吳嘉，韋偉市，李卓玲，汪俊軍(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院&中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科，南京 210002)

臨床上多將冠心病(coronary artery disease，CAD)分為急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)和慢性穩(wěn)定性CAD(stable CAD，SCAD)。在CAD的諸多危險(xiǎn)因素中，血脂異常是重要的可調(diào)性因素之一。低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)是公認(rèn)的致動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白的代表；國(guó)內(nèi)外各大血脂管理指南均強(qiáng)調(diào)，LDL膽固醇(LDL cholesterol，LDL-C)是降低CAD風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)干預(yù)靶標(biāo)[1]。近年研究表明，LDL亞型中，密度高而顆粒小的小而密LDL(small dense LDL，sdLDL)與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系更為密切；sdLDL或sdLDL膽固醇(sdLDL cholesterol，sdLDL-C)水平作為評(píng)估和預(yù)測(cè)CAD風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)比LDL或LDL-C更為敏感[1-2]。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)CAD患者血清sdLDL-C水平研究多為單純水平分析或局限于探討sdLDL-C水平與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系[3-4]；新近多中心隊(duì)列研究顯示，高sdLDL-C水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展獨(dú)立相關(guān)[5-6]；但血清sdLDL-C水平與CAD患者預(yù)后的關(guān)系仍缺乏系統(tǒng)研究與分析。因此，本研究旨在通過(guò)分析ACS和SCAD患者的血清sdLDL-C水平，跟蹤隨訪CAD患者1年內(nèi)主要不良心血管事件(major adverse cardiolvascular events，MACE)的發(fā)生情況，重點(diǎn)關(guān)注sdLDL-C水平對(duì)CAD患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床CAD的預(yù)后評(píng)估提供新的思路與方法。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 連續(xù)選取2017年4月至2018年4月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為CAD的患者共141例；以歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的診斷指南為標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，排除其他瓣膜性心臟病、心肌病、心包炎、肺源性心臟病及既往行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者；并將CAD患者分為ACS組(93例)和SCAD組(48例)；其中ACS組包括急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)或不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)患者，SCAD組包括穩(wěn)定性心絞痛和ACS穩(wěn)定后無(wú)癥狀或癥狀穩(wěn)定的患者。

同期選取東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院健康體檢中心年齡、性別相匹配的健康對(duì)照者123例，經(jīng)病史詢問(wèn)、全身體格檢查及心電圖、X線胸片、心臟和腹部彩超等檢查，以及血清學(xué)肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等檢測(cè)，排除CAD、腦卒中、糖尿病、高血壓等疾病。

此外，所有研究對(duì)象均排除肝腎功能不全、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤、全身性感染、血液系統(tǒng)疾病或免疫性疾病等。

1.2標(biāo)本采集與處理 分別采用EDTA-K2抗凝和分離膠促凝真空采血管留取靜脈血液標(biāo)本3.5 mL；CAD患者于入院時(shí)即刻采集，健康對(duì)照者采集禁食12 h以上空腹血液標(biāo)本。分離膠促凝管標(biāo)本采集后迅速分離血清，當(dāng)天完成各指標(biāo)檢測(cè)或置于-80 ℃保存并于6個(gè)月內(nèi)完成測(cè)定(根據(jù)sdLDL-C測(cè)定試劑盒樣本要求和穩(wěn)定性說(shuō)明：血清樣本低于-70 ℃可保存6個(gè)月)。

所有標(biāo)本均須避免溶血、凝血、嚴(yán)重脂血；且均取得本人的知情同意并簽署書面函，并得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)許可。

1.3臨床參數(shù)評(píng)分及跟蹤隨訪 根據(jù)CAD患者的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，采用改良Gensini積分法[9]，定量評(píng)定各支冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的嚴(yán)重程度，最終積分為各冠狀動(dòng)脈病變支不同節(jié)段積分的總和。

CAD患者出院后，以門診隨訪、再次入院或電話形式隨訪1年，記錄院外再次發(fā)生MACE的情況，主要包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、血運(yùn)重建、腦卒中、缺血性腦缺血發(fā)作等。

1.4血清生化指標(biāo)測(cè)定 血清sdLDL-C測(cè)定采用直接清除法，試劑盒購(gòu)自浙江東甌診斷產(chǎn)品有限公司。總膽固醇(total cholestero，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB，CK-MB)測(cè)定采用英國(guó)Randox公司試劑及校準(zhǔn)品、質(zhì)控品；高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、LDL-C測(cè)定采用日本第一化學(xué)株式會(huì)社試劑及校準(zhǔn)品、質(zhì)控品；測(cè)定儀器均為Hitachi 7600全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司)。血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTNI)測(cè)定采用德國(guó)Roche公司試劑及校準(zhǔn)品、質(zhì)控品，測(cè)定儀器為AIA-2000全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀(日本東曹公司)。血清B型鈉尿肽原N端肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-pro-BNP)采用德國(guó)Roche公司試劑及校準(zhǔn)品、質(zhì)控品，測(cè)定儀器為E601電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀(德國(guó)Roche公司)。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)測(cè)定采用深圳邁瑞公司試劑及校準(zhǔn)品、質(zhì)控品，測(cè)定儀器為BC-5390全自動(dòng)血液分析儀(深圳邁瑞公司)。各指標(biāo)測(cè)定前均采用相應(yīng)公司校準(zhǔn)品定標(biāo)，采用低、中和高值質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，以保證結(jié)果準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象的臨床特征和血液參數(shù)水平 見(jiàn)表1。ACS組、SCAD組與對(duì)照組間年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與對(duì)照組比較，ACS組血清sdLDL-C、TG水平升高，ACS組和SCAD組HDL-C水平均降低；且ACS組血清sdLDL-C、cTnI水平以及Gensini積分均高于SCAD組，ACS組HDL-C水平低于SCAD組(P均<0.05)。

表1 CAD患者和對(duì)照者的臨床特征和血液參數(shù)水平

注：a，ACS組 vs 對(duì)照組；b，SCAD組vs對(duì)照組;c，ACS組vs SCAD組。

2.2血清sdLDL-C與其他參數(shù)的相關(guān)性 CAD患者血清sdLDL-C水平與TC(r=0.226，P=0.001)、TG(r=0.390，P<0.001)、LDL-C(r=0.351，P<0.001)水平以及Gensini積分(r=0.84，P<0.001)均呈正相關(guān)；與HDL-C(r=-0.186，P=0.013)水平呈負(fù)相關(guān)。逐步多元線性回歸分析顯示，在校正年齡、性別及常規(guī)血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)水平的影響后，CAD患者血清sdLDL-C水平仍與Gensini積分獨(dú)立相關(guān)(β=0.315，P=0.017，校正R2=0.083)。

2.3血清sdLDL-C評(píng)估CAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值 單因素Logistic回歸分析顯示，血清sdLDL-C水平的升高與發(fā)生ACS的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，還可能有助于區(qū)分ACS和SCAD的發(fā)生；多因素Logisitic回歸分析顯示，在校正了年齡、性別以及常規(guī)血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)水平的影響后，血清高sdLDL-C水平仍與ACS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，且對(duì)ACS和SCAD的區(qū)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 Logistic回歸分析血清sdLDL-C評(píng)估CAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

注：多元Logistic回歸分析中，因變量為“ACS、SCAD和對(duì)照組”的三分類變量；單因素分析，自變量為血清sdLDL-C；多因素分析，自變量為血清sdLDL-C和年齡、性別、常規(guī)血脂各參數(shù)；OR值95%CI下限>1.0，且P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4隨訪結(jié)果分析 隨訪1年內(nèi)，CAD患者的總體MACE發(fā)生率為22.70%，共32例(均為ACS患者)；其中包括非致命性心肌梗死19例(59.38%)、靶血管再次血運(yùn)重建7例(21.88%)、心源性死亡3例(9.38%)、短暫性腦缺血發(fā)作2例(6.25%)、腦卒中1例(3.13%)。

MACE組和未發(fā)生MACE組患者的臨床特征和血液參數(shù)水平見(jiàn)表3。發(fā)生MACE的CAD患者中，男性比例更高，且其血清sdLDL-C、LDL-C水平高于未發(fā)生MACE的CAD患者(P均<0.05)。

單因素Cox回歸分析顯示，血清sdLDL-C水平的升高與CAD患者M(jìn)ACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)(HR=4.780，95%CI：1.735～13.168，P=0.002)；多因素Cox回歸分析顯示，在校正了年齡、性別以及常規(guī)血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)水平的影響后，血清高sdLDL-C水平仍與CAD患者M(jìn)ACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)(HR=5.326，95%CI：1.623～17.483，P=0.006)。

表3 MACE組和未發(fā)生MACE組患者的臨床特征和血液參數(shù)水平

3 討論

CAD是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變，引起血管狹窄或阻塞，進(jìn)而造成心肌缺血、缺氧甚至壞死的一類心臟病；CAD及其后果仍然是全人類過(guò)早死亡和終生殘疾的主要原因[10]。CAD的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素很多，一般分為可調(diào)性因素和不可調(diào)因素；由于可調(diào)性因素的控制不良和(或)不可調(diào)因素的持續(xù)加重，CAD患者存在再次發(fā)生MACE的可能。因此，尋找準(zhǔn)確、可靠的CAD患者預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，加強(qiáng)CAD患者的病情評(píng)估，是降低其再發(fā)MACE的強(qiáng)有力措施。

監(jiān)測(cè)LDL-C水平是目前國(guó)內(nèi)外血脂異常管理指南的核心策略[1-2]。然而，與LDL相比，sdLDL與LDL受體的親和力更低，在血液循環(huán)中的半衰期更長(zhǎng)，清除更緩慢；且sdLDL體積小，對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜的穿透力更強(qiáng)，更易被氧化進(jìn)而被巨噬細(xì)胞攝取，形成泡沫細(xì)胞。因此，相較單純LDL-C水平測(cè)定，sdLDL-C水平的分析更能準(zhǔn)確反映體內(nèi)致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白的真實(shí)水平，將進(jìn)一步提升現(xiàn)有常規(guī)血脂檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者血清sdLDL-C、TG水平升高，HDL-C水平降低；提示ACS患者具有典型的致動(dòng)脈粥樣硬化血脂譜特征；且ACS患者血清sdLDL-C水平高于SCAD患者，HDL-C水平低于SCAD患者，提示血脂參數(shù)尤其是sdLDL-C、HDL-C有助于ACS和SCAD的區(qū)分。各參數(shù)間相關(guān)性分析顯示，CAD患者血清sdLDL-C水平與Gensini積分獨(dú)立相關(guān)；提示CAD患者sdLDL-C水平可反映冠脈病變的嚴(yán)重程度，可作為CAD病情評(píng)估的可靠指標(biāo)。

為進(jìn)一步明確血清sdLDL-C評(píng)估CAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究通過(guò)多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清高sdLDL-C水平與ACS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，且對(duì)ACS和SCAD的區(qū)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示高水平sdLDL-C可作為ACS發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步通過(guò)1年的跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)發(fā)生MACE的CAD患者血清sdLDL-C水平高于未發(fā)生MACE的CAD患者；通過(guò)Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清高sdLDL-C水平與CAD患者M(jìn)ACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)；由此提示高水平sdLDL-C可作為CAD患者不良預(yù)后的潛在預(yù)測(cè)因子。

臨床上，CAD患者尤其是ACS患者較一般人群更易發(fā)生MACE，通過(guò)監(jiān)測(cè)其血清sdLDL-C水平，有助于早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，達(dá)到早期預(yù)警、早期干預(yù)的目的，有效改善CAD患者的預(yù)后，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)CAD患者血清sdLDL-C水平升高，不僅與CAD患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)，還可能作為預(yù)測(cè)ACS發(fā)生的危險(xiǎn)因素以及再發(fā)MACE的評(píng)估指標(biāo)。但本研究也存在一定的不足之處，如隨訪時(shí)間較短、樣本量較小等，我們也將在后續(xù)研究在進(jìn)一步加以完善，可通過(guò)多中心的大隊(duì)列研究，深入探討血清sdLDL-C水平作為CAD患者預(yù)后評(píng)估指標(biāo)的應(yīng)用價(jià)值，旨在為現(xiàn)有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系提供新的參考證據(jù)。