何唯 高婧 姜雅琴 黃旭東 張敏 劉麗峰 馬健利

白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障的主流方式，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及患者要求的提高，傳統(tǒng)的復(fù)明白內(nèi)障手術(shù)已轉(zhuǎn)變成屈光性白內(nèi)障手術(shù)[1]。散光為影響術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的重要因素之一，即使是微創(chuàng)切口同樣會(huì)引起術(shù)源性散光[2]。散光的變化會(huì)引起部分患者視力及視覺(jué)清晰度的下降，甚至引起重影等不適癥狀。因此，研究白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)后角膜切口對(duì)角膜曲率變化的影響，有助于通過(guò)術(shù)前的手術(shù)設(shè)計(jì)規(guī)避術(shù)源性散光對(duì)患者術(shù)后視力及視覺(jué)質(zhì)量的影響，提高患者滿(mǎn)意度。Pentacam眼前節(jié)成像系統(tǒng)根據(jù)角膜前后表面各點(diǎn)的真實(shí)高度，應(yīng)用計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)計(jì)算出角膜曲率參數(shù)，與傳統(tǒng)角膜曲率計(jì)比較具有更高的重復(fù)性和精確性[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為前瞻性隊(duì)列研究。遵照醫(yī)學(xué)倫理要求，獲得患者及家屬知情同意，術(shù)前所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。選取2017年4月至2018年4月就診于濰坊眼科醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合IOL植入術(shù)的患者34例(52眼)為A組，年齡50～78(63.45±4.21)歲，男16例(24眼)、女18例(28眼)；選擇同期就診于濰坊眼科醫(yī)院行角膜接觸鏡(implantable collamer lens，ICL)植入術(shù)的患者26例(52眼)為B組，年齡18～35(23.89±3.62)歲，男14例(28眼)、女12例(24眼)。屈光度為-5.00～-13.00 D。術(shù)前常規(guī)檢查并行Pentacam眼前節(jié)分析儀檢查及角膜曲率與散光、角膜總屈光力與總散光等檢查。所有術(shù)前檢查均由固定的專(zhuān)業(yè)眼科特檢技師及驗(yàn)光師執(zhí)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：心理健康，能配合檢查和治療；最佳矯正視力≤0.5，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度>2000個(gè)·mm-2，眼壓10～21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。ICL植入術(shù)患者ICL停戴時(shí)間滿(mǎn)足軟性球鏡1周以上，軟性散光鏡及硬鏡3周以上，角膜塑形鏡3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病、結(jié)締組織病等嚴(yán)重全身疾病者；合并角膜疾病、視網(wǎng)膜疾病、葡萄膜炎、青光眼等其他眼部疾病者；有眼部手術(shù)史者。

1.2 手術(shù)方法白內(nèi)障手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成，患者術(shù)前3 d可樂(lè)必妥滴眼液滴術(shù)眼，每天4次。手術(shù)過(guò)程：4 g·L-1鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉3次后于1000鐘位制作2.0 mm透明角膜主切口，15°穿刺刀于200鐘位制作側(cè)切口，撕囊后行超聲乳化白內(nèi)障吸出，進(jìn)行前后囊膜拋光，植入IOL于囊袋內(nèi)調(diào)至正位，IA吸除多余的黏彈劑及皮質(zhì)，水密穿刺口。ICL植入術(shù)術(shù)前處理、角膜主切口制作方法同上。均由同一位醫(yī)師完成，將ICL(瑞士STAAR公司生產(chǎn)的V4c型)植入睫狀溝，注吸黏彈劑至干凈，水密穿刺口。術(shù)后兩組可樂(lè)必妥滴眼液和典必殊滴眼液滴眼，每天4次，滴眼1周，普南撲靈滴眼液滴眼，每天4次，滴眼1個(gè)月。

1.3 術(shù)后測(cè)量指標(biāo)兩組患者術(shù)后3個(gè)月均行Pentacam檢查[4]，比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的角膜前表面曲率、角膜后表面曲率、角膜前表面散光及角膜后表面散光、角膜總屈光力、總散光，計(jì)算并比較兩組患者角膜曲率與散光的變化值(術(shù)后3個(gè)月值減術(shù)前值的絕對(duì)值)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)顯示方差齊，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩組角膜前表面與后表面散光(及軸位)變化的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 A組患者手術(shù)前后角膜曲率及散光的比較A組患者手術(shù)前后角膜前表面曲率及散光差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.734、0.427)；手術(shù)前后角膜后表面曲率及散光差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022、0.000)。見(jiàn)表1。

表1 A組患者手術(shù)前后角膜曲率及散光的變化

時(shí)間前表面曲率/D前表面散光/D后表面曲率/D后表面散光/D術(shù)前43.97±1.540.79±0.54-6.40±0.240.21±0.10術(shù)后43.87±1.560.88±0.65-6.53±0.310.42±0.25P值0.7340.4270.0220.000

2.2 B組患者手術(shù)前后角膜曲率及散光的比較B組患者手術(shù)前后角膜前表面曲率、手術(shù)前后角膜前表面散光差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.475、0.446)；手術(shù)前后角膜后表面曲率及后表面散光差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，P=0.016)。見(jiàn)表2。

表2 B組患者手術(shù)前后角膜曲率及散光的變化

時(shí)間前表面曲率/D前表面散光/D后表面曲率/D后表面散光/D術(shù)前43.46±1.141.65±0.61-6.28±0.320.38±0.13術(shù)后43.33±1.681.53±0.78-6.37±0.380.46±0.27P值0.4750.446<0.0010.016

2.3 A組與B組患者手術(shù)前后角膜曲率及散光變化值的比較A組與B組患者手術(shù)前后角膜前表面曲率差值、手術(shù)前后角膜前表面散光差值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.534、0.841)。A組患者手術(shù)前后角膜后表面曲率差值、手術(shù)前后角膜后表面散光差值均大于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001、0.022)。見(jiàn)表3。

2.4 角膜總屈光力、總散光的變化A組、B組患者手術(shù)前后角膜總屈光力值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.297、0.532)，A組、B組患者手術(shù)前后角膜總散光差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012、0.037)。見(jiàn)表4。

表3 A組與B組患者手術(shù)前后角膜曲率及散光值變化的比較

組別前表面曲率差值/D前表面散光差值/D后表面曲率差值/D后表面散光差值/DA組0.10±0.030.09±0.130.13±0.050.21±0.10B組0.13±0.070.12±0.110.09±0.130.08±0.15P值0.5340.8410.0010.022

表4 A組與B組患者手術(shù)前后角膜總屈光力及散光的變化

時(shí)間A組角膜總屈光力/D角膜總散光/DB組角膜總屈光力/D角膜總散光/D術(shù)前43.74±1.650.82±0.5242.96±1.761.13±0.68術(shù)后43.41±1.591.17±0.8542.74±1.751.47±0.89P值0.2970.0120.5320.037

3 討論

微創(chuàng)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快已成為世界范圍內(nèi)治療白內(nèi)障的主流手術(shù)方式，但是即使是微創(chuàng)切口也不能避免對(duì)角膜散光產(chǎn)生影響。手術(shù)過(guò)程中器械多次進(jìn)出切口及超聲乳化手柄產(chǎn)生熱量對(duì)角膜組織的灼傷均導(dǎo)致了切口所在軸位的角膜曲率發(fā)生變化，從而產(chǎn)生了術(shù)源性散光[5]。散光可導(dǎo)致視疲勞、視物重影、視力下降等，因此，角膜散光也是屈光白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前需要關(guān)注的重點(diǎn)[6]。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，患者對(duì)術(shù)后的期望值明顯增加，部分患者在解決白內(nèi)障的同時(shí)也希望能矯正老花眼，一系列的高端IOL隨之應(yīng)運(yùn)而生，為了實(shí)現(xiàn)患者遠(yuǎn)中近全程視力而設(shè)計(jì)，此類(lèi)IOL對(duì)角膜屈光狀態(tài)的要求進(jìn)一步提高。

目前臨床上有多種儀器可以進(jìn)行角膜曲率測(cè)量，其中手動(dòng)角膜曲率儀是通過(guò)假設(shè)角膜呈球面或球柱面，測(cè)量角膜前表面中央3 mm范圍的2條相互垂直徑線上4個(gè)對(duì)稱(chēng)點(diǎn)的曲率半徑，通過(guò)修正及計(jì)算得出平坦軸與陡峭軸的角膜屈光力，其測(cè)量結(jié)果誤差較大?；赑lacido盤(pán)設(shè)計(jì)的角膜地形圖測(cè)量?jī)x是通過(guò)投射系統(tǒng)將28個(gè)圓環(huán)均勻投射到角膜表面，根據(jù)角膜前表面鏡面反射角度換算出來(lái)，同一位點(diǎn)角膜曲率值可能由于測(cè)量方向和參考點(diǎn)的軸位不同而不同[7]。Pentacam眼前節(jié)成像分析系統(tǒng)是基于Scheimpflug光學(xué)成像的原理，通過(guò)檢測(cè)角膜前后表面的高度值來(lái)測(cè)量角膜前后表面曲率，不受軸位、方位的影響，具有更高的可重復(fù)性和精確性[8]。

本研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)與ICL手術(shù)對(duì)角膜前表面曲率及前表面散光的影響較小，但是對(duì)角膜后表面曲率及后表面散光的影響較大，且本研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)患者角膜后表面的曲率變化影響更大，說(shuō)明超聲乳化過(guò)程中超聲乳化手柄能量、器械進(jìn)出切口引起角膜內(nèi)切口的灼傷及組織損傷，對(duì)角膜后表面曲率的變化產(chǎn)生了重要作用。此外，在術(shù)前的IOL度數(shù)計(jì)算及手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)如果不考慮后表面角膜曲率，則會(huì)對(duì)術(shù)后角膜屈光狀態(tài)產(chǎn)生一定的影響。目前臨床上很難具體計(jì)算角膜后表面的曲率，所以IOL度數(shù)計(jì)算時(shí)常假設(shè)后表面曲率與前表面曲率呈固定比值(6.87.7)。實(shí)際上全角膜屈光力比角膜曲率計(jì)依照固定的后前比1.337 5計(jì)算得到的屈光力小約0.8 D[9]。Nemeni等[10]研究表明，角膜后表面的術(shù)源性散光為(0.32±0.29)D，其中術(shù)源性散光>0.50 D者占25%。Cheng等[11]研究發(fā)現(xiàn)，忽略角膜后表面散光會(huì)導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后術(shù)源性散光顯著偏差，術(shù)源性散光誤差>0.25 D占64%，術(shù)源性散光誤差>0.50 D占24%。因此，由于透明角膜切口穿透角膜全層，術(shù)源性散光設(shè)計(jì)上也應(yīng)該考慮角膜后表面散光。有研究認(rèn)為[12]，在角膜散光陡峭軸上做切口能減少術(shù)后角膜散光，但部分學(xué)者[13]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)術(shù)前陡峭軸上的散光是基于角膜前表面推測(cè)的總角膜散光，并沒(méi)有考慮到角膜后表面散光的影響，因此，術(shù)后并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的角膜散光減少。如果忽略角膜后表面散光將使得IOL計(jì)算誤差與角膜切口產(chǎn)生的散光誤差相疊加，讓部分患者術(shù)后散光增加，降低患者視覺(jué)質(zhì)量。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對(duì)白內(nèi)障術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的期望值不斷提高，屈光白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)將會(huì)繼續(xù)發(fā)展。通過(guò)對(duì)患者術(shù)后角膜曲率及散光變化的研究，有利于指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行白內(nèi)障患者的個(gè)體化手術(shù)設(shè)計(jì)，減小術(shù)后角膜散光對(duì)患者的影響，達(dá)到更加滿(mǎn)意的手術(shù)效果。