，鈣化程度越來越重，最終完全鈣化。鈣化型肝細(xì)粒棘球蚴囊腫臨床癥狀無特異性，目前，關(guān)于是否需手術(shù)治療，尚無明確界限。通常認(rèn)為當(dāng)囊腫小于4 cm并且臨床癥狀較輕或無臨床癥狀時，鈣化的肝細(xì)粒棘球蚴囊腫處于靜止期。馬建國等[9]認(rèn)為，若年齡大、癥狀較輕、又屬靜止期、診斷明確可不需要外科手術(shù)治療，非靜止期的鈣化型肝細(xì)粒棘球蚴病則需要手術(shù)治療。那么如何定義非靜止期呢? 筆者認(rèn)為應(yīng)該從以下幾點對其進行定義：(1)囊腫大于4 cm；(2)不能排除因囊腫而導(dǎo)致肝功能受損，如出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、腹部包塊[10]；(3)囊腫壓迫肝內(nèi)膽管、肝內(nèi)大血管；(4)肝細(xì)粒棘球蚴病術(shù)后復(fù)發(fā)，并鈣化；(5)復(fù)查CT或B超時發(fā)現(xiàn)囊腫較前增大。本組研究中，所有患者均屬于非靜止期，所以均行手術(shù)治療。

目前關(guān)于鈣化型肝細(xì)粒棘球蚴囊腫的手術(shù)治療主要有內(nèi)囊摘除術(shù)、外囊完整剝除術(shù)、外囊次全切除術(shù)及肝葉切除術(shù)。近年來，隨著肝臟手術(shù)精準(zhǔn)化發(fā)展趨勢，肝移植技術(shù)日漸成熟[11]。離體肝臟腫塊切除、原位血管及膽管成型術(shù)已逐漸應(yīng)用于復(fù)雜鈣化型肝細(xì)粒棘球蚴病的治療，并取得了一定的成績。肝葉切除術(shù)適用于：(1)肝泡狀棘球蚴病局限于一葉或者半肝內(nèi)的情況、擬行二次手術(shù)的病灶、周圍組織黏連緊密的較小殘腔以及行其他手術(shù)較為困難的情況；(2)手術(shù)復(fù)發(fā)的厚壁棘球蚴囊腫合并囊內(nèi)感染或者血性肉芽腫的情況；(3)外囊殘腔內(nèi)頑固性膽漏需長期帶管的情況、反復(fù)清創(chuàng)不愈及肝臟毀損嚴(yán)重者[12]。但是，該術(shù)式創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險大、難度高，可嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量，不宜在基層醫(yī)院開展，目前一般不采用。

彭心宇等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在肝棘球蚴外囊的肝實質(zhì)面上，存在一層明確的纖維膜，命名為“外膜”，在外膜與外囊之間，存在一可分離的潛在性腔隙，沿此腔隙，可完整剝離肝細(xì)粒棘球蚴囊腫，由此創(chuàng)立了新的手術(shù)方式“外囊完整剝除術(shù)”。該術(shù)式可有效降低原位復(fù)發(fā)率和殘腔并發(fā)癥發(fā)生率[14]。目前，其已成為肝細(xì)粒棘球蚴病手術(shù)治療的理想術(shù)式[15-16]。但是，鈣化型肝細(xì)粒棘球蚴囊腫，其外囊壁既薄且脆，極易破裂、塌陷。在這種情況下，該術(shù)式并不完全適用，本組也只有1例患者共2個囊腫行此術(shù)式，均是在外囊壁未完全鈣化的情況下，在術(shù)中先行囊腫穿刺，再行外囊完整剝除術(shù)。

傳統(tǒng)的內(nèi)囊摘除術(shù)目前已應(yīng)用了上百年，治愈了大多數(shù)肝棘球蚴病患者，但是因為該術(shù)式受術(shù)野限制、不易發(fā)現(xiàn)膽漏及發(fā)現(xiàn)后相應(yīng)修補縫合操作受限、外囊壁殘留不易塌陷、子囊遺留等原因[17]，使其本身雖然可作為鈣化型肝細(xì)粒棘球蚴病手術(shù)治療的選擇，但在術(shù)中，可能會出現(xiàn)棘球蚴頭節(jié)種植于腹腔和殘留于殘腔等情況[18]。術(shù)后膽漏、殘腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率較高[19]。在行內(nèi)囊摘除術(shù)后，進一步的處置應(yīng)根據(jù)鈣化灶的面積、外囊壁的硬度與塌陷程度而定。若外囊壁仍能塌陷縮小，可留置引流管，待囊腔縮小、滲液減少，拔管即可。本組研究共5例患者6個囊腫均是在此情況下而行內(nèi)囊摘除術(shù)。其中，1例患者于術(shù)后出現(xiàn)了膽漏，分析原因有以下兩點：(1)其外囊壁呈厚殼狀鈣化，囊壁厚硬，不易塌陷；(2)術(shù)前囊腫外囊壁就已經(jīng)存在膽瘺，并且囊腫本身已經(jīng)破裂。對于如何預(yù)防術(shù)后膽漏，筆者分析如下：首先，術(shù)前要認(rèn)真的完善B超及CT檢查，明確囊腫是否破裂。其次，術(shù)中要認(rèn)真地尋找膽瘺瘺口，并仔細(xì)縫扎。最后也是最重要的一點，要在行內(nèi)囊摘除術(shù)的基礎(chǔ)上，最大限度的切除外囊，即行外囊次全切除術(shù)，事實證明，該術(shù)式不僅適用于無內(nèi)囊感染的肝細(xì)粒棘球蚴囊腫，同樣適用于有內(nèi)囊感染，或者與周圍組織黏連緊密、難以剝離的原位復(fù)發(fā)的囊腫。相比內(nèi)囊摘除術(shù)，大大降低了殘腔帶來的術(shù)后感染或膽漏等并發(fā)癥，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)。本組研究中，10例患者共12個囊腫行外囊次全切除術(shù)。

表1 3種術(shù)式的患者臨床綜合情況

除此之外，若于術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況：囊腫壓迫肝門或肝內(nèi)外大血管、騎跨肝門；外膜與外囊的間隙不清，或由于囊內(nèi)感染而造成外囊破裂，導(dǎo)致囊腫外囊與外膜黏連嚴(yán)重；細(xì)粒棘球蚴囊腫囊壁周圍已出現(xiàn)不同程度的鈣化，并且囊腫與周圍組織黏連，也同樣需行外囊次全切除術(shù)。本組研究中，共有4例患者因出現(xiàn)以上情況而行外囊次全切除術(shù)。其中，1例患者的囊腫鄰近肝門部，1例患者的囊腫潛在性間隙不明顯，1例患者的囊腫鄰近肝內(nèi)大血管(肝左靜脈)，1例患者囊腫的囊壁與周圍組織黏連緊密，難以分離。

總之，對于非靜止期的鈣化型肝細(xì)粒棘球蚴病必須手術(shù)治療，外囊完整剝除術(shù)并不適用，可優(yōu)先選用外囊次全切除術(shù)，尤其是當(dāng)出現(xiàn)鈣化型肝細(xì)粒棘球蚴囊腫鄰近肝門部、鄰近肝內(nèi)外大血管及外膜與外囊之間的潛在性腔隙不明顯時。而當(dāng)出現(xiàn)囊腫破裂時，可酌情選擇內(nèi)囊摘除術(shù)。