丁鵬鵬， 張文輝， 祁小寶， 路 箏， 王艷玲， 韓晶晶， 陳建宏， 郭春梅， 劉 紅

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 消化內(nèi)科， 北京 100038；2 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 肝硬化診療一中心， 北京 100039

食管胃靜脈曲張破裂出血是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的急危重癥之一，好發(fā)于距門齒35 cm以遠(yuǎn)的食管胃交界區(qū)[1-2]。急診胃鏡下套扎術(shù)(EVL)、硬化術(shù)(EIS)及組織膠注射術(shù)(HI)是目前治療食管胃靜脈曲張破裂出血的有效方法[3]。合理選擇急診胃鏡下止血治療方法可明顯提高止血成功率，減少并發(fā)癥[4]。然而，食管胃交界區(qū)因其獨(dú)特的解剖學(xué)位置和生物學(xué)特性[5]，該區(qū)域靜脈曲張破裂出血治療方法存在多樣性，目前缺乏該類患者急診胃鏡止血治療方法合理選擇的研究。本研究回顧性分析食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者急診胃鏡資料，探究該區(qū)域靜脈曲張破裂出血合理的治療方法，旨在為臨床上該類患者選擇適宜急診胃鏡止血方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月-2019年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院和解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心行急診胃鏡止血治療的肝硬化食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者。納入出血部位位于胃食管交界上下5 cm之內(nèi)區(qū)域的食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者；排除僅有食管靜脈曲張、孤立性胃靜脈曲張及其他部位靜脈曲張破裂出血患者。本研究方案經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院和解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心倫理委員會審批(批號：2019科研快審第1號)，所納入患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均在維持生命體征平穩(wěn)、輸血及藥物規(guī)范治療前提下，于臨床擬診急性靜脈曲張破裂出血30 min內(nèi)行急診床旁胃鏡檢查。胃鏡為奧林巴斯公司GIF-H260型電子胃鏡，套扎器為COOK公司6環(huán)套扎器，硬化劑為陜西天宇公司聚桂醇，組織膠為貝朗公司組織粘合劑，注射針為MTW公司一次性注射針。術(shù)者均為長期從事食管胃靜脈曲張破裂出血急診胃鏡檢查及治療的高年資醫(yī)護(hù)人員。胃鏡下靜脈曲張分期、破裂出血、止血成功、早期再出血診斷標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)EVL、EIS及HI均參照2015版《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[6]實施。

收集入組患者的一般資料，包括性別、年齡、病因、Child-Pugh分級。記錄急診胃鏡下靜脈曲張程度、出血部位、出血表現(xiàn)及急診胃鏡止血治療方法，統(tǒng)計不同止血治療方法的操作成功例次、止血成功例次、早期再出血例次及術(shù)后并發(fā)癥情況。統(tǒng)計出全部病例出血部位與急診胃鏡不同止血治療方法的療效情況，并依據(jù)出血部位對交界區(qū)靜脈曲張破裂出血進(jìn)行再分類，進(jìn)一步比較不同出血部位不同治療方法之間的差別。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2017年6月-2019年6月于兩家醫(yī)院行急診胃鏡檢查并診斷食管胃靜脈曲張破裂出血共1645例，食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血1264例，其中男性931例，女性333例，年齡10～88歲，平均年齡(54.0±11.6)歲。治療情況：EVL治療62例，EIS治療981例，HI治療176例，EIS止血失敗后聯(lián)合HI治療68例，三腔二囊管等其他方法治療45例次。不同急診胃鏡止血治療方法的患者一般資料均無明顯差異(表1)。

2.2 止血療效情況 EIS、HI操作成功率明顯高于EVL，EIS稍高于HI，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；HI止血成功率高于EVL、EIS(P值均<0.05)，而EVL與EIS間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；3組間早期再出血率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 EVL術(shù)后誤吸并發(fā)肺炎的發(fā)生率高于EIS和HI，HI術(shù)后發(fā)熱比率高于EVL、EIS，EVL和HI術(shù)后胸骨后不適發(fā)生率高于EIS，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表3)。HI術(shù)后發(fā)生低氧血癥1例，為交界區(qū)食管段靜脈曲張破裂出血EIS術(shù)止血失敗后聯(lián)合HI治療后出現(xiàn)，經(jīng)肺動脈增強(qiáng)CT檢查考慮異位栓塞，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

表1 急診胃鏡不同止血治療方法的患者一般資料比較

2.4 出血位置與止血成功率的關(guān)系 綜合分析出血位置及不同止血治療方法止血成功率的關(guān)系，與食管胃交界區(qū)癌Siewert分型[7]相似，故參考該分型進(jìn)行分組。結(jié)果顯示，EVL治療中2例失敗和2例早期再出血病例位于食管胃交界線(EGJ)線上1 cm至線下2 cm內(nèi)，EGJ線下2 cm以遠(yuǎn)EIS均治療失敗，后聯(lián)合HI治療。EGJ線上1～5 cm與食管靜脈曲張治療相同，EVL與EIS止血成功率無明顯差異(P>0.05)，但EIS操作成功率高于EVL，而HI有異位栓塞風(fēng)險；EGJ線下2～5 cm與胃靜脈曲張治療相同，HI止血成功率高，EIS、EVL止血效果差。EGJ線上1 cm至線下2 cm內(nèi)EVL失敗及再出血風(fēng)險高，因樣本量少，未納入統(tǒng)計；EIS與HI止血成功率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但EIS操作成功率較HI高，術(shù)后并發(fā)癥較HI低(表4)。

表4 出血位置與不同止血治療方法止血成功率的關(guān)系

3 討論

食管胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期的嚴(yán)重并發(fā)癥，年發(fā)生率為5%～15%，病死率高達(dá)20%～30%[8]。付來琳等[1]報道，近70%的食管靜脈曲張破裂出血位于食管距門齒35 cm以遠(yuǎn)。本研究結(jié)果顯示，76.8%的食管胃靜脈曲張破裂出血位于EGJ線上下5 cm內(nèi)，此區(qū)域被美國癌癥聯(lián)合委員會和國際抗癌聯(lián)盟腫瘤分期手冊定義為食管胃交界區(qū)[5]。該區(qū)域的靜脈曲張破裂出血不同于食管和胃靜脈曲張，治療方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。EVL、EIS及HI為目前公認(rèn)的治療食管胃靜脈破裂出血的首選方法[3]。如何合理的選擇胃鏡下止血治療方法，對救治交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者具有重要意義。

EVL、EIS及HI是靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的“三駕馬車”，臨床應(yīng)用越來越普及。套扎治療因療效確切，并發(fā)癥少，目前國內(nèi)外指南多推薦套扎作為食管靜脈曲張治療的首選[9]。但在筆者的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，套扎環(huán)直徑約為0.9 cm，很難完全套扎直徑>1 cm的曲張靜脈，套扎環(huán)脫落時易形成切割并導(dǎo)致致死性出血[10-11]，而我國肝病人群胃鏡檢查普及不足，首次胃鏡檢查時大部分出血患者食管靜脈曲張直徑>1 cm，不利于套扎治療開展；而硬化劑治療操作簡便，不受出血部位及靜脈曲張直徑影響[12]。Ji等[13]曾報道套扎術(shù)急診止血有效率91.4%，硬化術(shù)為97%，兩種方法無顯著差異。本研究結(jié)果顯示，套扎和EVL在交界區(qū)靜脈曲張破裂出血治療中的止血成功率、早期再出血率無明顯差異，但EVL的操作成功率明顯低于EIS。原因可能為靜脈曲張活動性出血導(dǎo)致食管及胃腔內(nèi)大量血液積存，套扎器前端視野變窄，不利于觀察；曲張靜脈噴血或涌血時，血液進(jìn)入套扎器前端，視野不清，釋放套扎環(huán)的時機(jī)難以把握。但本研究中套扎樣本量相對較小，可能存在統(tǒng)計學(xué)偏倚，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并前瞻性研究比較。國內(nèi)外指南均推薦HI用于胃底靜脈曲張的治療，Tjwa等[14]報道其治療胃靜脈曲張破裂出血有效率為95%，也有用于食管靜脈曲張破裂出血的報道[15]。本研究結(jié)果顯示，HI在交界區(qū)靜脈曲張治療中止血安全有效，也可用于EIS止血失敗后的挽救治療，其止血成功率高于EVL及EIS，考慮與其快速凝固的止血機(jī)制有關(guān)。

急診胃鏡下止血治療作為侵入性操作，不能忽視其并發(fā)癥風(fēng)險?？椎聺櫟萚16]報道食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.9%～38.1%，對癥治療后均好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果顯示HI在交界區(qū)靜脈曲張治療中并發(fā)癥發(fā)生率高于EVL、EIS，易出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，可能與急診條件下胃內(nèi)環(huán)境復(fù)雜污穢、組織膠易導(dǎo)致細(xì)菌定植相關(guān)，但術(shù)后經(jīng)抗生素治療后均好轉(zhuǎn)。1例交界區(qū)食管段出血EIS止血失敗行HI補(bǔ)救治療后出現(xiàn)異位栓塞，原因可能為食管段曲張靜脈壓力大，組織膠由奇靜脈進(jìn)入體循環(huán)，也提醒臨床醫(yī)師在食管段慎重選擇HI治療。EVL術(shù)后誤吸并發(fā)肺炎發(fā)生率明顯高于EIS、HI，可能因為EVL需退鏡安裝套扎器后再次進(jìn)鏡，增加患者痛苦及嘔吐風(fēng)險，而EIS和HI治療一次進(jìn)鏡可解決問題。EVL、HI術(shù)后胸骨后不適發(fā)生率高于EIS，考慮與其局部牽拉有關(guān)，而硬化劑聚桂醇具有輕度麻醉作用，可減少術(shù)后疼痛[17]。

表2 急診胃鏡不同止血方法療效比較

表3 急診胃鏡不同止血治療方法術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

食管胃交界區(qū)是食管和胃的連接部，Siewert等將該區(qū)域腫瘤按腫瘤中心所在位置分為3型用于指導(dǎo)治療[7]。本研究在收集病例時發(fā)現(xiàn)交界區(qū)靜脈曲張破裂出血治療的選擇也符合該規(guī)律，因此借鑒Siewert分型，依據(jù)出血部位對交界區(qū)靜脈曲張破裂出血進(jìn)行再分類比較，發(fā)現(xiàn)EGJ線上1～5 cm內(nèi)的交界區(qū)靜脈曲張破裂出血與食管靜脈曲張破裂出血相似，EVL與EIS治療有效率及并發(fā)癥無明顯差異，可依據(jù)靜脈曲張直徑及醫(yī)院條件選擇，但筆者的經(jīng)驗是EVL更適用于出血表現(xiàn)為血栓頭的患者；EGJ線上1 cm至線下2 cm內(nèi)EVL操作難度大，早期易脫環(huán)出現(xiàn)致死性出血，胃底鏡身翻轉(zhuǎn)后組織膠注射針難以穿刺目標(biāo)血管，而EIS可直視下精準(zhǔn)注射，硬化劑下行可致該區(qū)域血管內(nèi)膜均產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，止血效果確切[18-19]；EGJ線下2～5 cm內(nèi)曲張靜脈出血與胃靜脈曲張相似，HI療效確切。

綜上所述，EVL、EIS及HI是治療食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血的有效方法，其中EIS和HI更易于實現(xiàn)，EIS后并發(fā)癥發(fā)生率最低。EGJ線上1～5 cm的交界區(qū)靜脈曲張破裂出血可依據(jù)靜脈曲張直徑及內(nèi)鏡下出血表現(xiàn)選擇EVL或EIS治療；EGJ線上1 cm至線下2 cm內(nèi)靜脈曲張破裂出血可選擇EIS或聯(lián)合HI治療，不推薦EVL；EGJ線下2～5 cm的靜脈曲張破裂出血優(yōu)先選擇HI。合理的選擇胃鏡下止血治療方法，可提高急診胃鏡止血療效，改善肝硬化合并食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者預(yù)后。