畢月萍 華焱坤

摘 要 目的：評價社區(qū)高血壓中醫(yī)綜合管理的效果。方法：把100例規(guī)律服藥的高血壓患者隨機分為常規(guī)管理組和綜合管理組。對常規(guī)管理組患者提供針對性的用藥和生活方式指導以及高血壓健康教育；綜合管理組是在常規(guī)管理基礎上針對患者不同的中醫(yī)體質特點，提供中醫(yī)護理和健康教育。在管理12周和24周后比較兩組患者的血壓、體重指數(shù)、肝功能、腎功能、血脂、中醫(yī)知識知曉率和中醫(yī)管理滿意度，并在干預結束后6個月和12個月調查臨床事件發(fā)生情況。結果：管理12周和24周后，綜合管理組患者收縮壓和舒張壓比管理前有明顯下降，管理24周后中醫(yī)體質有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對中醫(yī)的滿意度和知曉率明顯高于常規(guī)組（P<0.05）；臨床事件發(fā)生率明顯低于常規(guī)管理組（P<0.05）。結論：中醫(yī)綜合管理可改善高血壓患者的中醫(yī)體質，提高血壓控制水平。

關鍵詞 高血壓；中醫(yī)管理；效果評價；體質辨識

中圖分類號：R544.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）04-0037-05

Evaluation of the effect of traditional Chinese medicine comprehensive management of hypertension in the community

BI Yueping1， HUA Yankun2（1.Traditional Chinese Medicine Department of Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China； 2. Traditional Chinese Medicine Department of Siping Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of traditional Chinese medicine （TCM） comprehensive management of hypertension in the community. Methods： One hundred patients with hypertension taking medication regularly were randomly divided into a routine management group and a comprehensive management group. The patients in the routine management group were provided with targeted medication， lifestyle guidance and hypertension health education； the comprehensive management group was provided with TCM nursing and health education according to the different constitution characteristics of the patients on the basis of routine management. After 12 and 24 weeks of management， the blood pressure， body mass index， liver and kidney function， blood lipid， TCM knowledge awareness rate and TCM management satisfaction of the two groups were compared， and clinical events were investigated after 6 and 12 months of the intervention. Results： After 12 and 24 weeks of management， the systolic and diastolic blood pressures of the patients in the comprehensive management group were significantly lower than those before management， after 24 weeks of management， the constitution of Chinese medicine was improved significantly， and the differences were statistically significant（P<0.05）； satisfaction and awareness of TCM of the comprehensive management group were significantly higher than those of the routine management group（P<0.05）； the incidence of clinical events of the comprehensive management group was significantly lower than that of the routine management group（P<0.05）. Conclusion： The comprehensive management of traditional Chinese medicine can improve the constitution of traditional Chinese medicine and the level of blood pressure control in the patients with hypertension.

KEY WORDS hypertension； traditional Chinese medicine management； effect evaluation； constitution identification

高血壓是最常見的慢性病之一。2010年我國18歲及以上居民的高血壓患病率為33.5%，比2002年上升了14.7個百分點[1-3]，國家“九五”攻關課題“原發(fā)性高血壓的社區(qū)綜合防治研究”以及2005年衛(wèi)生部在全國開展的“高血壓社區(qū)規(guī)范化管理”項目證明，立足于社區(qū)的高血壓防治管理是控制高血壓的有效方法；通過社區(qū)規(guī)范化的管理，使高血壓防治知識得到普及，達到及早預防，治療策略更優(yōu)化及經濟負荷較小的目的[4-5]。然而，常規(guī)社區(qū)高血壓管理缺乏個性化。本文旨在評價將個人中醫(yī)體質、中醫(yī)調護和常規(guī)管理相結合模式的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2018年1-12月在上海楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立健康檔案，并規(guī)律服藥的高血壓患者100例，用隨機數(shù)法分為常規(guī)管理組和綜合管理組，每組各50例。兩組患者的年齡、病程、體質指數(shù)（BMI）、性別、學歷、家族史及相關行為習慣等的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。納入標準：（1）年齡18～70歲；（2）診斷均符合《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》[6]，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg；（3）無嚴重并發(fā)癥，同時自愿參與并能完成本項目的實施工作。排除標準：（1）年齡<18歲或>70歲的高血壓患者；（2）繼發(fā)高血壓病或伴有嚴重心、肝、腎功能障礙者；（3）有精神異常的患者；（4）中風患者伴有嚴重軀體功能損害的患者；（5）伴有腫瘤且近半年曾接受放療或化療的患者；（6）中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 干預措施

1.2.1.1 常規(guī)管理組

對血壓控制達標者每3個月隨訪1次；血壓控制未達標者，每4周隨訪1次。隨訪主要內容為觀察血壓、用藥及不良反應情況；同時關注血脂、血糖等其他危險因素。有針對性的進行用藥和生活方式指導；開展健康教育，內容包括高血壓的定義，危害，非藥物治療，健康的生活方式（合理膳食和限鹽飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等），發(fā)放相應的健康教育處方。

1.2.1.2 綜合管理組

在常規(guī)管理組進行干預的基礎上，由中醫(yī)全科醫(yī)生根據每個患者的體質狀況，予以中醫(yī)個性化干預，根據《中醫(yī)體質分類與判定》標準確定中醫(yī)體質特點[7]，有針對性的進行中醫(yī)健康教育和飲食養(yǎng)生，耳穴等中醫(yī)特色的非藥物治療，并發(fā)放相應的健康教育處方。（1）中醫(yī)飲食養(yǎng)生：陰虛質者宜食用百合等滋陰補虛，忌羊肉、生姜等熱性之品，陽虛質者宜食用熱性之品，而忌寒涼之物；氣虛質者宜食用山藥、黃芪等，忌蘿卜；痰濕質者宜食用米仁、冬瓜等食品，忌食肥甘粘膩之物等，以清淡食物為主，三七花泡水代茶，避免飲食過飽，控制體質[8]。中醫(yī)全科醫(yī)師根據患者體質，結合舌苔脈象等因素，提供個性化的飲食指導。（2）耳穴治療：主穴取降壓溝。配穴平和質者取心；氣虛質者取腎、肺；陽虛質者取心、腎；陰虛質者取肝、腎；痰濕質者取脾、胃；濕熱質者取胃、三焦；瘀血質者取心、肝；氣郁質者取皮質下、神門；特稟質者取風溪、肺。耳穴貼壓方法為探查取穴，用75%酒精消毒耳廓，取王不留行籽固定在耳穴部位，指導患者按壓的方法，每個穴位按揉2～3 min/次，3次/d，以患者感覺局部酸脹、皮膚微紅為準。每5 d兩耳交替1次。

1.2.2 評價方法

治療和隨訪24周。比較兩組患者管理前后的血壓、體重、BMI、腰圍、心率、舌苔、脈象、空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、尿素（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（UA），以及患者對中醫(yī)全科醫(yī)生規(guī)范化管理的滿意度及對中醫(yī)藥知識的知曉率。在管理結束后6個月和12個月調查高血壓患者發(fā)生心肌梗死、腦梗等臨床事件情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者管理前后的血壓、BMI、血脂和肝、腎功能比較

管理24周后，綜合管理組的平均收縮壓和舒張壓較管理前有明顯下降，且明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組管理前后BMI、FPG、肝功能、腎功能和血脂的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者管理前后中醫(yī)體質比較

綜合管理組患者管理12周后中醫(yī)體質改善不明顯（P>0.05），管理24周后體質平和質者明顯增多，痰濕質者、氣虛質者、陽虛質者、陰虛質者減少，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=26.397，P<0.05）。常規(guī)管理組管理前后中醫(yī)體質者的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組患者的中醫(yī)知識知曉度和中醫(yī)管理滿意度

綜合管理組患者對中醫(yī)管理的一般滿意和滿意的人數(shù)為49人，滿意度為98%，常規(guī)管理組患者對中醫(yī)管理的一般滿意和滿意的人數(shù)為47人，滿意度為94%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.770，P<0.05）。綜合管理組患者對中醫(yī)知識一般了解和很了解的人數(shù)為45人，知曉度為90%，常規(guī)管理組患者對中醫(yī)知識一般了解和很了解的人數(shù)為28人，知曉度為56%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=32.104，P<0.05）。2.4 臨床事件發(fā)生情況

管理24周后，綜合管理組在隨訪6個月中無臨床事件發(fā)生，隨訪12個月中發(fā)現(xiàn)冠心病1例，無死亡事件；常規(guī)管理組在隨訪6個月中發(fā)現(xiàn)腦卒中1例，冠心病1例，隨訪12個月發(fā)現(xiàn)冠心病2例，腦卒中2例。兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.370，P<0.05）。

3 討論

高血壓是最常見的慢性病中的一種，嚴重危害人類健康和生命。以社區(qū)為單位，加強高血壓的基層管理是當前公共衛(wèi)生領域的重大課題之一[9-10]。通過培訓社區(qū)全科醫(yī)師，多方面不斷探索與完善，已形成三級管理、自我管理、規(guī)范化管理等模式[11-13]。

高血壓防治的節(jié)點是控制危險因素。常規(guī)管理注重改善不良生活方式，目前尚無其他主動干預的方法。高血壓的病程與中醫(yī)辨證分型之間有明顯的相關性。本研究發(fā)現(xiàn)，管理前高血壓患者的體質以痰濕證、氣虛證、陰虛證為主，與文獻報道相符[14-16]。體育鍛煉和飲食療法對病程與證型的相關性也有一定的影響。中醫(yī)護理干預能夠通過疏通經脈、調和氣血，達到控制血壓的目的[17]。有研究表明，中醫(yī)干預護理腦卒中、冠心病等多種心腦血管疾病效果明顯[18]，對高血壓也具有其獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)通過望、聞、問、切等手段進行體質辨識，用中醫(yī)適宜技術對高血壓患者進行主動調理干預，不僅可以有效控制病情進展，對有不良生活方式的正常人群也可進行及時的預防性調理[19-20]。本研究結果提示，綜合管理組患者在管理12周后體質改善不明顯，而管理24周后痰濕質者、氣虛質者、陽虛質者、陰虛質者人數(shù)明顯減少，證實中醫(yī)規(guī)范化管理可明顯改善高血壓患者痰濕、氣虛、陰虛、陽虛體質，突破了單一改善不良生活方式的被動狀態(tài)，有效地控制高血壓的病情，提高血壓控制率，減少并發(fā)癥及終點事件[21-23]，與文獻報道一致[24-27]。

本課題存在納入病例較少，課題周期較短的弊端。期望建立科學、長效的高血壓中醫(yī)健康管理績效考核評價指標，調動基層醫(yī)務人員積極性，更好地服務社會及患者。

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