吳 靖

（西安航天總醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 陜西 西安 710100）

膽囊腺肌癥為一種原因不明的良性增生性疾病，臨床癥狀與膽囊炎、膽石癥、膽囊癌等類似，臨床表現(xiàn)為右上腹不適、右肩部放射痛、食欲不振、胃腸脹氣、惡心、厭食、嘔吐等[1]。膽囊腺肌癥術(shù)前診斷率不高，往往需要進(jìn)一步鑒別，影像學(xué)檢查是其重要檢出手段。本研究通過分析膽囊腺肌癥的二維超聲及增強(qiáng)CT掃描的影像學(xué)特征，探討其臨床價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析我院自2015年3月—2020年6月以來，經(jīng)病理確診的45例膽囊腺肌癥患者，其中男19例（42.2%），女26例（57.8%），年齡23～75歲，平均42.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)病理證實(shí)為膽囊腺肌癥；（2）患者均進(jìn)行二維超聲及增強(qiáng)CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）常規(guī)超聲、增強(qiáng)CT檢查禁忌者；（2）圖像因呼吸運(yùn)動偽影質(zhì)量較差者。

1.2 超聲檢查

采用美國GE-E6煊光彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz?；颊邫z查前禁食8 h以上。體位常規(guī)聯(lián)合采用仰臥位、左側(cè)臥位，必要時(shí)采用胸膝臥位。

1.3 CT檢查

使用西門子SOMATOM Definition 64排螺旋CT機(jī)，檢查當(dāng)日空腹，掃描范圍自膈頂至肝臟下緣，平掃后行增強(qiáng)掃描，掃描條件為100～130 kV，200 mA，層厚為10 mm，層間距為10 mm，螺距為1.0 mm。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）二維超聲圖像特征；（2）增強(qiáng)CT圖像特征；（3）二維超聲、增強(qiáng)CT診斷符合率，診斷符合率=診斷準(zhǔn)確例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行率的比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 膽囊腺肌癥根據(jù)膽囊壁受累范圍分為局限型、節(jié)段型和彌漫型，二維超聲及增強(qiáng)CT圖像中以觀察到羅-阿氏竇為診斷依據(jù)。病理確診的45例患者中，局限型24例，超聲檢出8例，CT檢出17例；節(jié)段型12例，超聲檢出7例，CT檢出9例；彌漫型9例，超聲檢出6例，CT檢出7例；二維超聲診斷總確診率為46.7%（21/45），增強(qiáng)CT診斷總確診率為73.3%（33/45）。

2.2 診斷符合率的比較：本研究45例膽囊腺肌癥檢查中，二維超聲檢查確診率46.7%（21/45）低于增強(qiáng)CT診斷確診率73.3%（33/45）（χ2=6.67,P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組患者不同類型膽囊腺肌癥的檢出符合率[n（%）]

3.討論

膽囊腺肌癥是一種較為常見的膽囊良性病變，在病理上表現(xiàn)為膽囊腺體和肌層過度增生，同時(shí)有黏膜層陷入肌層形成羅-阿氏竇，又稱為膽囊壁憩室癥或膽囊腺肌瘤癥，可分為彌漫型、節(jié)段型、局限型，膽汁可在羅-阿氏竇內(nèi)淤積或經(jīng)過慢性炎癥形成結(jié)石[2]。膽囊腺肌癥在臨床中缺乏特異性的癥狀與體征，同時(shí)絕大部分伴有膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等，癥狀發(fā)作時(shí)病因可能源自膽囊炎、膽結(jié)石，表現(xiàn)為上腹飽脹、右上腹隱痛、惡心等癥狀，部分無癥狀或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)膽囊腺肌癥有惡變的風(fēng)險(xiǎn)[3]，常見的影像學(xué)檢查有超聲、CT、磁共振等，影像學(xué)檢查結(jié)果部分與早期膽囊癌等難以區(qū)分，因此熟悉其不同的影像學(xué)特征，對膽囊疾病的早期診斷及治療具有重要價(jià)值。

羅-阿氏竇為診斷膽囊腺肌癥的基本依據(jù)，本研究中21例超聲檢查下見羅-阿氏竇，表現(xiàn)為增厚的膽囊壁內(nèi)見大小不一的無回聲暗區(qū)，其內(nèi)可伴有強(qiáng)回聲的小結(jié)石影，出現(xiàn)“彗星尾征”，彩超下血流有“閃爍”征象。羅-阿氏竇回聲在超聲下可以有低、高及混合回聲，這由竇腔內(nèi)的物質(zhì)性質(zhì)決定，膽汁淤積會導(dǎo)致低回聲，膽泥或結(jié)石會出現(xiàn)高回聲伴聲影[4]，因此回聲的高、低等特征不是可靠的診斷依據(jù)；本研究中其他病例術(shù)前超聲診斷為膽囊炎、膽囊癌等，因膽囊壁內(nèi)未見明顯無回聲暗區(qū)，可能羅-阿氏竇病變程度較輕，僅顯示為壁增厚，或膽囊內(nèi)結(jié)石導(dǎo)致膽囊壁顯示不清晰；同時(shí)膽囊檢查中易受腸氣、檢查者探查手法及診斷思路等因素的影響，常規(guī)二維超聲羅-阿氏竇檢出率不高，本研究中確診率為46.7%；根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5],，將低頻、高頻超聲聯(lián)合應(yīng)用，取長補(bǔ)短，可提高超聲對膽囊腺肌癥的診斷率。隨著多排螺旋CT的普及，羅-阿氏竇更易被顯示，從而有利于診斷膽囊腺肌癥，CT平掃時(shí)假陰性率較高，使用CT增強(qiáng)掃描時(shí)[6],羅-阿氏竇表現(xiàn)為在增厚的膽囊壁內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的小圓形低密度影，呈圓形、囊狀、串珠狀等，增強(qiáng)的膽囊黏膜線完整。局限型可見膽囊底部帽狀增厚，其內(nèi)見小囊腔，部分與膽囊腔相通，內(nèi)面較光滑。節(jié)段型膽囊壁節(jié)段增厚，膽囊可縮窄變形，呈葫蘆狀，發(fā)生在膽囊頸部時(shí)，則膽囊呈葫蘆狀或啞鈴狀，遠(yuǎn)端膽囊腔密度可增加，有時(shí)伴小結(jié)石；彌漫型膽囊壁厚不均勻，其內(nèi)多發(fā)小憩室，膽囊壁不光整。本研究中，增強(qiáng)CT檢查中33例增厚膽囊壁內(nèi)可見羅-阿氏竇，診斷確診率為73.3%，64排螺旋CT可多方位重建顯示病變，增強(qiáng)掃描能顯示出更多細(xì)節(jié)。在實(shí)際CT操作中，患者的膽囊充盈狀態(tài)、呼吸配合等對羅-阿氏竇的顯示及膽囊腺肌癥的正確診斷有著密切的關(guān)系[7]。膽囊腺肌癥需要與其他引起膽囊壁增厚的膽囊病變相鑒別，膽囊腺肌增生癥的膽囊壁局限性或彌漫性增厚，其壁厚相對均勻，增強(qiáng)CT掃描均勻強(qiáng)化。急性膽囊炎膽囊腔增大，膽囊壁彌漫均勻增厚；慢性膽囊炎彌漫或局部壁增厚，可有鈣化，膽囊腔通常較小，CT增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化；膽囊息肉表現(xiàn)為向膽囊腔內(nèi)生長的腫物，CT增強(qiáng)伴有輕中度強(qiáng)化；而膽囊癌常常不規(guī)則膽囊壁增厚，邊緣不規(guī)則，CT增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化，羅-阿氏竇少見，在超聲檢查時(shí)內(nèi)部有異常血流信號。膽囊腺肌增生癥以腺體和肌層增生為主，不會改變膽囊壁層次結(jié)構(gòu)，膽囊黏膜線通常完整，而膽囊癌會破壞膽囊壁層次，黏膜線不完整，病變常常直接侵犯鄰近肝組織，部分病例膽囊周圍可出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)。MRI檢查也可應(yīng)用于診斷膽囊腺肌癥，MRI具有更高的組織分辨率，同時(shí)具有多參數(shù)、多方位成像特點(diǎn)，在T2WI成像序列中，在增厚的膽囊壁內(nèi)可見點(diǎn)狀或小囊狀的高信號。磁共振胰膽管造影（MRCP）序列檢查時(shí)，在增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)小圓形高信號，稱為珍珠項(xiàng)鏈征，這是膽囊腺肌癥在MRCP的特征性表現(xiàn)[8]。

膽囊腺肌癥術(shù)前檢查以超聲、CT為主，MRI結(jié)合MRCP應(yīng)用相對較少，超聲檢查由于價(jià)格便宜、操作方便在臨床上應(yīng)用最普遍，常做為首選篩查的方法，二維超聲觀察到膽囊壁增厚及內(nèi)部的羅-阿氏竇即可診斷本病；隨著超聲造影技術(shù)的應(yīng)用，超聲造影與二維超聲結(jié)合，可以提高局限型膽囊腺肌癥的檢出率。由于該技術(shù)能顯示膽囊壁病變及內(nèi)部血流的特征，其清晰度較常規(guī)超聲明顯提高，用超聲造影診斷膽囊腺肌癥有獨(dú)特的優(yōu)勢[9]。CT檢查尤其是強(qiáng)化掃描時(shí)對膽囊腺肌癥的診斷準(zhǔn)確率較高，當(dāng)在超聲上懷疑膽囊腺肌癥時(shí)，可選擇增強(qiáng)CT檢查，這有助于鑒別其他原因?qū)е履懩冶谠龊竦牟∽?。MRI結(jié)合MRCP能較好的對膽囊壁厚度及完整性、羅-阿氏竇顯示、膽囊壁是否出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象、肝膽交界是否清晰以及漿膜層是否存在強(qiáng)化等影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，從而有助于鑒別膽囊腺肌癥與膽囊癌。如膽囊腺肌癥診斷困難或合并其他病變時(shí)，可聯(lián)合幾種影像學(xué)檢查盡量明確診斷，為臨床治療方案提供依據(jù)。