王玉川，陳 潔，李 智，徐利軍

近年來，踝關節(jié)骨折的發(fā)病率持續(xù)走高[1]。下脛腓聯合損傷是踝關節(jié)骨折主要波及的部位，當踝關節(jié)骨折出現外旋及外展時關節(jié)內骨折更加嚴重，常累及該韌帶[2]。據調查，1%～10%的踝關節(jié)骨折患者合并有下脛腓損傷，而下脛腓韌帶損傷比例高達20%[3]。對于踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯合損傷，手術方法為復位后用螺釘進行剛性固定，為韌帶修復創(chuàng)造條件。本研究比較經皮質骨金屬螺釘固定與傳統(tǒng)Endobutton鋼板固定治療合并下脛腓聯合損傷的踝關節(jié)骨折的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)閉合性踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯合損傷；(2)可耐受手術治療；(3)骨折發(fā)生時間≤7d；(4)下脛腓重疊距離(lower tibiofibular overlap shadow，TBOL)≤10 mm；下脛腓間隙(tibiofibular syndesmosis space，TBCS)≥6 mm；(5)術中C型臂X線機透視下行外旋應力試驗或鉤拉試驗(Hook)均呈陽性；(6)簽署知情同意書。排除標準：(1)病理性骨折；(2)嚴重骨質疏松；(3)存在認知、聽力、語言障礙者；(4)有手術禁忌證。2010年1月—2018年3月筆者科室收治100例踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯合損傷患者，男性63例，女性37例；年齡27～69歲,平均42.8歲；左側55例，右側45例；損傷類型：旋后外旋型Ⅳ度29例，旋前外旋型Ⅳ度41 例，旋前外展型Ⅲ度30例。在患者知情同意且自主選擇的基礎上根據其所選的治療方法將患者分成皮質骨加壓螺釘組和Endobutton鋼板組，各50例。皮質骨加壓螺釘組男性33例，女性17例，年齡27～68(平均42.8)歲；左側28例，右側22例；損傷類型：旋后外旋型Ⅳ度15例，旋前外旋型Ⅳ度20 例，旋前外展型Ⅲ度15例。Endobutton鋼板組男性30例，女性20例，年齡27～69(平均43.2)歲；左側27例，右側23例；損傷類型：旋后外旋型Ⅳ度14例，旋前外旋型Ⅳ度21例，旋前外展型Ⅲ度15例。兩組患者年齡、性別、損傷類型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 手術方法

患者取仰臥位，全身麻醉后，使用止血氣囊止血帶對患側股動脈壓迫止血，常規(guī)消毒鋪巾。依次采取外踝(腓骨)、后踝、內踝及下脛腓聯合的順序處理損傷。 由外踝外后側作弧形切口,術中使用 1/3 管形、半管形鋼板整復外踝或腓骨骨折，同時恢復外踝長度且要避免腓骨旋轉。內踝骨折固定依靠空心拉力螺釘，外側使用鎖定鋼板。后踝骨折以空心釘或T形鋼板螺釘固定。術中采用C型臂X線機透視隨時觀察下脛腓的復位情況。

皮質骨加壓螺釘組：應用點式復位鉗復位下脛腓聯合，于踝關節(jié)水平間隙上方2～3cm的腓骨后外側，以與脛距關節(jié)面平行且向前稍有傾斜(25°～30°)的方向，使用3.5mm的鉆頭由外至內取骨隧道，并擰入直徑4.5mm的皮質骨加壓螺釘(湖南恒天生物科技有限責任公司，產品標準:YZB/國0270-2005)[4]。

Endobutton鋼板組：點式復位鉗復位下脛腓聯合，在脛距關節(jié)面上1.5～2.0cm水平，確定自腓骨向脛骨方向，前傾25°，3.0mm鉆頭平行關節(jié)面自外向內取骨隧道；然后將5號Ethibond編織線穿入Endobutton的2孔鋼板(湖南恒天生物科技有限責任公司，產品標準:YZB/國0270-2005)中心孔中，在引導針的輔助下經骨道穿行，脛骨側留置紐扣鋼板套線環(huán)，腓骨側留置袢鋼板；通過踝關節(jié)前抽屜試驗確認Endobutton鋼板松緊適度，最后收緊編織線并在外側打結[5]。

術后兩組患者采用C型臂X線機透視再次復查外旋應力試驗或Hook試驗呈陰性。

3 療效評價

比較兩組患者術中出血量、手術時間，攝踝關節(jié)正側位X線片，測量TBCS、TBOL、美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)的踝-后足評分優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

兩組患者治療前后均X線片檢查，骨折處均得到了較好的固定。皮質骨加壓螺釘組手術時間顯著短于Endobutton鋼板組(P<0.05)，但兩組患者術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。術后患者均隨訪6個月，術前、術后兩組患者TBCS、TBOL比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。兩組患者AOFAS的踝-后足評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。術后，皮質骨加壓螺釘組發(fā)生螺釘斷裂1例，螺釘脫落1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%。Endobutton鋼板組發(fā)生踝關節(jié)疼痛2例，鋼板部位骨部分溶解1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(Fisher檢驗χ2=0.211,P=0.646)。

表1 兩組患者圍術期指標比較

表2 兩組患者TBCS、TBOL比較

表3 兩組患者AOFAS的踝-后足評分比較[n(%)]

討 論

踝關節(jié)骨折是骨科最常見的骨折類型之一，近年來踝關節(jié)骨折的發(fā)生率持續(xù)攀升[6-7]。在機體承重時踝關節(jié)是最大的屈戊關節(jié)，由距骨與腓骨外踝、距骨與脛骨遠端、距骨與脛骨內踝3個關節(jié)組成[8]。其中下脛腓關節(jié)主要通過加強關節(jié)直接的牢固性來穩(wěn)定踝穴，當踝關節(jié)受外旋、外翻暴力時，除踝關節(jié)周圍韌帶及軟組織損傷外，下脛腓聯合也會出現不同程度的損傷。然而因下脛腓聯合特殊的生物學特點和復雜的結構，受損后易發(fā)生脛距關節(jié)脫位，引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，病情持續(xù)還會誘發(fā)退行性關節(jié)病變[9]。

目前，臨床對踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯合損傷主要給予手術治療，可穩(wěn)定踝關節(jié)的生物力學環(huán)境，修復韌帶損傷，從而加速骨折愈合，避免慢性疼痛和慢性不穩(wěn)定的發(fā)生。但采取何種手術方式治療目前尚無統(tǒng)一標準，皮質骨螺釘和Endobutton鋼板是較常用的方法[10]。皮質骨螺釘通過在骨折位置上穿透皮質骨置入螺釘，可達到堅強固定下脛腓聯合的目的，且操作簡便，較適合外踝骨折的患者[11]。而Endobutton鋼板為彈性內固定，在限制下脛腓聯合損傷的同時，允許其發(fā)生微動，以達到更加適應個體化踝關節(jié)生物力學的特征，相比于皮質骨螺釘更符合踝關節(jié)生理[12]。故本研究對兩者的療效進行了分析。

本研究發(fā)現，Endobutton鋼板組手術時間長于皮質骨加壓螺釘組，而在術中出血量、TBCS、TBOL、AOFAS的踝-后足評分優(yōu)良率以及術后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。這可能是由于Endobutton鋼板手術過程中需要引入編織線、翻袢及加壓打結等步驟，從而導致手術時間延長[13]。同時Endobutton鋼板術中編織線的松緊程度準確性把握困難，過緊易引發(fā)疼痛、骨溶解、感染壞死等并發(fā)癥，而過松則達不到有效固定[14]。但本研究兩者術后并發(fā)癥比較并無顯著差異，表明Endobutton鋼板技術操作的熟練度對于治療結果有較大影響。

綜上所述，Endobutton鋼板作為一種新的內固定治療方式具有不需要術后取釘的特點。但是在本研究中，Endobutton鋼板治療相對于皮質骨加壓螺釘在AOFAS的踝-后足評分優(yōu)良率與術后并發(fā)癥方面并沒有明顯優(yōu)勢，而皮質骨加壓螺釘以其操作簡便快捷的特點，明顯縮短了患者手術時間。因此術者在術前應綜合考慮，根據實際情況選擇最佳術式。